SURAT KETERANGAN

IZIN GANGGUAN LINGKUNGAN

Dengan Hormat,
Saya yang tersebut di bawah ini :

Nama : Dwi Sihono

Usia : 55 Th
Alamat : Jl. Mawar no 36 Ds gorontalo Rt 02/01 Pati
Usaha : “ DSH Home “

Dengan ini mengajukan permohonan izin gangguan lingkungan kepada Bapak/Ibu warga setempat di
lingkungan tempat usaha kami, bilamana tempat usaha kami nantinya menimbulkan gangguan suara
di kemudian hari.
Untuk diketahui, usaha Home Theatre kami telah kami lengkapi dengan peredam suara untuk
meminimalisir gangguan suara tersebut.
Bila dikemudian hari terdapat permasalahan berkaitan dengan usaha kami, kami terbuka untuk
penyelesaian dengan musyawarah.
Besar harapan kami warga di lingkungan usaha kami dapat memberikan izin dan kerjasamanya
untuk kelancaran usaha kami.
Demikian, atas izin dan kerjasama dari warga, kami sampaikan terima kasih.

Pati, 5 Juni 2012

Dwi Sihono
Menyetujui : Mengetahui :

1. ……………… 6. …………………. 1. ……………………….......

2. …………….. 7. ………………… 2. …………………………….

3. …………… 8. ………………… 3. ………………………………

4. ……………… 9. ………………..

5. …………… 10…………………