PENGAJUAN KLAIM ASKES

Bersama ini kami :

Nama :………………………
Unit :………………………
Tanggal Masuk :………………………
Lama Kerja :………………………
# Hubungan keluarga : 1. Tenaga Kerja
2. Istri / Suami
3. Anak pertama / kedua
# Berniat mengajukan klaim :
1. Beli kacamata minus
2. Beli obat di apotek
3. Berobat ke dokter sekalian obat
4. Rawat inap di Rumah Sakit
5. Periksa Laboratorium
Jumlah klaim yang diajukan sebesar Rp………………………………
Dan di ACC sebesar Rp……………………………………………..
Demikian pengajuan klaim kami dan kami ucapkan terima kasih.

Malang,……………. …. 2011
Mengetahui Yang Mengajukan
Pimpinan

HARIYANTO Mengetahui -------------------------------

Ketua Umum Koordinator

H. IBRAHIM SUYADI , SE H. BASUKI RETIONO

Ket : # Dilingkari

PENGAJUAN KLAIM ASKES

Bersama ini kami :

Nama : …………………………………...
Unit : …………………………………...
Tanggal Masuk : …………………………………….
Lama Kerja : …………………………………..
# Hubungan keluarga : 1. Tenaga kerja
2. Istri / Suami
3. Anak pertama / kedua
# Berniat mengajukan klaim :
1. Beli kacamata minus
2. Beli obat di apotek
3. Berobat ke dokter sekalian obat
4. Rawat inap di Rumah Sakit
5. Periksa Laboratorium
Jumlah klaim yang diajukan sebesar Rp………………………………………….
Dan di ACC sebesar Rp…………………………………………………………….
Demikian pengajuan klaim kami dan kami ucapkan terima kasih.
Malang,…………….. 2011
Mengatahui Yang Mengajukan
Pimpinan

HARIYANTO Mengetahui -----------------------------

Ketua Umum Koordinator

H. IBRAHIM SUYADI, SE H. BASUKI RETIONO

Ket : # Dilingkari