Nama :......................................................................................... Alamat :........................................................................................ No/WA :........................................................................................ Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti kegiatan pembebasan tanah Mushola An-Nur Welar: Nominal :....................................................................................... Pembayaran :....................................................................................... Meteran :....................................................................................... Uang Sebesar :...................................................................................... Metode Pembayaran :...................................................................................... Yang mana wakaf tanah tersebut dipergunakan untuk tujuan dakwah Mushola An-Nur Welar. Demikian surat peryataan wakaf tanah Mushola An-Nur ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran dari hati saya paling dalam tanpa ada paksaan dari pihak manapun. ………………tgl……………….. Yang Menyetujui Mengetahui/ Saksi Yang Mewakafkan