PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONE-BONE
Alamat : Jl. A. Djemma No. 32, Kec. Bone-Bone, Kab. Luwu Utara  (0473) 2310482

SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor : 854 / / PKM-BN / II / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Menerangkan bahwa :

Nama : SURIANI, S.Pd.I
Nip : 198307022014 06 2 001
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda/ II a
Jabatan : Guru
Status Organisai : Dinas Pendidikan ( Guru SDN 210 Minna )
Yang namanya tersebut benar dalam keadaan hamil 9 ( Sembilan) bulan berdasarkan hasil
pemeriksaan kehamilan yang dilakukan oleh Bidan pada tanggal 9 Februari 2015. Berdasarkan
hasil pemeriksaan tersebut HTP insya Allah di tentukan pada tanggal 16 Maret 2015 sehingga yang
bersangkutan perlu diberikan Cuti Melahirkan, mulai tanggal 16 Februari 2015 sampai dengan
tanggal 16 Mei 2015.
Demikian Surat Keterangan ini kami berikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengatahui: Bone-Bone, 10 Februari 2015

Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone Dokter UPTD Puskesmas

ASRIANI IDRUS, SKM dr. N I S M A

Pangkat : Pen ata Tk.I Nip.19840117 201101 2
002
Nip. 19700917 198903 2 001
 CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
1.