PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LUWU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONE-BONE
Alamat : Jl. Andi Djemma Bone-Bone

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP / OPNAME

Nomor : 812/ /PKM - BN/ /2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Bone-bone dengan ini
menyatakan :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Diagnosa :

Telah di rawat di UPTD Puskesmas Bone-Bone selama ( ) hari dari

Tanggal s/d tanggal
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bone-Bone,
Mengetahui,
Kepala UPTD PKM. Bone-bone Dokter UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM dr. S A R A H. S arah.

NIP : 19700917 198903 2 001 NIp:197711192006042006
19771119200604 2
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LUWU UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONE-BONE
Alamat : Jl. Andi Djemma No. 32 Kec. Bone-Bone

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No: TU.I. 36 /PKM BN/I/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Bone-Bone dengan ini
menyatakan :

Nama : Lahang

Umur : 45 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Kelurahan Bone-Bone

Diagnosa :

Pasien tersebut diatas telah meninggal dunia di ruang UGD Puskesmas Bone-Bone,
pada tanggal 31 Desember 2012 pukul 19.00.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bone-Bone, 04 Januari 2013

Mengetahui,
Kepala UPTD PKM. Bone-Bone
Dokter UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI DRUS, SKM dr. S A R A H Srah.

Pangkat : Penata Nip.197711192006042006
NIp:197009171989032001 1NN9771119200604 200 6
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LUWU UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONE-BONE

Bone-Bone, 30 November 2012

Nomor : TU.I. 7210/PKM.BN/ XII/2012 Kepada

Lampiran : - Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kab. Luwu Utara
Perihal : Usul Kenaikan Berkala Cq. Kabag Umum dan Kepegawaian
Di –
Masamba

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan Berkas Kenaiakan Berkala Pegawai UPTD Puskesmas Bone-Bone Kabupaten
Luwu bulan Januari, Februari dan Maret 2013.
Demikian Penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS ,SKM

Pangkat : Penata
Nip 19700917198903 200 1