FORM DATA MAJELIS TA'LIM

I. Provinsi : JAWA TIMUR

Kabupaten / Kota : MALANG
Nama : ROUDLOTUL QUR'AN
Alamat Lengkap RT/RW : Dusun Gunung Pandak 40/04 Kademangan Pagelaran
Nomor Telpon : 82331052355
Topography : Daratan/Lautan
Geography : Kota/Desa
Transportasi : Angkutan Umum/Spd Motor
Situasi : Aman/Konflik
II. Tahun Berdiri : 2015
No. Akte Notaris: : ..........................................................................
Izin Operasional : ..........................................................................
Nomor, Instansi yang Mengeluarkan: : ..........................................................................
Status Tanah : ..........................................................................
Nomor Sertifikat : ..........................................................................
Luas Tanah : ..........................................................................
Luas Bangunan : ..........................................................................
III. Nama Pimpinan/Ketua : ACHMAD BARIZIH
Latar Belakang Pendidikan Ketua : S2 Kependidikan, Pondok Pesantren
Afiliasi/Induk Organisasi : NU/MUHAMMADIYAH/lainnya ..........................
Struktur Organisasi : ada
Papan Tulis : ada
Lemari Arsip : ada
Meja-Kursi : ada
Alas/Tikar/Karpet : ada
Unit Komputer : ada
Rekening/Giro Bank : ada
Nama Bank : BRI
No. Rekening/Giro : ..........................................................................
Papan Nama/Plang : ada
IV. Jumlah Pengurus : Laki-laki : .............. Perempuan : ..............
Latar Belakang Pendidikan Pengurus : SD/MI : ... SMP/MTS : .... SMA/MA :... S1 :.... S2 : ......
Kualifikasi Pendidikan Formal Pengurus : Berijazah : ............ Tidak Berijazah : ..............
Jumlah Tenaga Pengajar : Lk : .......... PR : ...............
Volume Kegiatan : ...... Kali dalam seminggu
Tempat Pembinaan : Rumah/Masjid/Lainnya .....................
Alamat Tempat Binaan : ..........................................................................
V. Materi Pengajian : Al-Qur'an/Hadist/ Tasawuf/lainnya ..................
Metode Pengajaran : Ceramah/Tanya jawab/lainnya ...........................
Nama Kitab-kitab Yang di Gunakan : ..........................................................................
Latar Pendidikan Pengajar : ..........................................................................
Mayoritas Pendidikan terakhir : ..........................................................................
Mata Pencaharian berdasarkan Profesi : ..........................................................................
Suku/etnis/bangsa : ..........................................................................
Mayoritas Kecenderungan
Faham/Kelompok : NU/MUHAMMADIYAH/lainnya ..........................
Pandangan Politik Jamaah/Pilihan Partai : ada/tidak ada
Nama : Jika ada
Malang, ................................
Ketua

.............................................