SOP
Program Rujuk Balik
 No. Dokumen :SOP/UKP/SOR/ 
 No.Revisi : 01 
TanggalTerbit : 
Halaman : 1/4 
Tanda Tangan Kepala Puskesmas  
Dr. Dewi Syafitri 
Puskesmas Soreang 
 NIP.197110032009042001 

1. Pengertian   Pelayanan Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang

diberikan kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil
dan masih memerlukan pengobatan atau asuhan keperawatan
 jangka panjang yang dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertama atas
rekomendasi/ rujukan dari Dokter Spesialis/Sub Spesialis yang
merawat.
2. Tujuan  Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan program
rujuk balik bagi petugas kesehatan di Puskesmas Soreang.
3. Kebijakan  Surat Keputusan Kepala Puskesmas Soreang No ... Tentang ....  

4. Referensi  1.  Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang

Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
2.  Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan.
3.  Surat Edaran Menteri Kesehatan RI Momor HK/ Menkes/ 3211/
2014 tentang Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan bagi Peserta BPJS
Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Pertama dan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Lanjutan dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan.
5. Alat dan Bahan   Alat: 
1.  ATK  
2.  Komputer  
3.  Aplikasi Simpus 
4.  Aplikasi p-care 
5.  Kartu Rekam Medik  
6.  Surat Rujuk Balik
7. Buku Kontrol Peserta PRB 
6.  Prosedur/Langkah- 1.  Pelayanan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
langkah  a.  Peserta melakukan kontrol ke Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (tempatnya terdaftar) dengan menunjukan identitas
 peserta BPJS, SRB dan buku kontrol peserta PRB. 
 b.  Dokter Layanan Primer melakukan pemeriksaan dan menuliskan
resep obat rujuk balik yang tercantum pada buku kontrol peserta
PRB.
2.  Pelayanan pada Apotek/ Depo Farmasi yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan untuk pelayanan obat PRB.  
a.  Peserta menyerahkan resep dari Dokter Layanan Primer
 b.  Peserta menunjukkan SRB dan Buku Kontrol Peserta.
c.  Verifikasi resep obat.
 

d.  Memberikan obat PRB disertai dengan informasi

 penggunaan obat
3.  Pelayanan obat rujuk balik dilakukan minimal 3 kali berturut-
turut selama 3 bulan di Faskes Kesehatan Tingkat Pertama.
4.  Setelah 3 (tiga) bulan, peserta dapat dirujuk kembali oleh
Faskes Kesehatan Tingkat Pertama ke Faskes Kesehatan
Tingkat Lanjut untuk dilakukan evaluasi oleh dokter
spesialis/sub spesialis.
5.  Pada saat kondisi peserta tidak stabil, peserta dapat dirujuk
kembali ke dokter spesialis/sub spesialis sebelum 3 (tiga) bulan
dan menyertakan keterangan medis dan/ atau hasil
 pemeriksaan klinis dari Dokter Layanan Primer yang
menyatakan kondisi pasien tidak stabil atau mengalami gejala/
tanda-tanda yang mengindikasikan perburukan dan perlu
 penatalaksanaan oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis.
6.  Apabila hasil evaluasi kondisi peserta masih terkontrol/ stabil
oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis, makan pelayanan program
rujuk balik dapat dilanjutkan kembali dengan memberikan
SRB baru kepada peserta.

Ketentuan Pelayanan Obat Program Rujuk Balik

1.  Obat PRB diberikan untuk kebutuhan maksimal 30 (tiga
 puluh) hari setiap kali peresepan dan harus sesuai dengan
daftar obat Formularium Nasional untuk Program Rujuk
Balik serta ketentuan lain yang berlaku.
2.  Perubahan/ penggantian obat program rujuk balik hanya
dapat dilakukan oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis yang
memeriksa di Faskes Kesehatan Tingkat Lanjut dengan
 prosedur RJTL. Dokter di Faskes Kesehatan Tingkat
Pertama melanjutkan resep yang ditulis Dokter
Spesialis/Sub Spesialis dan tidak berhak merubah resep
obat PRB. Dalam kondisi tertentu Dokter di Faskes
Kesehatan Tingkat Pertama dapat melakukan penyesuaian
obat sesuai dengan batas kewenangannya.
3.  Obat PRB dapat diperoleh di Apotek/Depo Farmasi Faskes
Kesehatan Tingkat Pertama yang bekerja sama dengan
BPJS Kesehatan untuk memberikan pelayanan obat PRB.
4.  Jika peserta masih memiliki obat PRB, maka peserta
tersebut tidak boleh dirujuk ke Faskes Kesehatan Tingkat
Lanjut, kecuali terdapat keadaan emergency   atau
kegawatdaruratan yang menyebabkan pasien harus
konsultasi ke Faskes Kesehatan Tingkat Lanjut.
6.  Unit Terkait  1.  Poli Umum 
2.  Poli KIA 
3.  Poli TB 
4.  Poli MTBS 
5.  Poli Lansia 
6.  Poli Gigi 
2/4
 

SOP
Program Rujuk Balik  
 No. Dokumen :
 No. Revisi :
Tanggal Terbit :
DAFTAR Halaman :
PUSKESMAS
SOREANG TILIK
:

Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1  Apakah Peserta melakukan kontrol ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

(tempatnya terdaftar) dengan menunjukan identitas peserta BPJS, SRB dan
 buku kontrol peserta PRB? 
2  Apakah Dokter Layanan Primer melakukan pemeriksaan dan menuliskan resep
obat rujuk balik yang tercantum pada buku kontrol peserta PRB?
3  Apakah Peserta menyerahkan resep dari Dokter Layanan Primer pada
Apotek/ DepoFarmasi yang bekerjasama dengan BPJS?
4  Apakah Peserta menunjukkan SRB dan Buku Kontrol Peserta?
5  Apakah Petugas melakukan Verifikasi resep obat?
6  Apakah petugas memberikan obat PRB disertai dengan informasi
 penggunaan obat?
7  Apakah Pelayanan obat rujuk balik dilakukan minimal 3 kali berturut-
turut selama 3 bulan di Faskes Kesehatan Tingkat Pertama?
8  Apakah setelah 3 (tiga) bulan, peserta dirujuk kembali oleh Faskes
Kesehatan Tingkat Pertama ke Faskes Kesehatan Tingkat Lanjut untuk
dilakukan evaluasi oleh dokter spesialis/sub spesialis?

9  Apakah Petugas memeriksa nomor kartu jaminan kesehatan pasien di dalam

aplikasi Puskesmas online. Jika pasien tidak terdaftar dalam aplikasi p-care
FKTP Puskesmas Soreang maka petugas menjelaskan kepada pasien agar
 berobat ke FKTP yang terdaftar di kartu jaminan pasien?  

Jumlah

Compliance rate (CR)

4/4