KOP KLINIK

Alamat Klinik

Semarang , 15 Februari 2014

No. 001/KPS/VII/2014

Kepada Yth.
Kepala Badan Lingkungan Hidup Kota Semarang
Jl. Tapak Kelurahan Tugurejo, Kecamatan Tugu
Semarang , Jawa Tengah

Perihal : Rekomendasi Surat Peryataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan

Lingkungan Hidup ( SPPL )

Sehubungan dengan kegiatan Klinik Pratama “Nama Klinik“ bersama ini kami bermaksud
untuk mengajukan permohonan Rekomendasi atas Surat Peryataan Kesanggupan
Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk kegiatan kami tersebut
diatas .

Adapun detail lain seperti pelayanan kesehatan dan perijinan lainnya kami lampirkan untuk
melengkapi surat permohonan ini.

Demikian surat permohonan rekomendasi SPPL ini kami sampaikan, atas perhatian, bantuan
dan kerjasamanya , kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,

dr. Nama Penanggung Jawab

Penanggung Jawab Klinik
 KOP KLINIK
Alamat Klinik

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Nomor: ………………………………………

Kami Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Penanggung Jawab Klinik
Jabatan : Dokter Penanggung Jawab
Alamat : Jl.Alamat Palsu
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan hidup dari kegiatan / usaha :
Nama Kegiatan / Usaha : Klinik Pratama
Alamat Kegiatan / Usaha : Alamat Klinik
Jenis Kegiatan /Usaha :Klinik Umum
Kapasitas Pelayanan : 100 orang/hari
Penanggung jawab :dr. Penangung Jawab
Perizinan yang dimiliki :
Keterangan Rencana Kota
Nomor :591.1/1994/BPPT/VI/2010
Ijin Penyelenggaraan Medik Dasar
Nomor : Ijin Mendirikan Bangunan
Nomor :NO:517/469/2013
Modal :50 jt
Keperluan : Perijinan Terkait
Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :
1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan
tetangga sekitar
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan kegiatan usaha
3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan / pencemaran lingkungan yang di akibatkan
oleh usaha atau kegiatan tersebut
4. Bersedia di pantau dampak lingkungan dari usaha dan / kegiatan oleh pejabat yang
berwenang
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan di sekitar
tempat usaha
6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan peryataan pada angka 1 sampai angka 5 di atas,
kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku, Surat Peryataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
(SPPL) kegiatan Usaha Klinik Pratama “Klinikita Cabang Cangkiran “ bidang Usaha Klinik
Umum, yang berlokasi di Alamat klinik , ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai
dengan berakhirnya usaha dan / kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain,
proses, bahan baku dan / bahan penolong.

Semarang , 15 Februari 2014

Menyetujui Yang menyatakan ,

KEPALA BADAN LINGKUNGAN HIDUP Nama Klinik
KOTA SEMARANG

Drs. Isdiyanto dr. Penanggung Jawab Klinik

Pembina Utama Muda Dokter Penanggung Jawab Klinik
Nip. 195812271983031011
 DESKRIPSI
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Nomor: ………………………………………

Jenis Kegiatan Usaha :Klinik Pratama

Lokasi Kegiatan Usaha :Jl. Alamat Klinik
Kelurahan :Cangkiran
Kecamatan :Mijen
Kota :Semarang
Batas dengan lingkungan sekitar
Sebelah Utara :Jalan Lingkungan
Sebelah Timur :Jl.Raya Cangkiran
Sebelah Barat :Jl.Persil milik johan
Sebelah Selatan :JL. Raya Cangkiran
Penggunaan Lahan Klinik Pratama KLINIKITA
Penggunaan Lahan 60m² di atas tanah dengan status Hak Milik (HM)
Nomor: 01250, atas nama Restu Gelar Pangripto, seluas 60m² di Kelurahan
Cangkiran, Kecamatan Mijen, Kota Semarang dengan perincian penggunaan ruang
sebagai berikut :
No Jenis Penggunaan Ruang Jumlah (Ruang)

1. Ruang Periksa 1

2. Ruang Front Ofice 1

3. Ruang Farmasi 1

4. Ruang Tunggu 1

5. Kamar mandi 1
 Tabel 1. Penggunaan Ruang Klinik Pratama “ Nama Klinik “

No Jenis Penggunaan Lahan Luas

1. Ruang Periksa ± 6 m²
2. Ruang Front Ofice ± 10 m²
3. Ruang Farmasi ± 5 m²
4. Ruang Tunggu ± 20 m²
5. Kamar mandi ± 2 m²
TOTAL ± 43 m²
Sumber : data primer Klinik Pratama …

Skala Usaha Kegiatan

Jenis dan Kapasitas Kegiatan Usaha
Tabel 2. Jenis dan Kapasitas Kegiatan Usaha
No Jenis Kegiatan Usaha Kapasitas

1. Pelayanan Umum 100 orang / hari

Jenis Jasa Pelayanan

Jenis Pelayanan adalah Kesehatan Umum, dengan alur kegiatan sebagai berikut

Sumber: Data Primer Klinik Pratama

 KOP KLINIK
Alamat Klinik

Uraian Kegiatan Usaha :

Kesehatan Umum
Pasien datang berobat dengan melakukan pendaftaran
dilakukan pemeriksaan serta tindakan oleh dokter, diberi resep pengambilan obat
Kesehatan Gigi
Pasien datang berobat dengan melakukan pendaftaran
dilakukan pemeriksaan serta tindakan oleh dokter, diberi resep pengambilan obat

Bagan alur Rawat Jalan

Tenaga Kerja Klinik Pratama Nama Klinik

Tabel 3. Tenaga Kerja

Klasifikasi Pekerja Total Pendidikan

Dokter 4 orang S1 Kedokteran
Perawat 3 orang D3 perawat / Bidan
Apoteker 1 orang Sfarm, Apt
Sumber : Data Primer …

Jam Kerja Karyawan

Tabel 4. Jam Kerja Karyawan

Bagian Hari kerja Jam kerja Sistem kerja

Dokter 7 hari Jam 07.00 - 22.00 Sif 1. 07.00 s/d 14.30,
sif 2. 14.30 – 22. 00
Perawat 7 hari Jam 07.00 - 22.00 Sif 1 07.00- 14.00
Sif 2. 14.00 – 20.00
Sif 3. 16.00- 22.00
Apoteker 7hari Jam 08.00 -17.00
 DAFTAR INVENTARIS

Lokasi : Alamat Klinik

Ruang : Ruang Tunggu Bawah
Tanggal Laporan : 1 Feb 2014

No NAMA INVENTARIS JUMLAH KONDISI

1 Sofa 1 Baik
2 Kursi kayu 2 Baik
3 Meja kecil 1 Baik
4 Papan info 1 Baik
5 Buket 2 Baik
6 Bunga / Pot 1 Baik
7 Sapu 1 Baik
8 engkrak 3 Baik
9 Ember kecil 1 Baik
10 Baskom plastik 1 Baik
11 Pel 1 Baik
12 AC 1 Baik
13 Pengharum ruangan 1 Baik
14 Jam dinding 2 Baik
15 Kursi bundar 2 Baik
16 Kulkas sosro 1 cukup
17 Lampu jari 3 Baik
18 TV 1 Baik
19 Rak Tv 1 Baik
20 Hiasan dinding 1 Baik
21 Tempat sampah 1 Baik
22 Tmpt sampah besar 1 Baik
23 Kursi panjang 1 Baik
24 Jemuran 1 Baik
 DAFTAR INVENTARIS

Lokasi : Alamat Klinik

Ruang : Ruang Pelayanan + Ruang Obat
Tanggal Laporan : 1 Feb 2014

NO NAMA INVENTARIS JUMLAH KONDISI

1 Meja Front Line 1 Baik
2 Kursi bundar 1 Baik
3 Kursi muter 1 Rusak
3 Monitor 1 Baik
4 CPU 1 Baik
5 Stabilizer 1 baik
5 Telp 1 Baik
6 Print 1 Baik
7 Almari Arsip 1 Baik
8 Almari Obat 1 Baik
9 Almari obat OCT 1 Baik
10 Kulkas 1 Baik
11 Alamari Obat OWA 1 Baik
12 Jam Meja 1 Baik
13 Meja Tulis 1 Baik
14 Wastafel 2 Baik
15 Dispenser 2 Baik
16 Rice cooker 1 cukup
17 Rak ( gelas/ piring) 3 Baik
18 Kipas 1 Baik
19 kaca 1 Baik
20 Mesin BCA 1 Baik
21 Emergency lamp KCl 1 Baik
22 Tempat sampah 1 Baik
23 kalender 1 Baik
24 Piring 6 Baik
25 Gelas 6 Baik
26 Garpu 1 Baik
27 Sendok 5 Baik
28 Kalkulator 1 Baik
 DAFTAR INVENTARIS

Lokasi : Alamat Klinik

Ruang : Ruang Praktek Dokter Umum
Tanggal Laporan : 1 Feb 2014

NO NAMA INVENTARIS JUMLAH KONDISI

1 Bed pasien 1 Baik
2 Tempat duduk pasien 2 Baik
3 Meja periksa 1 Baik
4 Tempat duduk dokter 1 Baik
5 Troli 1 Baik
6 MejaTimbangan anak 1 Baik
7 Timbangan anak 1 Baik
8 Timbangan dewasa 1 Baik
9 Temapt sampah 1 Baik
10 Bunga plastik 1 Baik
11 O2 1 Baik
12 Lampu tindakan 1 Baik
13 Tensi 1 Baik
14 Stetoskop 1 Baik
15 Tangga pasien 1 Baik
16 Sanyo 1 Baik
17 Lampu jari 1 Baik
18 GDS + Asam urat 1 Baik
19 Bak instrument 1 Baik
20 Nibulizer 1 Baik
 DAFTAR INVENTARIS

Lokasi : Alamat Klinik

Ruang : Ruang Tunggu Bawah
Tanggal laporan : 1 Februari 2014

N NO NAMA INVENTARIS JUMLAH KONDISI

1 Sofa 1 Baik
2 Kursi kayu 2 Baik
3 Meja kecil 1 Baik
4 Papan info 1 Baik
5 Buket 2 Baik
6 Bunga / Pot 1 Baik
7 Sapu 1 Baik
8 engkrak 3 Baik
9 Ember kecil 1 Baik
10 Baskom plastik 1 Baik
11 Pel 1 Baik
12 AC 1 Baik
13 Pengharum ruangan 1 Baik
14 Jam dinding 2 Baik
15 Kursi bundar 2 Baik
16 Kulkas sosro 1 cukup
17 Lampu jari 3 Baik
18 TV 1 Baik
19 Rak Tv 1 Baik
20 Hiasan dinding 1 Baik
21 Tempat sampah 1 Baik
22 Tmpt sampah besar 1 Baik
23 Kursi panjang 1 Baik
24 Jemuran 1 Baik
 DAFTAR INVENTARIS

Lokasi : Alamat Klinik

Ruang : Ruang Pelayanan + Ruang Obat
Tanggal laporan : 1 Februari 2014

No NAMA INVENTARIS JUMLAH KONDISI

1 Meja Front Line 1 Baik
2 Kursi bundar 1 Baik
3 Kursi muter 1 Rusak
3 Monitor 1 Baik
4 CPU 1 Baik
5 Stabilizer 1 baik
5 Telp 1 Baik
6 Print 1 Baik
7 Almari Arsip 1 Baik
8 Almari Obat 1 Baik
9 Almari obat OCT 1 Baik
10 Kulkas 1 Baik
11 Alamari Obat OWA 1 Baik
12 Jam Meja 1 Baik
13 Meja Tulis 1 Baik
14 Wastafel 2 Baik
15 Dispenser 2 Baik
16 Rice cooker 1 cukup
17 Rak ( gelas/ piring) 3 Baik
18 Kipas 1 Baik
19 kaca 1 Baik
20 Mesin BCA 1 Baik
21 Emergency lamp KCl 1 Baik
22 Tempat sampah 1 Baik
23 kalender 1 Baik
24 Piring 6 Baik
25 Gelas 6 Baik
26 Garpu 1 Baik
27 Sendok 5 Baik
28 Kalkulator 1 Baik
29 kalender 1 Baik
30 Piring 6 Baik
31 Gelas 6 Baik
 DAFTAR INVENTARIS

Lokasi : Alamat Klinik

Ruang : Ruang praktek dokter umum
Tanggal laporan : 1 Februari 2014

No NAMA INVENTARIS JUMLAH KONDISI

1 Bed pasien 1 Baik
2 Tempat duduk pasien 2 Baik
3 Meja periksa 1 Baik
4 Tempat duduk dokter 1 Baik
5 Troli 1 Baik
6 MejaTimbangan anak 1 Baik
7 Timbangan anak 1 Baik
8 Timbangan dewasa 1 Baik
9 Temapt sampah 1 Baik
10 Bunga plastik 1 Baik
11 O2 1 Baik
12 Lampu tindakan 1 Baik
13 Tensi 1 Baik
14 Stetoskop 1 Baik
15 Tangga pasien 1 Baik
16 Mesin pompa air 1 Baik
17 Lampu jari 1 Baik
18 GDS + Asam urat 1 Baik
19 Bak instrument 1 Baik
20 Nibulizer 1 Baik

Penggunaan Energi
Tabel 6. Penggunaan Energi adalah sebagai berikut :
Jenis Energi Kapasitas Terpasang

Listrik PLN 3500 watt

Sumber: Data Primer …
Penggunaan Air PDAM
Tabel 7. Penggunaan Air
Jenis Air Kapasitas Penggunaan
Air PDAM 0.5 m³
Sumber: Data Primer …
Peralatan Pemadam Kebakaran
Tabel 8.Penggunaan APAR
Jenis APAR Jumlah Penempatan
GAS 2 Ruang Tunggu
Sumber: Data Primer …
KAJIAN KEGIATAN USAHA TERHADAP DAMPAK LINGKUNGAN HIDUP YANG TERJADI
Kajian Evaluasi dampak lingkungan hidup yang terjadi terhadap dampak dampak
komponen lingkungan hidup oleh kegiatan klinik Pratama klinikita dapat diuraikan
sebagai berikut :
Lingkungan Fisik Kimia
Kualitas air ( PDAM )
Jenis dampak :Penurunan kualitas air permukaan
Sumber dampak : Penggunaan air bersih untuk kegiatan pelayanan (MCK)
Keterangan : Tidak Signifikan

Kuantitas air
Jenis dampak : Penurunan kuantitas air dibawah tanah, Peningkatan
kuantitas air limbah
Sumber dampak : Penggunaan air bersih untuk kegiatan pelayanan MCK
Besaran dampak :Penggunaan air bersih untuk kegiatan pelayanan 0.5
m³/hari, septictank 0,05m / hari , drainase 0,4 m³/ hari
Keterangan :Dapat menyebabkan terjadinya penurunan kualitas air
tanah dan peningkatan kuantitas air permukaan serta pencemaran di daerah
sekitar klinik pratama “Nama Klinik ” sebagai dampak yang berlangsung terus
menerus setiap hari selama operasional kegiatan usaha.

Limbah Padat
Jenis dampak : Timbunan sampah
Sumber dampak :Limbah padat dari aktivitas kegiatan usaha sampah medis
non medis
Keterangan :Dapat menyebabkan pencemaran lingkungan sebagai
dampak klinik pratama “ nama klinik“ yang berlangsung
terus menerus selama operasional kegiatan