LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

No.Dokumen : FM/MS/SOP/01/1.3
FORMULIR Edisi / Revisi : 01/02

Berlaku Sejak : 04 Januari 2022

MENGELOLA KETIDAKBERPIHAKAN
Halaman : 1/1

DATA ASESOR KOMPETENSI

NOMOR REGISTRASI :

Pasphoto
a. Data Pribadi
: ( 3 x 4 cm)
Nama
NIK :

Tempat,Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : P / L
Agama :

Alamat Rumah :

No. Telepon/E-mail : HP : Rumah : -

E-mail :
b. Data Pendidikan
Pendidikan Terakhir :
Jurusan/Program :
Tahun Lulus :

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga :

Jabatan : -
Alamat :

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

d. Data Kompetensi/Lisensi Asesor :

JENIS SKEMA TANGGAL JUMLAH

NO. SKEMA/BIDANG KOMPETENSI (OKUPASI / SERTIFIKAT UNIT
KKNI / KLASTER) KOMPETENSI KOMPETENSI

*) Coret yang tidak sesuai

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
No.Dokumen : FM/MS/SOP/01/1.3
FORMULIR Edisi / Revisi : 01/02

Berlaku Sejak : 04 Januari 2022

MENGELOLA KETIDAKBERPIHAKAN
Halaman : 2/1