2023 Daftar Tilik Kunjungan Rumah Bumil Kurang Energi Kronik, Anemia, Balita Gizi Buruk, Gizi Kurang, Stunting Dan Obesitas
2023 Daftar Tilik Kunjungan Rumah Bumil Kurang Energi Kronik, Anemia, Balita Gizi Buruk, Gizi Kurang, Stunting Dan Obesitas
A Indentitas Kasus
1 Nama Anak : Hasil Validasi
2 Jenis Kelamin :
3 Umur :
4 Berat Badan (Kg) :
5 Tinggi Badan (Cm) :
6 Status Gizi ( BB/U ) :
7 Status Gizi BB/PB atau BB/TB :
8 Status Gizi PB/U atau TB/U :
9 Anak Ke/ dari :
10 Nama Ayah :
11 Pekerjaan :
12 Pendidikan :
13 Nama Ibu :
14 Pekerjaan :
15 Pendidikan :
16 Alamat :
17 Desa/Kel :
18 Puskesmas/Kec :
Penyakit penyerta
1 TBC
2 ISPA
3 DIARE
4 CAMPAK
5 Lain-lain
Siang
Malam
7 Kapsul vitamin A
a Kapsul vitamin A sudah di
berika 2 x
8 Jumlah kelahiran dalam keluarga
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
( …………………………………….)
DAFTAR TILIK
KUNJUNGAN RUMAH IBU HAMIL KEK DAN ANEMIA
TAHUN 2023
RENCANA INTERVENSI
Konseling (Materi Konseling) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Terapi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Karawang,……………………………
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Petugas Pelaksana
Siang
Malam
Jumlah Total
Petugas Recall
( )