PELAKSANAAN SURVEY MAWAS DIRI

(SMD)
No.
Dokumen 445/421/UKM/35.07.103.122/2017

SOP No. Revisi 00

Tanggal
Terbit 19 Oktober 2017

Halaman 1/2
drg. Hennie Noerhayati
UPT PUSKESMAS
Nip.
SITIARJO
197303292005012004
1. Pengertian Upaya pengenalan, pengumpulan, dan penyajian masalah kesehatan oleh
sekelompok masyarakat setempat dibawah bimbingan petugas kesehatan di
Desa/Bidan Desa
2. Tujuan Sebagai acuan dalam pelaksanaan survey mawas diri (SMD)
3. Kebijakan Berdasarkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sitiarjo No. tentang
Kebijakan Pengelolaan Upaya Kesehatan Masyarakat

4. Referensi Buku Pedoman Pengembangan Desa Siaga

5. Prosedur A. Kader melaksanakan pengumpulan data dengan cara melihat jumlah

penduduk yang kemudian diambil sampel
B. Kader bersama PPD menyusun instrumen survey
C. Kader melakukan wawancara pada masyarakat
D. Kader melakukan pencatatan hasil wawancara pada kuesioner
E. Kader bersama dengan PPD mengolah hasil survey mawas diri

6. Diagram Alir
Kader melaksanakan pengumpulan data dengan cara
melihat jumlah penduduk kemudian mengambil sampel

Kader bersama PPD menyusun

instrumen survey

Kader melakukan wawancara pada

masyarakat

Kader melakukan pencatatan

Kader bersama dengan PPD mengolah hasil survey

mawas diri
 PELAKSANAAN SURVEY MAWAS DIRI
(SMD)
No.
Dokumen 445/421/UKM/35.07.103.122/2017

UPT PUSKESMAS SOP No. Revisi 00 drg. Hennie Noerhayati

Nip.
SITIARJO Tanggal
19 Oktober 2017 197303292005012004
Terbit
Halaman 2/2

7. Unit Terkait Admen, UKM, UKP

8. Rekaman Historis Perubahan
No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan
 PELAKSANAAN SURVEY MAWAS DIRI
(SMD)
No.
Dokumen 445/421/UKM/35.07.103.122/2017
No. drg. Hennie Noerhayati
UPT PUSKESMAS Daftar 00
SITIARJO Revisi Nip.
Tilik 197303292005012004
Tanggal
Terbit 19 Oktober 2017

Halaman 1

NO KEGIATAN YA TIDAK TB
1 Tim SMD menyusun formulir SMD
Tim SMD di bantu Kader membagikan lembar kuesioner kepada
2
sasaran program
3 Tim SMD merekap hasil SMD

4 Tim SMD membuat analisa hasil SMD

Hasil analisa SMD di jadikan rencana usulan kegiatan program-
5
program UKM.
6 Dokumentasikan hasil pelaksanaan dan analisa.

Jumlah
Compliance rate (CR)
CR: …………………………………………%.

Sitiarjo,

Pelaksana/ Auditor

(………………………………)