PERATURAN PASIEN RAWAT INAP

Peraturan Umum
1. Pasien hanya boleh ditunggu maksimal 3 (tiga) orang secara bergantian
2. Setiap penunggu pasien wajib untuk turut memelihara kebersihan dan ketertiban di
lingkungan Klinik Al Mustofa
3. Informasi biaya perawatan dapat diketahui melalui bagian kasir Klinik Al Mustofa
4. Penunggu dan pengunjung pasien DILARANG
a. Merokok di kawasan Klinik Al Mustofa
b. Pengunjung dilarang membawa perhiasan atau barang-barang berharga. Kehilangan
atas barang-barang berharga atau perhiasan yang dibawa ke Klinik Al Mustofa
menjadi tanggung jawab pribadi pasien dan keluarga.
c. Membawa kasur, senjata tajam, senjata api.
 PERATURAN PASIEN RAWAT INAP

d. Membawa elektronik tambahan, seperti : (radio, televisi, tape recorder, video, kipas
angin, rice cooker, water heater dll).
e. Mencuci pakaian
f. Melakukan perbuatan yang mengganggu ketenangan, kenyamanan, keselamatan
atau hal-hal lain yang dapan merugikan orang lain.
5. Bagi penunggu pasien yang membawa tikar, wajib merapikan saat petugas
membersihkan lantai, (pagi hari jam 05.30 WIB dan sore jam 15.00 WIB).
6. Jika ada kritik dan saran silahkan menulis surat saran ditempat yang sudah disediakan.
7. Membuang sampah wajib ditempat sampah.

Waktu Berkunjung
 PERATURAN PASIEN RAWAT INAP

1. Jam berkunjung di Klinik Al Mustofa adalah: setiap hari jam 09.00 WIB sampai
dengan 21.00 WIB.
2. Klinik Al Mustofa tidak menerima pengunjung diluar waktu berkunjung.Pengunjung
yang berkunjung diluar jam berkunjung, wajib melapor ke bagian petugas keamanan.
3. Anak-anak dibawah usia 2 tahun tidak diperkenankan untuk mengunjungi pasien,
karena anak-anak rentan terlular.

Surat Pernyataan Persetujuan Peraturan Pasien Rawat Inap Klinik Al Mustofa:

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama pasien/keluarga terdekat :
Hubungan dengan pasien :
 PERATURAN PASIEN RAWAT INAP

Menyatakan bahwa saya telah membaca, mengerti, dan menyetujui Peraturan Pasien Rawat
Inap Klinik Al Mustofa.

Lamongan, …………………….
Yang membuat pernyataan
Pasien/keluarga terdekat pasien

………………………………..
PERATURAN PASIEN RAWAT INAP