SURAT PERNYATAAN WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini , adalah ahli Waris Almarhum ISKANDAR menyatakan
dengan sesungguhnya dan sanggup di angkat sumpah bahwa Almarhum ISKANDAR bertempat tinggal
terkahir di Jl.Budi Rahayu II/2A RT.007 RW.009 Kelurahan Mangga Dua Selatan Kecamatan Sawah Besar
Kota Administrasi Jakarta Pusat, benar telah meninggal dunia pada tanggal 15 Desember 2020 Di Jakarta
sesua dengan Kutipan Akta Kematian Nomor 3171-KM-DKI Jakarta. Bahwa Almarhum ISKANDAR selama
hidupnya telah menikah 1(satu) kali dengan seorang wanita yang bernama Mutmainah ,dari hasil
perkawinan tersebut di karuniai 2 anak.

1.Oktika Lisna

2.Fitri Ariani

Sehinggan jumlah seluruh ahli waris dari Almarhum ISKANDAR adalah berjumlah 1(satu) orang
yaitu istri nya yang bernama MUTMAINAH.

Demikian surat pernyataan waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya dab dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan/tekanan dari pihak lain, apabila ternyata di kemudian hari
terbukti Surat Pernyataan Waris ini dibuat tidak benar ataupun timbul gugatan terhadap surat
pernyataan waris ini, maka kami dianggap memberikan keterangan palsu pada Pemerintah , seusai pasal
242 KUHP pidana ayat 1,2 dan 3,oleh sebab itu kami siap bertanggung jawab serta bersedia di tindak
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, tanpa melibatkan pihak RT. 007 RW.
009,Kelurahan dan Kecamatan yang turut menandatangani Surat Pernyataan Waris ini.Surat Pernyataan
Waris ini dibuat untuk keperluan mengurus administrasi Bank.
Jakarta,3 Februari 2021
Kami yang bertandatangan,
Para Ahli Waris
Mutmainah (Istri)

Menetahui,
Saksi 1 Saksi 2

Bagus Pambudi (…………………..) Ryan Febian YW (…………………..)

Dicatat di Buku Register Dicatat atas permintaan warga di buku Register
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :

Ketua RW.009 Ketua RT.007

( ) ( )

Dicatat di buku Register Dicatat atas permintaan warga di buku

Kecamatan Sawah Besar Register Kelurahan Mangga Dua Selatan

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
CAMAT KECAMATAN SAWAH BESAR LURAH MANGGA DUA SELATAN