SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Nomor : DC.00.00/ 002/ Pemdes / 2024

Yang betanda tangan dibawah ini adalah kami ahli waris dari Almarhum Bapak BAEN
Menyatakan dengan sesungguhnya serta sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum bertempat
tinggal terakhir di Kp. Pangrerekan RT 004 RW 006 Desa Ciwaru Kecamatan Ciemas Kabupaten
Sukabumi , Benar telah meninggal dunia pada tanggal 28-12-2023.
Semasa hidupnya Almarhum Bapak BAEN telah menikah dengan seorang Istri yang bernama
Ibu CICIH dan dari pernikahan tersebut mempunyai Dua ( 2 ) Orang anak yaitu :

NO NAMA NIK TTL HUBUNGAN ALAMAT

KELUARGA
1 CICIH 3202224511680001 SMI, 05-11-1968 Istri Kp. Pangrerekan RT 004
RW 006 Desa Ciwaru
2 SUPENDI 3202222511980001 SMI, 25-11-1998 Anak Kp. Pangrerekan RT 004
RW 006 Desa Ciwaru
3 ROMA WINAJAR 3202220909010002 SMI, 09-09-2001 Anak Kp. Pangrerekan RT 004
RW 006 Desa Ciwaru

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipertanggung
jawabkan dihadapan hukum.

Ciwaru, 24 Januari 2024

Saksi-saksi Para Ahli Waris

1. Ketua RT ( …………….…. ) 1. CICIH ( …..…….….….. )

2. Ketua RW ( ……………….. ) 2. SUPENDI ( ………….…….. )

3. ROMA WINAJAR ( …….…..……... )

Mengetahui,
Camat Ciemas Kepala Desa Ciwaru

………………………. SIRODJUDIN