FORMULIR PENDAFTARAN

KULIAH KERJA NYATA - PEMBELAJARAN DAN PEMBERDAYAAN

MASYARAKAT
SEMESTER GENAP TAHUN AKADEMIK 2023/2024
STAI SABILI BANDUNG

1. N A M A : Rohimah Nurul Bayyinah

2. N P M : 13520.0005
3. PROGRAM STUDI : Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiyah
*KARYAWAN
*REGULER
(coret yang tidak perlu & Wajib di Pilih)
4. JENIS KELAMIN : Perempuan
5. TEMPAT & TANGGAL LAHIR : Bandung, 01 Januari 1991
6. NOMOR TELPON / HP : 0821- 1124- 8585
7. ALAMAT :
a. di Bandung : Jalan Sukarasa No. 34
b. Asal : Jalan Sukarasa No. 34
8. PENGALAMAN ORGANISASI : 1. -
2. -
9. KONDISI KESEHATAN :
a. Sakit yg pernah diderita : -
( Harap melampirkan Surat Keterangan dari Dokter)

b. Hamil / tidak hamil (coret yang tidak perlu)

Apabila dalam kondisi hamil harap melampirkan surat
rekomendasi/pernyataan bermaterai dari suami/keluarga untuk mengikuti
kegiatan KKN

Mengetahui/Menyetujui: Bandung, 19 Juni 2023

Kaprodi, Mahasiswa,

Mohamad Yudiyanto, S.Kom, M.Pd Rohimah Nurul Bayyinah

NIDN. 2131108202 NPM. 13520.0005

Kelengkapan Pendaftaran :
1. Pas Foto 3x4 berwarna & beralmamater sebanyak 1 lembar (ditempel)
2. Fotokopi bukti pembayaran KKN 2 Lembar
Foto
3. Menunjukkan bukti asli pembayaran KKN ( Wajib)
4. Fotokopi KTM dan KRS yang sedang berjalan sebanyak 1 lembar 3x4
5. Fotokopi Transkrip Nilai sebanyak 1 lembar
6. Fotocopy Pembayaran Jamkesma