Puskesmas Situ - Bulan Februari Pelaporan Program Gizi 2023

KARTU STOCK TABLET TAMBAH DARAH SEKOLAH
KABUPATEN :
NAMA POSREM :
DESA :
NAMA PUSKESMAS:
JUMLAH SASARAN :
TAHUN :
Tanggal Sisa Stok Jumlah Tablet Jumlah

Bulan Total Tablet
Terima Sekolah Terima Pemakaian
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total 0 0 0
H SEKOLAH
Nama Petugas Nama

Expired Date
Puskesmas Penerima
KARTU STOCK TABLET TAMBAH DARAH SEKOLAH
KABUPATEN :
NAMA SEKOLAH :
NAMA PUSKESMAS:
JUMLAH SASARAN :
TAHUN :
Tanggal Sisa Stok Jumlah Tablet Jumlah

Bulan Total Tablet
Terima Sekolah Terima Pemakaian
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total 0 0 0
H SEKOLAH
Nama Petugas Nama

Expired Date
Puskesmas Penerima
A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI POSYANDU FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI POSYANDU FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI POSYANDU FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI POSYANDU
Nama Posyandu : Triwulan: I Nama Posyandu : Triwulan : II Nama Posyandu : Triwulan : III Nama Posyandu : Triwulan : IV *) Catatan
Nama Puskesmas : Tahun : 2021 Nama Puskesmas : Tahun : 2021 Nama Puskesmas : Tahun : 2021 Nama Puskesmas : Tahun : 2021 1 Dilarang mengubah rumus pada kolom
Nama Puskesmas Pembina : Nama Puskesmas Pembina : Nama Puskesmas Pembina : Nama Puskesmas Pembina :
Nama Kab/ Kota : Nama Kab/ Kota : Nama Kab/ Kota : Nama Kab/ Kota : *) Keterangan Kolom
1 Jelas
Bulan : Januari Bulan : Februari Bulan : Maret Jumlah Jumlah TTD diterima Jumlah Jumlah TTD Diminum Bulan : April Bulan : Mei Bulan : Juni Jumlah Jumlah TTD diterima Jumlah Jumlah TTD Diminum Bulan : Juli Bulan : Agustus Bulan : September Jumlah Jumlah TTD diterima Jumlah Jumlah TTD Diminum Bulan : Oktober Bulan : November Bulan : Desember Jumlah Jumlah TTD diterima Jumlah Jumlah TTD Diminum 2 Jelas
N ama Minggu Minggu Minggu TTD TTD N ama Minggu Minggu Minggu TTD TTD Nama Minggu Minggu Minggu TTD TTD Nama Minggu Minggu Minggu TTD TTD 3 Jelas
No Nama NIK Jumlah No N ama NIK Jumlah No Nama NIK Jumlah No N ama NIK Jumlah
Se kolah/ diterima diminu Se kolah/ diterima diminu Sekolah/ diter ima dimin um Sekolah/ dite rima diminum
Rematri I II III IV V I II III IV V I II III IV V Minggu 1-6 7-11 ≥12 1-6 7-11 ≥12 Rematri I II III IV V I II III IV V I II III IV V Min ggu <12 12-23 ≥24 <12 12-23 ≥24 Re matri I II III IV V I II III IV V I II III IV V Minggu <18 18-35 ≥36 <18 18-35 ≥36 Rematr i I II III IV V I II III IV V I II III IV V Minggu <26 26-51 ≥52 <26 26-51 ≥52 4 Jelas
Madrasah (Kode m (Kod e Madrasah (Kode m (Kode Madrasah (Kode (Kode Madrasah (Kode (Kode
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T=1) M=1) T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T=1) M=1) T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T= 1) M=1) T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T=1) M=1) 5 - 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 38 39 40 41 42 43 44 45 46 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 15 - 24 Diisi kode (0) a pabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 JUMLAH 55 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 JUMLAH 55 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 JUMLAH 55 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25 - 34
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 35 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulab tsb
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 36 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1)
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 37, 38, 39 Jumlah TTD yang diterima remaja putri berdasarkan kategori tsb
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40 Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1)
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 41, 42, 43 Jumlah TTD yang diminum remaja putri berdasarkan kategori tsb
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31 0 0 0 0 0 0 0 0 0 31 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 31 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 31 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
32 0 0 0 0 0 0 0 0 0 32 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 32 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 32 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
33 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
36 0 0 0 0 0 0 0 0 0 36 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 36 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 36 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
37 0 0 0 0 0 0 0 0 0 37 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 37 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 37 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
38 0 0 0 0 0 0 0 0 0 38 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 38 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 38 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
39 0 0 0 0 0 0 0 0 0 39 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 39 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 39 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
41 0 0 0 0 0 0 0 0 0 41 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 41 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 41 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
42 0 0 0 0 0 0 0 0 0 42 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 42 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 42 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
43 0 0 0 0 0 0 0 0 0 43 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 43 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 43 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
44 0 0 0 0 0 0 0 0 0 44 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 44 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 44 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
46 0 0 0 0 0 0 0 0 0 46 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 46 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 46 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
47 0 0 0 0 0 0 0 0 0 47 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 47 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 47 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
49 0 0 0 0 0 0 0 0 0 49 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 49 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 49 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
51 0 0 0 0 0 0 0 0 0 51 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 51 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 51 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
54 0 0 0 0 0 0 0 0 0 54 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 54 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 54 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
55 0 0 0 0 0 0 0 0 0 55 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 55 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 55 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
*) Catatan
1 Dilarang mengubah rumus pada kolom
*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 - 14
15 - 24 Diisi kode (0) apa bila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
25 - 34
35 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulan 1 dan 2
36 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1) pada triwulan 1 dan 2
37 Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1) Paraf Paraf
38 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulab tsb
39 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1)
40,41,42 Jumlah TTD yang diterima remaja putri berdasarkan kategori tsb
Paraf Paraf Paraf Paraf 43 Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1) Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat Paraf Paraf
44, 45, 46 Jumlah TTD yang diminum remaja putri berdasarkan kategori tsb Pemantauan TTD Rematri di Sekolah Hal. 3 dari 5
Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat
Pemantauan TTD Rematri di Sekolah Hal. 1 dari 5 Pemantauan TTD Rematri di Sekolah Hal. 2 dari 5 Pemantauan TTD Rematri di Sekolah Hal. 4 dari 5
Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulab tsb

Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1)
Jumlah TTD yang diterima remaja putri berdasarkan kategori tsb
Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1)
Jumlah TTD yang diminum remaja putri berdasarkan kategori tsb
Paraf Paraf
Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat

Pemantauan TTD Rematri di Sekolah Hal. 4 dari 5
A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH
Kelas : Triwulan : I Kelas : Triwulan : II Kelas : Triwulan : III Kelas : Triwulan : IV *) Catatan
Nama Sekolah/Madrasah : Tahun : 2021 Nama Sekolah/Madrasah : Tahun : 2021 Nama Sekolah/Madrasah : Tahun : 2021 Nama Sekolah/Madrasah : Tahun : 2021 1 Dilarang mengubah rumus pada kolom
Nama Puskesmas Pembina : Nama Puskesmas Pembina : Nama Puskesmas Pembina : Nama Puskesmas Pembina :
Nama Kab/ Kota : Nama Kab/ Kota : Nama Kab/ Kota : Nama Kab/ Kota : *) Keterangan Kolom
1 Jelas
Jumlah Jumlah Jumlah
Bulan : Januari Bulan : Februari Bulan : Maret Jumlah Jumlah TTD diterima Jumlah TTD Diminum Bulan : April Bulan : Mei Bulan : Juni Jumlah Jumlah TTD diterima Jumlah TTD Diminum Bulan : Juli Bulan : Agustus Bulan : September Jumlah Jumlah TTD diterima Jumlah Jumlah TTD Diminum Bulan : Oktober Bulan : November Bulan : Desember Jumlah Jumlah TTD diterima Jumlah TTD Diminum 2 Jelas
TTD TTD TTD
Minggu Minggu Minggu TTD Minggu Minggu Minggu TTD Minggu Minggu Minggu TTD TTD Minggu Minggu Minggu TTD 3 Jelas
Jumlah diminu Jumlah diminu Jumlah Jumlah diminu
No Nama Rematri NIK diterima No Nama Rematri NIK diterima No Nama Rematri NIK diterima diminu No Nama Rematri NIK diterima
I II III IV V I II III IV V I II III IV V Minggu 1-6 7-11 ≥12 m 1-6 7-11 ≥12 I II III IV V I II III IV V I II III IV V Minggu (Kode <12 12-23 ≥24 m <12 12-23 ≥24 I II III IV V I II III IV V I II III IV V Minggu <18 18-35 ≥36 <18 18-35 ≥36 I II III IV V I II III IV V I II III IV V Minggu (Kode <26 26-51 ≥52 m <26 26-51 ≥52 4 - 13
(Kode (Kode m (Kode
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M (Kode T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M (Kode T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M (Kode 14 - 21 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
T=1) T=1) T=1) M=1) T=1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 M=1)
39 40 41 42 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 M=1)
39 40 41 42 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 M=1)
39 40 41 42 24 - 33
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 JUMLAH 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 JUMLAH 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 JUMLAH 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 34 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulab tsb
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 35 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1)
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 36, 37, 38 Jumlah TTD yang diterima remaja putri berdasarkan kategori tsb
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 39 Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1)
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40, 41, 42 Jumlah TTD yang diminum remaja putri berdasarkan kategori tsb
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
*) Catatan *) Catatan *) Catatan

1 Dilarang mengubah rumus pada kolom 1 Dilarang mengubah rumus pada kolom *) Catatan 1 Dilarang mengubah rumus pada kolom
*) Keterangan Kolom *) Keterangan Kolom *) Keterangan Kolom
1 Jelas 1 Jelas *) Keterangan Kolom 1 Jelas
2 Jelas 2 Jelas 1 Jelas 2 Jelas
3 Jelas 3 Jelas 2 Jelas 3 Jelas
4 - 13 4 - 13 3 Jelas 1-Apr
14 - 21 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya 14 - 21 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya 4 Jelas 14 - 21 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
24 - 33 24 - 33 5 - 14 24 - 33
34 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulab tsb Paraf Paraf 34 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulab tsb Paraf Paraf 15 - 24 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya 34 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulab tsb Paraf Paraf
35 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1) 35 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1) 25 - 34 35 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1)
36, 37, 38 Jumlah TTD yang diterima remaja putri berdasarkan kategori tsb 36, 37, 38 Jumlah TTD yang diterima remaja putri berdasarkan kategori tsb 35 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulan 1 dan 2 36, 37, 38 Jumlah TTD yang diterima remaja putri berdasarkan kategori tsb
39 Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1) 39 Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1) 36 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1) pada triwulan 1 dan 2 39 Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1)
40, 41, 42 Jumlah TTD yang diminum remaja putri berdasarkan kategori tsb Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat 40, 41, 42 Jumlah TTD yang diminum remaja putri berdasarkan kategori tsb Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat 37 Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1) Paraf Paraf 40, 41, 42 Jumlah TTD yang diminum remaja putri berdasarkan kategori tsb Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat
Pemantauan TTD Rematri di Sekolah Hal. 2 dari 5 Pemantauan TTD Rematri di Sekolah Hal. 2 dari 5 38 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulab tsb Pemantauan TTD Rematri di Sekolah Hal. 2 dari 5
39 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1)
Paraf Paraf 40,41,42 Jumlah TTD yang diterima remaja putri berdasarkan kategori tsb Paraf Paraf Paraf Paraf
43 Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1) Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat
44, 45, 46 Jumlah TTD yang diminum remaja putri berdasarkan kategori tsb Pemantauan TTD Rematri di Sekolah Hal. 2 dari 5
Pemantauan TTD Rematri di Sekolah Hal. 2 dari 5 Pemantauan TTD Rematri di Sekolah Hal. 4 dari 5 Pemantauan TTD Rematri di Sekolah Hal. 4 dari 5
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PR
Kelas :
Nama Sekolah :
Nama Puskesmas Pembina :
Nama Kab/Kota :
Tahun :
TW I
No Nama Rematri NIK Jumlah Jml TTD Jml TTD
% %
Minggu didapat diminum
1 2 3 4 5 6 7 8
1 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
7 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
8 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
9 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
10 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
11 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
12 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
13 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
14 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
15 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
16 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
17 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
18 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
19 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
20 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
21 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
22 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
23 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
24 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
25 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
26 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
27 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
28 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
29 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
30 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTAL 30 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

*) Catatan #DIV/0! #DIV/0!
Dilarang mengubah rumus pada kolom
*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jumlah minggu yang dilalui rematri selama triwulan tersebut
5 Jumlah TTD yang didapat remaja putri
6 Jumlah TTD yang diminum remaja putri
1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS
TW1-TW 2 TW1-TW3
Jumlah Jml TTD Jml TTD Jumlah Jml TTD Jml TTD
% % %
Minggu didapat diminum Minggu didapat diminum
9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
Sumedang, ……………………………………
Guru Wali Kelas
……………………………………………………
NIP.
TW1-TW4
Jumlah Jml TTD Jml TTD

% % %
18 19 20 21 22 23
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
………………………………………………..
Guru Wali Kelas
…………………………………………………..
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PR
Nama Sekolah :
Nama Puskesmas Pembina :
Nama Kab/Kota :
Tahun :
TW I
No Kelas Jumlah Siswi Jumlah Jml TTD Jml TTD
% %
1 2 3 4 5 6 7 8
1 30 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0!
19 #DIV/0! #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0!
21 #DIV/0! #DIV/0!
22 #DIV/0! #DIV/0!
23 #DIV/0! #DIV/0!
24 #DIV/0! #DIV/0!
25 #DIV/0! #DIV/0!
26 #DIV/0! #DIV/0!
27 #DIV/0! #DIV/0!
28 #DIV/0! #DIV/0!
29 #DIV/0! #DIV/0!
30 #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 30 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
*) Catatan
*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS
TW1-TW 2 TW1-TW3
Jumlah Jml TTD Jml TTD Jumlah Jml TTD Jml TTD
% % %
Minggu didapat diminum Minggu didapat diminum
9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
Sumedang, ……………………………………
Guru Wali Kelas
……………………………………………………
NIP.
TW1-TW4
Jumlah Jml TTD Jml TTD

% % %
18 19 20 21 22 23
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
………………………………………………..
Guru Wali Kelas
…………………………………………………..
A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS
Nama Sekolah :
Nama Puskesmas :
Nama Kecamatan :
Nama Kab/ Kota :
TW 1 TW1 - TW2 TW 1-TW3 TW1-TW4

Nama Jumlah Mendapat Jumlah Minum Jumlah Mendapat Jumlah Minum Jumlah Mendapat Jumlah Minum Jumlah Mendapat Jumlah Minum
No NIK
Rematri 18- 18- 26- 26-
1-6 % 7-11 % >=12 % 1-6 % 7-11 % >=12 % <12 % 12-23 % >=24 % <12 % 12-23 % >=24 % <18 % % >=36 % <18 % % >=36 % <26 % % >=52 % <26 % % >=52 %
35 35 51 51
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
1 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Jumlah 30 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
Catatan :
*) Catatan 1. Jumlah TTD Sisa bulan : Tablet Tanggal
1 Dilarang mengubah rumus pada kolom 2. Jumlah TTD yang diterima : Tablet Tanggal
3. Jumlah Total Stok : Tablet Tanggal
*) Keterangan Kolom 4. Jumlah TTD yang dipakai : Tablet Tanggal
1 Jelas 5. Jumlah TTD Sisa : Tablet Tanggal
2 Jelas
3 Jumlah siswi yang terdapat pada sekolah tersebut
4, 6, 8 Jumlah rematri yang mendapat TTD diisi sesuai kategori kelompok pada triwulan I Mengetahui Sumedang, …………………………………………….
5, 7, 9 % Rematri mendapat TTD dibandingkan dengan jumlah siswi Kepala Sekolah Penanggung Jawab Sekolah
10, 12, 14 Jumlah rematri yang meminum TTD diisi sesuai kategori kelompok
11, 13, 15 % Rematri meminum TTD dibandingkan dengan jumlah siswi
16, 18, 20 Jumlah rematri yang mendapat TTD diisi sesuai kategori kelompok pada triwulan I dan II
17, 19, 21 % Rematri mendapat TTD dibandingkan dengan jumlah siswi
22, 24, 26 Jumlah rematri yang meminum TTD diisi sesuai kategori kelompok …………………………………………………… ……………………………………………………
23, 25, 27 % Rematri meminum TTD dibandingkan dengan jumlah siswi NIP. NIP.
28, 30, 32 Jumlah rematri yang mendapat TTD diisi sesuai kategori kelompok pada triwulan I, II, dan III
40, 42, 44 Jumlah rematri yang mendapat TTD diisi sesuai kategori kelompok pada triwulan I, II, III dan IV
Nama Sekolah :
Nama Puskesmas :
Nama Kecamatan :
Nama Kab/ Kota :

Jumlah Jumlah Mendapat Jumlah Minum Jumlah Mendapat Jumlah Minum Jumlah Mendapat Jumlah Minum Jumlah Mendapat Jumlah Minum
No Kelas
Siswi 18- 18- 26- 26-
1-6 % 7-11 % >=12 % 1-6 % 7-11 % >=12 % <12 % 12-23 % >=24 % <12 % 12-23 % >=24 % <18 % % >=36 % <18 % % >=36 % <26 % % >=52 % <26 % % >=52 %
35 35 51 51
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
1 0 30 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
2 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah 30 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
Catatan :
*) Catatan 1. Jumlah TTD Sisa bulan : Tablet Tanggal
1 Dilarang mengubah rumus pada kolom 2. Jumlah TTD yang diterima : Tablet Tanggal
3. Jumlah Total Stok : Tablet Tanggal
*) Keterangan Kolom 4. Jumlah TTD yang dipakai : Tablet Tanggal
2 Jelas
4, 6, 8 Jumlah rematri yang mendapat TTD diisi sesuai kategori kelompok pada triwulan I Mengetahui Sumedang, …………………………………………….
5, 7, 9 % Rematri mendapat TTD dibandingkan dengan jumlah siswi Kepala Sekolah Penanggung Jawab Sekolah
22, 24, 26 Jumlah rematri yang meminum TTD diisi sesuai kategori kelompok …………………………………………………… ……………………………………………………
23, 25, 27 % Rematri meminum TTD dibandingkan dengan jumlah siswi NIP. NIP.
Nama Puskesmas :
Nama Kecamatan :
Nama Kab/ Kota :

No Nama Sekolah Jumlah Siswi Jumlah Jml TTD % TTD Jml TTD % TTD Jumlah Jml TTD % TTD Jml TTD % TTD Jumlah Jml TTD % TTD Jml TTD % TTD Jumlah Jml TTD % TTD Jml TTD % TTD
Minggu didapat didapat diminum diminum Minggu didapat didapat diminum diminum Minggu didapat didapat diminum diminum Minggu didapat didapat diminum diminum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 A 30 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 B #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 C #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 D #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 E #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 F #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 G #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 H #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 I #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 J #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 K #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12 L #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
13 M #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
14 N #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
15 O #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
16 P #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
17 Q #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
18 R #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
19 S #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
20 T #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
21 U #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
22 V #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
23 W #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
24 Q #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
25 Y #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
26 Z #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah 30 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
*) Catatan
*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulan I
6 % jumlah TTD yang didapat remaja putri
8 % jumlah TTD yang diminum remaja putri
9 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulan I dan II
14 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulan I, II, dan III
19 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulan I, II, III, dan IV
Nama Puskesmas :
Nama Kecamatan :
Nama Kab/ Kota :

No Nama Sekolah
Siswi 18- 18- 26- 26-
1-6 % 7-11 % >=12 % 1-6 % 7-11 % >=12 % <12 % 12-23 % >=24 % <12 % 12-23 % >=24 % <18 % % >=36 % <18 % % >=36 % <26 % % >=52 % <26 % % >=52 %
35 35 51 51
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
1 A 30 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
2 B #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 C #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 D #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 E #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 F #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 G #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 H #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 I #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 J #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 K #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12 L #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
13 M #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
14 N #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
15 O #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
16 P #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
17 Q #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
18 R #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
19 S #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
20 T #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
21 U #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
22 V #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
23 W #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
24 Q #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
25 Y #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah 30 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
*) Catatan Catatan :
1 Dilarang mengubah rumus pada kolom 1. Jumlah TTD Sisa bulan : Tablet Tanggal
2. Jumlah TTD yang diterima : Tablet Tanggal
*) Keterangan Kolom 3. Jumlah Total Stok : Tablet Tanggal
1 Jelas 4. Jumlah TTD yang dipakai : Tablet Tanggal
4, 6, 8 Jumlah rematri yang mendapat TTD diisi sesuai kategori kelompok pada triwulan I
5, 7, 9 % Rematri mendapat TTD dibandingkan dengan jumlah siswi Mengetahui Sumedang, …………………………………………….
10, 12, 14 Jumlah rematri yang meminum TTD diisi sesuai kategori kelompok Kepala UPTD Puskesmas Tenaga Pelaksana Gizi
23, 25, 27 % Rematri meminum TTD dibandingkan dengan jumlah siswi …………………………………………………… ……………………………………………………
28, 30, 32 Jumlah rematri yang mendapat TTD diisi sesuai kategori kelompok pada triwulan I, II, dan III NIP. NIP.
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS
Triwulan : I Triwulan : II Triwulan: III
Nama Puskesmas : Tahun : 2021 Nama Puskesmas : Tahun : 2021 Nama Puskesmas : Tahun : 2021 Nama Puskesmas :
Nama Kecamatan : Nama Kecamatan : Nama Kecamatan : Nama Kecamatan :
Nama Kab/ Kota : Nama Kab/ Kota : Nama Kab/ Kota : Nama Kab/ Kota :
Jumlah TTD diterima Jumlah Jumlah Jumlah

Jumlah Jumlah Jumlah TTD Diminum TW 1 TW 1 Jumlah Jumlah TTD diterima Jumlah TTD Diminum TW 1-2 TW 1-2 Jumlah Jumlah TTD diterima Jumlah TTD Diminum TW 1-3 TW 1-3 Jumlah Jumlah TTD diterima Jumlah TTD Diminum TW 1-4 TW 1-4
N ama TTD Nama TTD Jml Nama TTD Jml
Jumlah Jumlah TTD TTD Jumlah Jumlah TTD Jumlah Jumlah TTD Jml % TTD Jumlah Jumlah TTD Jml % TTD
No Puskesmas Jumlah Jml TTD % TTD Jml TTD % TTD Jumlah Terima TTD Jumlah Minum TTD No Se kolah/ diminum Jumlah Jml TTD % TTD Jml TTD % TTD Jumlah Terima TTD Jumlah Minum TTD No Sekolah/ diminu Jumlah % TTD TTD Jumlah Terima TTD Jumlah Minum TTD No Sekolah/ diminu Jumlah % TTD TTD Jumlah Terima TTD Jumlah Minum TTD
Sisw i Minggu diter ima 1-6 7-11 ≥12 diminum 1-6 7-11 ≥12 Siswi Minggu diterima <12 12-23 ≥24 <12 12-23 ≥24 Siswi Minggu diterima <18 18-35 >=36 <18 18-35 >=36 TTD diminu Siswi Minggu diter ima <26 26-51 >=52 <26 26-51 >=52 TTD diminu
Minggu diterima dite rima diminum diminum Madarasah (Kode Minggu dite rima diterima diminum diminum Madarasah m (Kode Minggu diterima diminu Madar asah m (Kode Minggu diterima diminu
(Kode T=1) (Kode M=1) 1-6 % 7-11 % >=12 % 1-6 % 7-11 % >=12 % (Kode T=1) <12 % 12-23 % ≥24 % <12 % 12-23 % ≥24 % (Kode T=1) diter ima m <18 % 18-35 % >=36 % <18 % 18-35 % >=36 % (Kode T=1) diterima m <26 % 26-51 % '>=52 % <26 %
M= 1) M=1) m M=1) m
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
JUMLAH 1 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 JUMLAH 1 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 JUMLAH 1 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 JUMLAH 1 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
1 A 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 A 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 A 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 A 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Triwulan : IV
Tahun : 2021 *) Catatan
*) Keterangan Kolom
TW 1-4 1 Jelas
2 Jelas
Jumlah Minum TTD
3 Jelas
26-51 % '>=52 % 4 Jelas
26 27 28 29 5 -8 Keterangan TTD yang diterima (jumlah dan sesuai klasifikasi)
0 0.00 #REF! #REF! 9-12 Keterangan TTD yang diterima (jumlah dan sesuai klasifikasi)
0 0.00 0 0.00 13 - 17 Persentase jumlah TTD yang diterima dan diminum
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 18-29 Persentase jumlah TTD yang diterima dan diminum sesuai klasifikasi
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Lampiran 2
FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL
Provinsi : Jawa Barat

Kabupaten : Sumedang
Puskesmas :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Posyandu :
Ibu Hamil Jarak

Kehamilan
Sebelumnya Penggun
HPHT aan Riwayat Jaminan
BB awal TB awal Hari kontrase
Kehamila No Kartu NIK (Nomor hamil/ hamil/ (dd- Golongan penyakit Riwayat Kepemili Kesehatan No. Faskes Pendidika No
No Nama Ibu Tanggal Usia Perkiraan psi kan Buku (JKN/ Jaminan KTD Faskes Tk I Pekerjaan Register di
n ke Keluarga Induk mm- Lahir Darah sebelum yang Alergi KIA Jamkesda/ Kesehatan Rujukan n Kohort
Hamil Lahir (Tahun)
Kependudukan) Trimester Trimester Tahu Bulan yyyy) kehamila diderita Jampersal)
I I n n ini
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26)
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan
- Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua
- Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua
- Kolom 94 : Yang dicatat di kolom Total adalah total TTD yang diterima ibu selama kehamilan
Suami
Data Tahun Sebelumnya (Kondisi Terakhir Pemeriksaan)
Alamat RT RW Letak Janin

Nama NIK No HP Usia Tempat Tekanan Tinggi (Kepala/Su Denyut Skrining Total Total Jumlah
Total BB (Kg) TB (Cm) LILA (Cm) Darah Konseling Jumlah TTD TTD yang Hb Protein Gula Tatalaksan
Pemeriksaan Keham Pemeriksa Pemeriksa Fundus ngsang/Lin jantung Imunisasi yang (gr/dl) Urin Darah a Kasus
ilan an (mm/Hg) (cm) tang/Ballo janin/menit TT diberikan dikonsumsi
tement)
(27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51)
Januari (Tgl Kunjungan………………… )
Letak Janin Jumlah TTD

Skreening Usia Tempa Tekanan Tinggi (Kepala/Su Denyut Skrining Jumlah TTD yang Skreening Usia Tempa
Pemeriksaa Pemeri t dikonsumsi Hb (gr/dl) Protein Gula Darah Tatalaksan Pemeriksaa Pemeri t
triple n ke- Keham ksa Pemeri BB (Kg) TB (Cm) LILA (Cm) Darah Fundus ngsang/Lin jantung Imunisasi Konseling yang (diisi di Urin a Kasus triple n ke- Keham ksa Pemeri BB (Kg) TB (Cm)
eliminasi ilan ksaan (mm/Hg) (cm) tang/Ballo janin/menit TT diberikan kunjungan eliminasi ilan ksaan
tement) selanjutnya)
(52) (53) (54) (55) (56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63) (64) (65) (66) (67) (68) (69) (70) (71) (72) (73) (74) (75) (76) (77) (78)
Februari (Tgl Kunjungan………………… ) Maret (Tgl Kunjungan………………… )
Letak Janin Jumlah TTD Letak Janin

Tekanan Tinggi (Kepala/Su Denyut Skrining Jumlah TTD yang Skreening Usia Tempa Tekanan Tinggi (Kepala/Su Denyut Skrining
LILA (Cm) Konseling dikonsumsi Hb (gr/dl) Protein Gula Darah Tatalaksan Pemeriksaa Pemeri t
Darah Fundus ngsang/Lin jantung Imunisasi yang (diisi di Urin a Kasus triple n ke- Keham ksa Pemeri BB (Kg) TB (Cm) LILA (Cm) Darah Fundus ngsang/Lin jantung Imunisasi
(mm/Hg) (cm) tang/Ballo janin/menit TT diberikan kunjungan eliminasi ilan ksaan (mm/Hg) (cm) tang/Ballo janin/menit TT
tement) selanjutnya) tement)
(79) (80) (81) (82) (83) (84) (85) (86) (87) (88) (89) (90) (91) (92) (93) (94) (95) (96) (97) (98) (99) (100) (101) (102) (103) (104)
(Tgl Kunjungan………………… ) April (Tgl Kunjungan………………… )
Jumlah TTD Letak Janin Jumlah TTD

Jumlah TTD yang Skreening Usia Tempa Tekanan Tinggi (Kepala/Su Denyut Skrining Jumlah TTD yang
Konseling dikonsumsi Hb (gr/dl) Protein Gula Darah Tatalaksan Pemeriksaa Pemeri t dikonsumsi Hb (gr/dl) Protein
yang (diisi di Urin a Kasus triple n ke- Keham ksa Pemeri BB (Kg) TB (Cm) LILA (Cm) Darah Fundus ngsang/Lin jantung Imunisasi Konseling yang (diisi di Urin
diberikan kunjungan eliminasi ilan ksaan (mm/Hg) (cm) tang/Ballo janin/menit TT diberikan kunjungan
selanjutnya) tement) selanjutnya)
(105) (106) (107) (108) (109) (110) (111) (112) (113) (114) (115) (116) (117) (118) (119) (120) (121) (122) (123) (124) (125) (126) (127) (128) (129)
PEMERIKSAAN IBU HAMIL
Mei (Tgl Kunjungan………………… )

Skreening Usia Tempa Tekanan Tinggi (Kepala/Su Denyut Skrining Jumlah TTD yang Skreening Usia
Gula Darah Tatalaksan triple
Pemeriksaa Pemeri t
Keham ksa Pemeri BB (Kg) TB (Cm) LILA (Cm) Darah Fundus ngsang/Lin jantung Imunisasi Konseling yang
dikonsumsi Hb (gr/dl) Protein Gula Darah Tatalaksan triple
Pemeriksaa Pemeri
Keham ksa
a Kasus n ke- (diisi di Urin a Kasus n ke-
eliminasi ilan ksaan (mm/Hg) (cm) tang/Ballo janin/menit TT diberikan kunjungan eliminasi ilan
(130) (131) (132) (133) (134) (135) (136) (137) (138) (139) (140) (141) (142) (143) (144) (145) (146) (147) (148) (149) (150) (151) (152) (153) (154) (155)
Juni (Tgl Kunjungan………………… ) Juli (Tgl Kunjungan……………
Letak Janin Jumlah TTD Letak Janin

Tempa Tekanan Tinggi (Kepala/Su Denyut Skrining Jumlah TTD yang Skreening Usia Tempa Tekanan Tinggi (Kepala/Su
t BB (Kg) TB (Cm) LILA (Cm) Darah Konseling dikonsumsi Hb (gr/dl) Protein Gula Darah Tatalaksan Pemeriksaa Pemeri t
Pemeri Fundus ngsang/Lin jantung Imunisasi yang (diisi di Urin a Kasus triple n ke- Keham ksa Pemeri BB (Kg) TB (Cm) LILA (Cm) Darah Fundus ngsang/Lin
ksaan (mm/Hg) (cm) tang/Ballo janin/menit TT diberikan kunjungan eliminasi ilan ksaan (mm/Hg) (cm) tang/Ballo
tement) selanjutnya) tement)
(156) (157) (158) (159) (160) (161) (162) (163) (164) (165) (166) (167) (168) (169) (170) (171) (172) (173) (174) (175) (176) (177) (178) (179) (180) (181) (182)
Juli (Tgl Kunjungan………………… ) Agustus (Tgl Kunjungan………………… )
Jumlah TTD Letak Janin Jumlah TTD

Denyut Skrining Jumlah TTD yang Skreening Usia Tempa Tekanan Tinggi (Kepala/Su Denyut Skrining Jumlah TTD yang
Konseling dikonsumsi Hb (gr/dl) Protein Gula Darah Tatalaksan Pemeriksaa Pemeri t dikonsumsi
jantung Imunisasi yang (diisi di Urin a Kasus triple n ke- Keham ksa Pemeri BB (Kg) TB (Cm) LILA (Cm) Darah Fundus ngsang/Lin jantung Imunisasi Konseling yang (diisi di
janin/menit TT diberikan kunjungan eliminasi ilan ksaan (mm/Hg) (cm) tang/Ballo janin/menit TT diberikan kunjungan
selanjutnya) tement) selanjutnya)
(183) (184) (185) (186) (187) (188) (189) (190) (191) (192) (193) (194) (195) (196) (197) (198) (199) (200) (201) (202) (203) (204) (205) (206) (207)
September (Tgl Kunjungan………………… )

Skreening Usia Tempa Tekanan Tinggi (Kepala/Su Denyut Skrining Jumlah TTD yang Skreening
Hb (gr/dl) Protein Gula Darah Tatalaksan Pemeriksaa Pemeri t dikonsumsi Hb (gr/dl) Protein Gula Darah Tatalaksan
Urin a Kasus triple n ke- Keham ksa Pemeri BB (Kg) TB (Cm) LILA (Cm) Darah Fundus ngsang/Lin jantung Imunisasi Konseling yang (diisi di Urin a Kasus triple
eliminasi ilan ksaan (mm/Hg) (cm) tang/Ballo janin/menit TT diberikan kunjungan eliminasi
(208) (209) (210) (211) (212) (213) (214) (215) (216) (217) (218) (219) (220) (221) (222) (223) (224) (225) (226) (227) (228) (229) (230) (231) (232)
Oktober (Tgl Kunjungan………………… ) November (Tgl
Kunjungan………………… )

Usia Tempa Tekanan Tinggi (Kepala/Su Denyut Skrining Jumlah TTD yang Skreening Usia Tempa
Pemeriksaa Pemeri t dikonsumsi Hb (gr/dl) Protein Gula Darah Tatalaksan Pemeriksaa Pemeri t
n ke- Keham ksa Pemeri BB (Kg) TB (Cm) LILA (Cm) Darah Fundus ngsang/Lin jantung Imunisasi Konseling yang (diisi di Urin a Kasus triple n ke- Keham ksa Pemeri
ilan ksaan (mm/Hg) (cm) tang/Ballo janin/menit TT diberikan kunjungan eliminasi ilan ksaan
(233) (234) (235) (236) (237) (238) (239) (240) (241) (242) (243) (244) (245) (246) (247) (248) (249) (250) (251) (252) (253) (254) (255) (256)
Lampiran 3

Puskesmas :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Posyandu :
Jamina ASI Eksklusif Jan (Tgl Ukur ……………...…..)

n
Panjang Keseha No.
Jenis NIK (Nomor Induk Berat Panjang Badan Kepemilika tan Jamina
No Anak Tanggal Badan Badan Cara
Ke Lahir Anak Kelamin No Kartu Keluarga Kependudukan) Nama Anak (BB) (PB) (PB) n Buku IMD Nama Ayah NIK Ayah No Tlp/ HP Ayah Alamat RT RW (JKN/ n
Ukur
Anak Anak Lahir Lahir Lahir KIA/KMS Keseha
<48 cm Jamkes tan 1=Tele LILA
Usia BB PB/TB ntang (cm)
da/Jam umur umur umur umur umur umur umur
persal) 0 bln 1 bln 2 bln 3 bln 4 bln 5 bln 6 bln 2=Berd
iri
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
Jan (Tgl Ukur ……………...…..) Februari (Tgl Ukur ……………...…..) Mar (Tgl Ukur ……………...…..) April (Tgl Ukur ……………...…..)
Status Status Penilaian Status Gizi Vitamin A Status Status
Pertumbuhan Pertumbuhan Pertumbuhan Pertumbuhan
Cara Cara Cara
Ukur Status Gizi BB/U Status Gizi TB/U Status Gizi BB/TB Ukur Ukur
Lingkar 1=Tele LILA Lingkar 1=Tele LILA Lingkar 1=Tele LILA Lingkar
Kepala Usia BB PB/TB ntang (cm) Kepala Usia BB PB/TB ntang (cm) Kepala Usia BB PB/TB ntang (cm) Kepala
Berat Badan
Risiko Lebih
Gizi Kurang
(cm) N 1T 2T O B (cm) N 1T 2T O B (cm) N 1T 2T O B (cm) N 1T 2T
Risiko Gizi
Gizi Buruk
2=Berd 2=Berd 2=Berd
Gizi Lebih
Obesitas
iri iri iri
Normal
Normal
Normal
pendek
Pendek
Kurang
Kurang
Sangat
Sangat
Merah
Tinggi
Lebih
Biru
(33) ### ### ### ### ### (39) (40) (41) (42) (43) (44) ### ### ### ### ### (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63) (64) (65) (66) (67) (68) (69) (70) (71) ### ### ### ### ### (77) (78) (79) (80) (81) (82) ### ### ###
OSYANDU
PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
…………...…..) Jun (Tgl Ukur ……………...…..) Jul (Tgl Ukur ……………...…..) Agustus (Tgl Ukur ……………...…..) Sep (Tgl Ukur ……
Status Status Status Status Penilaian Status Gizi Vitamin A
Cara Cara Cara
Ukur Ukur Ukur Status Gizi BB/U Status Gizi TB/U Status Gizi BB/TB
1=Tele LILA Lingkar 1=Telent LILA Lingkar 1=Telent LILA Lingkar
Usia BB PB/TB ntang (cm) Kepala Usia BB PB/TB ang (cm) Kepala Usia BB PB/TB ang (cm) Kepala Usia
Berat Badan
Risiko Lebih
Gizi Kurang
O B (cm) N 1T 2T O B (cm) N 1T 2T O B (cm) N 1T 2T O B
Risiko Gizi
Gizi Buruk
2=Berd 2=Berdir 2=Berdir
Gizi Lebih
Obesitas
iri i i
Normal
Normal
Normal
pendek
Pendek
Kurang
Kurang
Sangat
Sangat
Merah
Tinggi
Lebih
Biru
### ### (88) (89) (90) (91) (92) (93) ### ### ### ### ### (99) (100) (101) (102) (103) (104) ### ### ### ### ### (110) (111) (112) (113) (114) (115) ### ### ### ### ### (121) (122) (123) (124) (125) (126) (127) (128) (129) (130) (131) (132) (133) (134) (135) ### (137)
Sep (Tgl Ukur ……………...…..) Okt (Tgl Ukur ……………...…..) Nov (Tgl Ukur ……………...…..) Des (Tgl Ukur ……………...…..)
Status Status Status Status
Cara Cara Cara Cara
Ukur Lingkar Ukur Lingkar Ukur Lingkar Ukur Lingkar
1=Telent LILA 1=Telent LILA 1=Telent LILA 1=Telent LILA
BB PB/TB ang (cm) Kepala Usia BB PB/TB ang (cm) Kepala Usia BB PB/TB ang (cm) Kepala Usia BB PB/TB ang (cm) Kepala
2=Berdir (cm) N 1T 2T O B 2=Berdir (cm) N 1T 2T O B 2=Berdir (cm) N 1T 2T O B 2=Berdir (cm) N 1T 2T O B
i i i i
(138) (139) (140) (141) (142) ### ### ### ### ### (148) (149) (150) (151) (152) (153) ### ### ### ### ### (159) (160) (161) (162) (163) (164) ### ### ### ### ### (170) (171) (172) (173) (174) (175) ### ### ### ### ###
JATINANGOR
INDIKATOR JUMLAH
Jumlah Posyandu Yg Ada 90
Jumlah Posyandu Lapor
IBU HAMIL
a) Jumlah ibu hamil yang terdaftar bulan ini
b) Jumlah ibu hamil sampai bulan ini (kumulatif)
c) Jumlah ibu hamil yang mendapat minimal 90 TTD bulan ini
d) Jumlah ibu hamil mengonsumsi minimal 90 TTD bulan ini
e) Jumlah Ibu hamil yang diperiksa Hb bulan ini
f) Jumlah Ibu hamil dengan HB < 11 gr % bulan ini
g) Jumlah Ibu hamil yang diperiksa LILA bulan ini
h) Jumlah Ibu hamil Risiko KEK ( LILA< 23,5 cm ) bulan ini
i) Jumlah Bumil Risiko KEK Mendapat Makanan Tambahan bulan ini
IBU NIFAS
a) Jumlah ibu nifas bulan ini
b) Jumlah ibu nifas yang mendapatkan Kapsul Vitamin A Dosis tinggi
BAYI L P
a) Jumlah Bayi Baru Lahir Hidup
b) Jumlah Bayi Baru Lahir Hidup Ditimbang
c) Jumlah Bayi Baru Lahir Hidup Diukur Panjang Badan
d) Jumlah Bayi Baru Lahir dengan PB < 48 cm
e) Jumlah Bayi Baru Lahir Hidup yang Mendapat IMD
f) Jumlah bayi BBLR
0-5 Bln
BAYI < 6 BULAN
L P
a) Jumlah bayi kurang dari 6 bulan
b) Jumlah bayi kurang dari 6 bulan masih mendapat ASI Eksklusif
c) Jumlah bayi kurang dari 6 bulan yang sudah diberi makan dan minum
d) Jumlah bayi kurang dari 6 bulan yang di recall
e) Jumlah bayi kurang dari 6 bulan yang tidak datang dan ditimbang
Bayi Tepat
BAYI 6 BULAN
6 Bulan
a) Jumlah bayi usia 6 bulan
b) Jumlah bayi usia 6 bulan mendapat ASI Eksklusif
c) Jumlah bayi usia 6 bulan yang sudah diberi makan dan minum
d) Jumlah bayi usia 6 bulan yang tidak datang dan ditimbang
0-5 Bln 6-11 Bln 12-23 Bln
BALITA
L P L P L
a) Jumlah Balita Bulan ini
b) Jumlah Balita yang memiliki Buku KIA/KMS (K)
c) Jumlah Balita yang ditimbang (D) 0 0 0 0 0
d) Jumlah Balita yang naik berat badanya sesuai garis pertumbuhan (N)
e) Jumlah Balita yang tidak naik berat badan (T) (1T +2T) 0 0 0 0 0
- Jumlah balita ditimbang yang tidak naik berat badan satu kali (1T)
- Jumlah balita ditimbang yang tidak naik berat badan 2 kali berturut-turut (2T)
f) Jumlah Balita yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
g) Jumlah balita baru datang ke posyandu dan tidak terdaftar sebelumnya ( B )
h) Jumlah Balita ditimbang terkoreksi (D')(Jumlah seluruh balita yang ditimbang-(balita tidak
ditimbang bulan lalu (O) + balita yang baru datang ke posyandu dan tidak terdaftar sebelumnya
(B)) 0 0 0 0 0
i) Balita di bawah garis merah (BGM) yang ada 0 0 0 0 0
- Jumlah balita di bawah garis merah (BGM) ditemukan bulan ini
- Jumlah balita di bawah garis merah (BGM) lama
- Jumlah balita gizi kurang ditemukan bulan ini
- Jumlah balita gizi kurang yang mendapat MT bulan ini
j) Pemberian taburia
- Jumlah taburia di terima Puskesmas (sachet)
- Jumlah balita underweight
- Jumlah balita mendapat taburia
k) Kasus balita gizi buruk 0 0 0 0 0
- Jumlah kasus gizi buruk yang ditemukan bulan ini
- Jumlah kasus gizi buruk lama
- Jumlah pelacakan balita gizi buruk bulan ini
- Jumlah kasus balita gizi buruk yang mendapat perawatan bulan ini 0 0 0 0 0
# Jumlah kasus baliat gizi buruk yang dirawat jalan bulan ini
# Jumlah kasus baliat gizi buruk yang dirawat inap bulan ini
- Jumlah kasus gizi buruk yang meninggal bulan ini
6-11 Bln 12-59 Bln
l. Pemberian Kapsul Vitamin A pada Balita 6-59 Bulan
L P L
- Jumlah balita 6-59 Bulan 0 0 0
- Jumlah balita 6-59 bulan yang mendapat kapsul vitamin A
0-23 Bulan 0-59 Bulan
m) Hasil Kegiatan BPB (Bulan Penimbangan Balita)
L P L
- Jumlah balita yang ditimbang
- Jumlah balita yang diukur
- Jumlah balita stunting
- Jumlah balita yang ditimbang dan diukur
- Jumlah balita wasting
REMAJA PUTRI
a) Jumlah Remaja Putri (12-18 thn) di sekolah yang ada di wilayah Pusk
b) Triwulan I
Jumlah Minggu
Jumlah TTD didapat
Jumlah TTD dikonsumsi
1-6 Tablet 7-11 Tablet
- Remaja Putri yang mendapat TTD
- Remaja Putri yang meminum TTD
c) Triwulan I-II
Jumlah Minggu
Jumlah TTD didapat
< 12 Tablet 12-23 Tablet
d) Triwulan I-III
Jumlah Minggu
Jumlah TTD didapat
< 18 tablet 18-35 Tablet
e) Triwulan I-IV
Jumlah Minggu
Jumlah TTD didapat
LAIN - LAIN
Jumlah Rumah Tangga pada puskesmas tersebut
Jumlah Rumah Tangga diperiksa
Jenis Garam yg digunakan
Jml RT menggunakan garam Krosok
Jml RT menggunakan garam Bata
Jml RT menggunakan garam Halus
hasil Uji Garam
Jml RT dengan garam Tidak ada perubahan warna
Jml RT dengan garam Ungu pucat
Jml RT dengan garam warna Ungu pekat
Stock Logistik Program Gizi
Stock Kapsul Vitamin A 100.000 IU
Stock Kapsul Vitamin A 200.000 IU (Balita)
Stock Kapsul Vitamin A 200.000 IU (Ibu Nifas)
Stock Tablet Tambah Darah Ibu Hamil
Stock Tablet Tambah Darah Rematri
Stock Mineral Mix
Stock RUTF
Stock Iodina Test
Stock taburia
Stock PMT Balita Kurus
Stock PMT Ibu Hamil KEK
Sasaran Balita (S) 0

Balita yang memiliki Buku KIA/KMS (K) 0
Balita yang ditimbang (D) 0
Balita ditimbang terkoreksi (D') 0
Balita yang naik berat badanya sesuai garis pertumbuhan (N) 0
Jumlah Balita yang tidak naik berat badan (T) (1T +2T) 0
Balita yang tidak naik berat badan satu kali ( 1T) 0
Balita yang tidak naik berat badan 2 kali ( 2T) 0
Balita yang tidak ditimbang bulan lalu (O) 0
Balita baru pertama kali ditimbang ( B ) 0
BGM 0
BGM Baru 0
Balita Kurus 0
Yang mendapat PMT 0
Balita Gizi Buruk Baru 0
Balita Gizi Buruk Lama #REF!
Fe3 0
Vit A Bufas 0
Fe1 bulan lalu 0
Vit A Bufas bulan lalu 0
Fe1 kumulatif #REF!
Fe3 kumulatif #REF!
Vit A Bufas kumulatif 0
CIMANGGUNG
JATINANGOR
CISEMPUR
JUMLAH JUMLAH JUMLAH J
90 50 88
L P L P L
0-5 Bln 0-5 Bln 0-5 Bln

L P L P L
Bayi Tepat Bayi Tepat Bayi Tepat

6 Bulan 6 Bulan 6 Bulan
12-23 Bln 24-59 Bln 0-5 Bln 6-11 Bln 12-23 Bln 24-59 Bln 0-5 Bln 6-11 Bln 12-23 Bln 24-59 Bln 0-5 Bln
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12-59 Bln 6-11 Bln 12-59 Bln 6-11 Bln 12-59 Bln
L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0-59 Bulan 0-23 Bulan 0-59 Bulan 0-23 Bulan 0-59 Bulan 0-23 Bulan
L P L P L P L P L P L
7-11 Tablet ≥ 12 Tablet 1-6 Tablet 7-11 Tablet ≥ 12 Tablet 1-6 Tablet 7-11 Tablet ≥ 12 Tablet
12-23 Tablet ≥ 24 Tablet < 12 Tablet 12-23 Tablet ≥ 24 Tablet < 12 Tablet 12-23 Tablet ≥ 24 Tablet
18-35 Tablet ≥ 36 Tablet < 18 tablet 18-35 Tablet ≥ 36 Tablet < 18 tablet 18-35 Tablet ≥ 36 Tablet
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
#REF! #REF! #REF!
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
0 0 0
SAWAHDADAP
TANJUNGSARI
MARGAJAYA
JUMLAH JUMLAH JUMLAH
41 57 82
P L P L P
0-5 Bln 0-5 Bln 0-5 Bln

P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
6-11 Bln 12-59 Bln 6-11 Bln 12-59 Bln 6-11 Bln 12-59 Bln
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1-6 Tablet 7-11 Tablet ≥ 12 Tablet 1-6 Tablet 7-11 Tablet ≥ 12 Tablet 1-6 Tablet 7-11 Tablet
< 12 Tablet 12-23 Tablet ≥ 24 Tablet < 12 Tablet 12-23 Tablet ≥ 24 Tablet < 12 Tablet 12-23 Tablet
< 18 tablet 18-35 Tablet ≥ 36 Tablet < 18 tablet 18-35 Tablet ≥ 36 Tablet < 18 tablet 18-35 Tablet
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
#REF! #REF! #REF!
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
0 0 0
HAURNGOMBONG
MARGAJAYA
SUKASARI
82 54 52
L P L P L
0-5 Bln 0-5 Bln 0-5 Bln

L P L P L

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
#REF! #REF! #REF!
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
0 0 0
RANCAKALONG
SMD SELATAN
PAMULIHAN
59 68 79
P L P L P
0-5 Bln 0-5 Bln 0-5 Bln

P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
#REF! #REF! #REF!
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
0 0 0
SMD SELATAN
KOTAKALER
SUKAGALIH
79 35 31
30
29
#VALUE!
22
22
29
0
29
2
2
33
33
L P L P L
18 16
18 16
18 16
15 13
1 0
0-5 Bln 0-5 Bln 0-5 Bln
L P L P L
0 0
0 0

15 12
12 9
3 0
0 3
57 63 110 97 167 166 457 448
57 63 110 97 166 166 456 445
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 52 58 87 75 132 137 331 327 0
31 40 65 58 86 85 210 206
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 6 15 14 40 43 95 97 0
4 5 12 13 36 40 87 86
0 1 3 1 4 3 8 11
4 3 7 3 6 9 26 24
13 9 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 35 46 80 72 126 128 305 303 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 3 2 5 7 0
0 0 0 0 1 0 3 1
0 0 1 1 2 2 2 6
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0
L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 110 97 624 614
1118
0
0
0
50
31830
3000
0 0 1565
0 0 1560
0 0 1199
0 0 1095
0 0 781
0 0 314
0 0 283
0 0 31
0 0 82
0 0 22
0 0 19
0 0 5
0 0 0
0 0 0
0 0 0
#REF! #REF! #REF!
0 0 22
0 0 33
0 0 2
0 0 0
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
0 0 33
PADASUKA
GANEAS
SITU
50 23 36
P L P L P
0-5 Bln 0-5 Bln 0-5 Bln

P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
#REF! #REF! #REF!
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
0 0 0
SITURAJA
GANEAS
CISITU
36 53 38
L P L P L
0-5 Bln 0-5 Bln 0-5 Bln

L P L P L

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
#REF! #REF! #REF!
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
0 0 0
DARMARAJA
CIBUGEL
WADO
47 27 49
P L P L P
0-5 Bln 0-5 Bln 0-5 Bln

P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
#REF! #REF! #REF!
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
0 0 0
JATINUNGGAL
JATIGEDE
WADO

49 56 39
L P L P L
0-5 Bln 0-5 Bln 0-5 Bln

L P L P L

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
#REF! #REF! #REF!
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
0 0 0
CONGGEANG
UJUNGJAYA
TOMO
30 34 56
P L P L P
0-5 Bln 0-5 Bln 0-5 Bln

P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
#REF! #REF! #REF!
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
0 0 0
CONGGEANG
CIMALAKA
PASEH
56 56 88
L P L P L
0-5 Bln 0-5 Bln 0-5 Bln

L P L P L

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
#REF! #REF! #REF!
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
0 0 0
TANJUNGKERTA
SUKAMANTRI
CISARUA
34 34 26
P L P L P
0-5 Bln 0-5 Bln 0-5 Bln

P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
#REF! #REF! #REF!
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
0 0 0
TANJUNGMEDAR
TANJUNGKERTA
JUMLAH JUMLAH
26 41
L P
0-5 Bln
L P
Bayi Tepat
6 Bulan
12-23 Bln 24-59 Bln 0-5 Bln 6-11 Bln 12-23 Bln24-59 Bln
P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12-59 Bln 6-11 Bln 12-59 Bln

L P L P L P
0 0 0 0 0 ###
0-59 Bulan 0-23 Bulan 0-59 Bulan

L P L P L P
7-11 Tablet ≥ 12 Tablet ≥ 12 Tablet

1-6 Tablet 7-11 Tablet

< 18 tablet 18-35 Tablet

0 #REF!
0 #REF!
0 #REF!
0 #REF!
0 #REF!
0 #REF!
0 #REF!
0 #REF!
0 #REF!
0 #REF!
0 #REF!
0 #REF!
0 #REF!
0 #REF!
0 #REF!
#REF! #REF!
0 0
0 0
0 0
0 0
#REF! #REF!
#REF! #REF!
0 0
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI KABUPATEN/KOTA
Nama Kecamatan :
Nama Kab/ Kota :
Nama TW 1 TW1 - TW2 TW 1-TW3 TW1-TW4

No Puskesmas Jumlah Siswi Jumlah Jml TTD % TTD Jml TTD % TTD Jumlah Jml TTD % TTD Jml TTD % TTD Jumlah Jml TTD % TTD Jml TTD % TTD Jumlah Jml TTD % TTD Jml TTD % TTD
Minggu didapat didapat diminum diminum Minggu didapat didapat diminum diminum Minggu didapat didapat diminum diminum Minggu didapat didapat diminum diminum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1. KEL. SITU 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
2. MEKARJAYA 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
3. JATIMULYA 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
4. JATIHURIP 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
5. KEBONJATI 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
6. MARGAMUKTI 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
### #REF! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
### #REF! 1118 0 0 0.00% 0 0.00% 0 0 0.00% 0 0.00% 0 0 0.00% 0 0.00% 0 0 0.00% 0 0.00%
### #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
Jumlah #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
*) Catatan
*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
3 Jumlah siswi yang terdapat pada puskesmas tersebut
4 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulan I
9 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulan I dan II
14 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulan I, II, dan III
19 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulan I, II, III, dan IV
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI KABUPATEN/KOTA
Nama Kab/ Kota : Sumedang

Tahun : 2021

No Puskesmas Siswi 18- 18- 26- 26-
1-6 % 7-11 % >=12 % 1-6 % 7-11 % >=12 % <12 % 12-23 % >=24 % <12 % 12-23 % >=24 % <18 % 35 % >=36 % <18 % 35 % >=36 % <26 % 51 % >=52 % <26 % 51 % >=52 %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
1. KEL. SITU 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
2. MEKARJAYA 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
3. JATIMULYA 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
4. JATIHURIP 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
5. KEBONJATI 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
6. MARGAMUKTI 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#REF! #REF! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#REF! #REF! 1118 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.0% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00%
#REF! #REF! #REF! ### #REF! ### #REF! ### #REF! ### #REF! ### #REF! ### #REF! ### #REF! ### #REF! ### #REF! ### #REF! ### #REF! ### #REF! ### #REF! ### #REF! ### #REF! ### #REF! ### #REF! ### #REF! ### #REF! ### #REF! ### #REF! ### #REF! ### #REF! ### #REF!
Jumlah #REF! ### #DIV/0! ### #DIV/0! ### #DIV/0! ### #DIV/0! ### #DIV/0! ### #DIV/0! ### #DIV/0! ### #DIV/0! ### #DIV/0! ### #DIV/0! ### #DIV/0! ### #DIV/0! ### #DIV/0! ### #DIV/0! ### #DIV/0! ### #DIV/0! ### #DIV/0! ### #DIV/0! ### #DIV/0! ### #DIV/0! ### #DIV/0! ### #DIV/0! ### #DIV/0! ### #DIV/0!
*) Catatan
*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
3 Jumlah siswi yang terdapat pada puskesmas tersebut
4, 6, 8 Jumlah rematri yang mendapat TTD diisi sesuai kategori kelompok pada triwulan I
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS
Triwulan : I Triwulan : II Triwulan : III
Nama Puskesmas : Tahun : 2021 Nama Puskesmas : Tahun : 2021 Nama Puskesmas : Tahun : 2021 Nama Puskesmas :
Nama Kecamatan : Nama Kecamatan : Nama Kecamatan : Nama Kecamatan :
Nama Kab/ Kota : Nama Kab/ Kota : Nama Kab/ Kota : Nama Kab/ Kota :
Jumlah TTD diterima Jumlah TTD Diminum TW 1 TW 1 Jumlah TTD diterima Jumlah Jumlah TTD Diminum TW 1-2 TW 1-2 Jumlah TTD diterima Jumlah Jumlah TTD Diminum TW 1-3 TW 1-3 Jumlah TTD diterima Jumlah Jumlah TTD Diminum TW 1-4 TW 1-4
Nama Sekolah/ Jumlah Jumlah TTD Jumlah TTD Nama Sekolah/ Jumlah Jumlah TTD TTD Nama Sekolah/ Jumlah Jumlah TTD TTD Nama Sekolah/ Jumlah Jumlah TTD TTD
No Jumlah Siswi diterima diminum Jumlah Jml TTD % TTD Jml TTD % TTD Jumlah Terima TTD Jumlah Minum TTD No Jumlah Siswi diterima diminum Jumlah Jml TTD % TTD Jml TTD % TTD Jumlah Terima TTD Jumlah Minum TTD No Jumlah Siswi diterima diminum Jumlah Jml TTD % TTD Jml TTD % TTD Jumlah Terima TTD Jumlah Minum TTD No Jumlah Siswi diterima diminum Jumlah Jml TTD % TTD Jml TTD % TTD Jumlah Terima TTD
Madarasah Minggu 1-6 7-11 ≥12 1-6 7-11 ≥12 Madarasah Minggu <12 12-23 ≥24 <12 12-23 ≥24 Madarasah Minggu <18 18-35 >=36 <18 18-35 >=36 Madarasah Minggu <26 26-51 >=52 <26 26-51 >=52
(Kode T=1) ( Kode M=1) Minggu diterima diterima diminum diminum (Kode T=1) (Kode Minggu diterima diterima diminum diminum (Kode T=1) (Kode Minggu diterima diterima diminum diminum (Kode T=1) ( Kode Minggu diterima diterima diminum diminum
1-6 % 7-11 % >=12 % 1-6 % 7-11 % >=12 % M=1) <12 % 12-23 % ≥24 % <12 % 12-23 % ≥24 % M=1) <18 % 18-35 % >=36 % <18 % 18-35 % >=36 % M =1) <26 % 26-51
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
JUMLAH 36 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! JUMLAH 36 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! JUMLAH 36 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! JUMLAH 36 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
1. JATINANGOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 1. JATINANGOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 1. JATINANGOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 1. JATINANGOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
2. CISEMPUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 2. CISEMPUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 2. CISEMPUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 2. CISEMPUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
3. CIMANGGUNG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 3. CIMANGGUNG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 3. CIMANGGUNG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 3. CIMANGGUNG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
4. SAWAHDADAP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 4. SAWAHDADAP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 4. SAWAHDADAP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 4. SAWAHDADAP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
5. TANJUNG SARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 5. TANJUNG SARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 5. TANJUNG SARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 5. TANJUNG SARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
6. MARGAJAYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 6. MARGAJAYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 6. MARGAJAYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 6. MARGAJAYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
7. SUKASARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 7. SUKASARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 7. SUKASARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 7. SUKASARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
8. HAURNGOMBONG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 8. HAURNGOMBONG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 8. HAURNGOMBONG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 8. HAURNGOMBONG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
9. PAMULIHAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 9. PAMULIHAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 9. PAMULIHAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 9. PAMULIHAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
10. RANCA KALONG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 10. RANCA KALONG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 10. RANCA KALONG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 10. RANCA KALONG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
11. SUMEDANG SELATAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 11. SUMEDANG SELATAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 11. SUMEDANG SELATAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 11. SUMEDANG SELATAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
12. SUKAGALIH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 12. SUKAGALIH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 12. SUKAGALIH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 12. SUKAGALIH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
13. KOTA KALER 1118 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 13. KOTA KALER 1118 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 13. KOTA KALER 1118 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 13. KOTA KALER 1118 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0.00 0
14. SITU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 14. SITU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 14. SITU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 14. SITU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
15. PADASUKA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 15. PADASUKA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 15. PADASUKA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 15. PADASUKA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
16. GANEAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 16. GANEAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 16. GANEAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 16. GANEAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
17. SITURAJA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 17. SITURAJA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 17. SITURAJA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 17. SITURAJA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
18. CISITU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 18. CISITU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 18. CISITU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 18. CISITU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
19. DARMA RAJA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 19. DARMA RAJA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 19. DARMA RAJA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 19. DARMA RAJA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
20. CIBUGEL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 20. CIBUGEL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 20. CIBUGEL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 20. CIBUGEL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
21. WADO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 21. WADO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 21. WADO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 21. WADO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
22. JATINUNGGAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 22. JATINUNGGAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 22. JATINUNGGAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 22. JATINUNGGAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
23. JATIGEDE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 23. JATIGEDE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 23. JATIGEDE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 23. JATIGEDE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
24. TOMO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 24. TOMO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 24. TOMO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 24. TOMO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
25. UJUNGJAYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 25. UJUNGJAYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 25. UJUNGJAYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 25. UJUNGJAYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
26. CONGGEANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 26. CONGGEANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 26. CONGGEANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 26. CONGGEANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
27. PASEH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 27. PASEH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 27. PASEH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 27. PASEH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
28. CIMALAKA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 28. CIMALAKA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 28. CIMALAKA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 28. CIMALAKA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
29. CISARUA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 29. CISARUA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 29. CISARUA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 29. CISARUA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
30. SUKAMANTRI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 30. SUKAMANTRI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 30. SUKAMANTRI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 30. SUKAMANTRI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
31. TANJUNG KERTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 31. TANJUNG KERTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 31. TANJUNG KERTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 31. TANJUNG KERTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
32. TANJUNGMEDAR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 32. TANJUNGMEDAR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 32. TANJUNGMEDAR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 32. TANJUNGMEDAR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
33. BUAH DUA #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 33. BUAH DUA #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 33. BUAH DUA #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 33. BUAH DUA #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
34. HARIANG #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 34. HARIANG #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 34. HARIANG #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 34. HARIANG #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
35. SURIAN #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 35. SURIAN #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 35. SURIAN #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 35. SURIAN #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
Jumlah #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0 Jumlah #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0 Jumlah #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0 Jumlah #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
Triwulan : IV
Tahun : 2021 *) Catatan
*) Keterangan Kolom
TW 1-4 1 Jelas
2 Jelas
Jumlah Terima TTD Jumlah Minum TTD
3 Jelas
% '>=52 % <26 % 26-51 % '>=52 % 4 Jelas
21 22 23 24 25 26 27 28 29 5 -8 Keterangan TTD yang diterima (jumlah dan sesuai klasifikasi)
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 9-12 Keterangan TTD yang diterima (jumlah dan sesuai klasifikasi)
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 13 - 17 Persentase jumlah TTD yang diterima dan diminum
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 18-29 Persentase jumlah TTD yang diterima dan diminum sesuai klasifikasi
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
PUSKESMAS : SITU Bulan : FEBRUARI
KECAMATAN : SUMEDANG UTARA Tahun : 2023
KABUPATEN/KOTA : SUMEDANG
PROVINSI : JAWA BARAT
INDIKATOR JUMLAH KET

POSYANDU
Jumlah Posyandu Yg Ada 53
Jumlah Posyandu Lapor 53
IBU HAMIL
a) Jumlah ibu hamil yang terdaftar bulan ini 125
b) Jumlah ibu hamil sampai bulan ini (kumulatif) 125
c) Jumlah ibu hamil yang mendapat minimal 90 TTD bulan ini 51
d) Jumlah ibu hamil mengonsumsi minimal 90 TTD bulan ini 51
e) Jumlah Ibu hamil yang diperiksa Hb bulan ini 64
f) Jumlah Ibu hamil dengan HB < 11 gr % bulan ini 1
g) Jumlah Ibu hamil yang diperiksa LILA bulan ini 64
h) Jumlah Ibu hamil Risiko KEK ( LILA< 23,5 cm ) bulan ini 3
i) Jumlah Bumil Risiko KEK Mendapat Makanan Tambahan bulan ini 0
IBU NIFAS
a) Jumlah ibu nifas bulan ini 45
b) Jumlah ibu nifas yang mendapatkan Kapsul Vitamin A Dosis tinggi 45
BAYI L P
a) Jumlah Bayi Baru Lahir Hidup 25 20 45
b) Jumlah Bayi Baru Lahir Hidup Ditimbang 25 20 45
c) Jumlah Bayi Baru Lahir Hidup Diukur Panjang Badan 25 20 45
d) Jumlah Bayi Baru Lahir dengan PB < 48 cm 0 0 0
e) Jumlah Bayi Baru Lahir Hidup yang Mendapat IMD 25 20 45
f) Jumlah bayi BBLR 1 1 2
0-5 Bln
BAYI < 6 BULAN
L P
a) Jumlah bayi kurang dari 6 bulan 114 117 231
b) Jumlah bayi kurang dari 6 bulan masih mendapat ASI Eksklusif 105 108 213 231
c) Jumlah bayi kurang dari 6 bulan yang sudah diberi makan dan minum 9 9 18
d) Jumlah bayi kurang dari 6 bulan yang di recall 114 117 231
e) Jumlah bayi kurang dari 6 bulan yang tidak datang dan ditimbang 3 8 11
Bayi Tepat
BAYI 6 BULAN
6 Bulan
a) Jumlah bayi usia 6 bulan 18 17 35
b) Jumlah bayi usia 6 bulan mendapat ASI Eksklusif 12 17 29
c) Jumlah bayi usia 6 bulan yang sudah diberi makan dan minum 6 0 6
d) Jumlah bayi usia 6 bulan yang tidak datang dan ditimbang 0 0 0
0-5 Bln 6-11 Bln 12-23 Bln 24-59 Bln
BALITA
L P L P L P L P
a) Jumlah Balita Bulan ini 114 117 168 135 263 266 1063 961 3087
b) Jumlah Balita yang memiliki Buku KIA/KMS (K) 114 117 168 135 263 266 1063 961 3087
c) Jumlah Balita yang ditimbang (D) 111 109 162 130 256 255 1045 935 3003
d) Jumlah Balita yang naik berat badanya sesuai garis pertumbuhan (N) 75 88 128 115 201 182 724 654 2167
e) Jumlah Balita yang tidak naik berat badan (T) (1T +2T) 1 9 21 7 34 44 146 141 403
- Jumlah balita ditimbang yang tidak naik berat badan satu kali (1T) 1 8 20 6 27 40 125 124 351
- Jumlah balita ditimbang yang tidak naik berat badan 2 kali berturut-turut (2T) 0 1 1 1 7 4 21 17 52
f) Jumlah Balita yang tidak ditimbang bulan lalu (O) 9 2 7 7 19 27 164 139 374
g) Jumlah balita baru datang ke posyandu dan tidak terdaftar sebelumnya ( B ) 26 10 6 1 2 2 11 1 59
h) Jumlah Balita ditimbang terkoreksi (D')(Jumlah seluruh balita yang ditimbang-
(balita tidak ditimbang bulan lalu (O) + balita yang baru datang ke posyandu dan 76 97 149 122 235 226 870 795 2570
tidak terdaftar sebelumnya (B))
i) Balita di bawah garis merah (BGM) yang ada 0 0 0 0 3 0 5 2 10
- Jumlah balita di bawah garis merah (BGM) ditemukan bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Jumlah balita di bawah garis merah (BGM) lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Jumlah balita gizi kurang ditemukan bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Jumlah balita gizi kurang yang mendapat MT bulan ini 0 0 0 0 0 0 0
- Jumlah taburia di terima Puskesmas (sachet) 0
- Jumlah balita underweight 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Jumlah balita mendapat taburia 0 0 0 0 0 0 0
k) Kasus balita gizi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Jumlah kasus gizi buruk yang ditemukan bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Jumlah kasus gizi buruk lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Jumlah pelacakan balita gizi buruk bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Jumlah kasus balita gizi buruk yang mendapat perawatan bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0
# Jumlah kasus baliat gizi buruk yang dirawat jalan bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0
# Jumlah kasus baliat gizi buruk yang dirawat inap bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Jumlah kasus gizi buruk yang meninggal bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6-11 Bln 12-59 Bln
L P L P
- Jumlah balita 6-59 Bulan 168 135 1326 1227 2856
- Jumlah balita 6-59 bulan yang mendapat kapsul vitamin A 168 135 1326 1227 2856
INDIKATOR JUMLAH KET

L P L P
- Jumlah balita yang ditimbang 529 494 1574 1429 3003
- Jumlah balita underweight 30 17 96 76 172
- Jumlah balita yang diukur 529 494 1574 1429 3003
- Jumlah balita stunting 32 30 106 98 204
- Jumlah balita yang ditimbang dan diukur 529 494 1574 1429 3003
- Jumlah balita wasting 11 7 39 29 68
REMAJA PUTRI
a) Jumlah Remaja Putri (12-18 thn) di sekolah yang ada di wilayah Pusk
b) Triwulan I
Jumlah Minggu 0
Jumlah TTD didapat 0
Jumlah TTD dikonsumsi 0
1-6 Tablet 7-11 Tablet ≥ 12 Tablet
- Remaja Putri yang mendapat TTD 0 0 0
- Remaja Putri yang meminum TTD 0 0 0
c) Triwulan II
Jumlah Minggu 0
< 12 Tablet 12-23 Tablet ≥ 24 Tablet
d) Triwulan III
Jumlah Minggu 0
< 18 tablet 18-35 Tablet ≥ 36 Tablet
e) Triwulan IV
Jumlah Minggu 0
< 26 Tablet 26-51 Tablet ≥ 52 Tablet
LAIN - LAIN
Jumlah Rumah Tangga pada puskesmas tersebut 0
BELUM
DILAKSANAKAN
Jumlah Rumah Tangga diperiksa 0
Jenis Garam yg digunakan 0
BELUM 0
Jml RT menggunakan garam Bata 0
DILAKSANAKAN
Jml RT menggunakan garam Halus 0
hasil Uji Garam 0
Jml RT dengan garam Tidak ada perubahan warna 0
Jml RT dengan garam Ungu pucat 0
Jml RT dengan garam warna Ungu pekat 0
Stock Kapsul Vitamin A 100.000 IU 0 Kapsul
Stock Kapsul Vitamin A 200.000 IU (Balita) 0 Kapsul
Stock Kapsul Vitamin A 200.000 IU (Bufas) 0 Kapsul
Stock Tablet Tambah Darah Ibu Hamil 0 Tablet
Stock Tablet Tambah Darah Rematri 0 Tablet
Stock Mineral Mix - Sachet
Stock RUTF 0 Sachet
Stock Iodina Test 12 Tube
Stock taburia 0 Sachet
Stock PMT Balita Kurus 0 Bungkus
Stock PMT Ibu Hamil KEK 0 Bungkus
Sumedang, 15 Maret 2023

Kepala Seksi Kesga dan Gizi
Ai Andriani, SKM., M.Si

NIP. 19780802 200312 2 002
0-5 bulan 06 - 11 bulan
231 303
CAK MARET PROGRAM GIZI BULAN JANUARI 2019
ESTIMASI SASARAN
Bayi Baru Lahir
Bayi Baru Lahir Bayi Baru Lahir Bayi Baru Lahir
Jumlah Hidup Diukur Panjang IMD BBLR
Jumlah ibu Jumlah ibu Jumlah Jumlah Ibu Hidup Hidup Ditimbang dengan PB < 48 cm
Jumlah Ibu Bumil Jumlah ibu Badan
Jumlah ibu hamil yang hamil Jumlah Ibu Ibu hamil hamil Risiko Jumlah bayi
hamil yang Risiko KEK Jumlah ibu nifas yang Jumlah bayi
hamil yang mendapat mengonsumsi hamil yang dengan KEK kurang dari 6
NO PUSKESMAS BAYI & diperiksa Mendapat nifas bulan mendapatk kurang dari
0-11 BLN 12-59 BLN BUMIL BULIN BUFAS terdaftar minimal 90 minimal 90 diperiksa HB < 11 ( LILA< bulan yang di
BALITA LILA bulan Makanan ini an Kapsul 6 bulan
bulan ini TTD bulan TTD bulan Hb bulan ini gr % bulan 23,5 cm ) recall
ini Tambahan Vitamin A
ini ini ini bulan ini L P L P L P L P L P L P
bulan ini
1 KEL. SITU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MEKARJAYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 JATIMULYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 JATIHURIP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 KEBONJATI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 MARGAMUKTI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KABUPATEN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
GIZI BURUK
Jumlah Jumlah kasus balita gizi buruk yang

Jumlah bayi Jumlah
Jumlah bayi Jumlah balita gizi Jumlah kasus gizi mendapat perawatan bulan ini
kurang dari 6 bayi usia 6 BGM Jumlah kasus gizi
kurang dari 6 Jumlah Jumlah balita gizi kurang buruk yang Yang ada saat ini
bulan yang bulan ditemuk buruk lama
bulan masih bayi usia Balita Bulan K D N T (1T+2T) 1T 2T O B D' kurang yang ditemukan bulan ini
sudah diberi mendapat an bulan Rawat Jalan Rawat Inap
mendapat ASI 6 bulan ini ditemukan mendapat
makan dan ASI ini
Eksklusif bulan ini MT bulan
minum Eksklusif
ini
6-59
0-5 bulan 6-59 bulan 0-5 bulan 6-59 bulan 0-5 bulan 6-59 bulan 0-5 bulan 6-59 bulan 0-5 bulan
bulan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 JATINANGOR #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 CISEMPUR #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 CIMANGGUNG #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 SAWAHDADAP #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 TANJUNGSARI #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 MARGAJAYA #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### #DIV/0!
PEMBERIAN

Tahun : 2023
Bayi 6-11 Bulan Yang % Bayi 6-11 Bulan

Bayi
No PUSKESMAS Bayi 6-11 Bulan (Riil) Dapat Kapsul Vitamin Yang Dapat Kapsul
6-11 Bulan (Proyeksi) A Vitamin A (Proyeksi)
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P
1 KEL. SITU 49 47 96 49 47 96 49 47 96 100.00 100.00
2 MEKARJAYA 14 12 26 14 12 26 14 12 26 100.00 100.00
3 JATIMULYA 35 17 52 35 17 52 35 17 52 100.00 100.00
4 JATIHURIP 44 36 80 44 36 80 44 36 80 100.00 100.00
5 KEBONJATI 13 7 20 13 7 20 13 7 20 100.00 100.00
6 MARGAMUKTI 13 16 29 13 16 29 13 16 29 100.00 100.00
KABUPATEN 168 135 303 168 135 303 168 135 303 600 600
LAPORAN ENAM BULANAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT
PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A PADA BALITA 6-59 BULANDAN PEMANTAUAN KONSUMSI GARAM BERYODIUM DI WILAYAH
Jumlah
% Bayi 6-11 Bulan % Bayi 6-11 Bulan Anak 12-59 Bulan % Anak 12-59 Bula
Anak 12-59 Bulan
ang Dapat Kapsul Yang Dapat Kapsul Anak 12-59 Bulan (Riil) Yang Dapat Kapsul Yang Dapat Kapsu
amin A (Proyeksi) Vitamin A (Riil) (Proyeksi) Vitamin A Vitamin A (Proyeks
∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L
100.00 100.00 100.00 100.00 369 389 758 369 389 758 369 389 758 100.00
100.00 100.00 100.00 100.00 186 182 368 186 182 368 186 182 368 100.00
100.00 100.00 100.00 100.00 195 170 365 195 170 365 195 170 365 100.00
100.00 100.00 100.00 100.00 268 242 510 268 242 510 268 242 510 100.00
100.00 100.00 100.00 100.00 147 108 255 147 108 255 147 108 255 100.00
100.00 100.00 100.00 100.00 161 136 297 161 136 297 161 136 297 100.00
600 600 600 600 1326 1227 2553 1326 1227 2553 1326 1227 2553 600
1326 1227
N GIZI MASYARAKAT
BERYODIUM DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
% Anak 12-59 Bulan % Anak 12-59 Bulan Yang Anak 6-59 Bulan Yang
Anak 6-59 Bulan
Yang Dapat Kapsul Dapat Kapsul Vitamin A Anak 6-59 Bulan (Riil) Dapat Kapsul Vitamin
Vitamin A (Proyeksi) (Riil) (Proyeksi) A
P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P
100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 418 436 854 418 436 854 418 436
100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 200 194 394 200 194 394 200 194
100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 230 187 417 230 187 417 230 187
100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 312 278 590 312 278 590 312 278
100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 160 115 275 160 115 275 160 115
100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 174 152 326 174 152 326 174 152
600 600 600 600 600 1494 1362 2856 1494 1362 2856 1494 1362
% Anak
6-59 % Anak
Bulan 6-59
ak 6-59 Bulan Yang Yang Bulan
pat Kapsul Vitamin Dapat Yang
Ket
A Kapsul Dapat
Vitamin Kapsul
A Vitamin
∑ (Proyeksi A (Riil)
)
854 100.00 100.00
394 100.00 100.00
417 100.00 100.00
590 100.00 100.00
275 100.00 100.00
326 100.00 100.00
2856 100 100.00

SASARAN PROYEKSI
N
PUSKESMAS BAYI &
O 0-11 BLN 12-59 BLN BUMIL BULIN
BALITA
1. KEL. SITU
2. MEKARJAYA
3. JATIMULYA
4. JATIHURIP
5. KEBONJATI
6. MARGAMUKTI
JUMLAH - - - - -
Jumlah Sasaran
Jumlah Balita Bulan Jumlah Balita
BUFAS Balita Rill (Hasil
ini Ditimbang
% D/S
Pendataan)
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
- 0 0 0 #DIV/0!
3087 3003 97.28
SKDN
Jumlah Balita punya % Jumlah balita naik berat badannya

KMS K/S (N)
0 ### 0
0 ### 0
0 ### 0
0 ### 0
0 ### 0
0 ### 0
0 ### 0
3087 100 2167
SKDN
Jumlah balita tidak naik berat Jumlah Balita tidak ditimbang bulan
badannya (T) lalu (O)
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
403 374
Jumlah Balita baru datang ke posyandu Jumlah Balita ditimbang terkoreksi
% N/D'
bulan ini (B) (D')
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
59 2570
BAYI
Persentase bayi dengan berat badan lahir rendah (bera
Persentase bayi yang baru lahir mendapat IMD
2500 gram)
Bayi baru Bayi Mendapat % Bayi mendapat Jumlah bayi baru lahir
lahir IMD IMD ditimbang
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
45 45 45
Asi Eksklusif Lulus
n berat badan lahir rendah (berat badan <
Persentase bayi usia 6 bulan mendapat ASI Eksklusif
2500 gram)
Jumlah bayi % bayi Jumlah Bayi usia 6 Jumlah Bayi Asi Eksklusif sampai 6
BBLR BBLR bulan bulan
0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0
2 35 29
Gizi Buruk
SI Eksklusif Persentase Puskesmas mampu tatalaksana
Jumlah Kasus Gizi bayi 0-5 Bulan

Jumlah kasus bayi 0-5 Bulan gizi
% Buruk mendapat perawatan pertama
buruk sampai bulan ini
kali sampai bulan ini
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #VALUE!
#DIV/0! 0 #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
Gizi Buruk
ase Puskesmas mampu tatalaksana gizi buruk pada balita
Jumlah Kasus Gizi bayi 6-59 Bulan

Jumlah kasus bayi 6-59 Bulan gizi
% Buruk mendapat perawatan pertama
buruk sampai bulan ini
kali sampai bulan ini
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#VALUE! 0 0
#VALUE! 0 0
#VALUE! #VALUE!
PMT
Persentase balita gizi kurang yang mendapat makanan tambahan
Jumlah Balita Gizi Jumlah Balita Gizi Kurang dapat

% %
Kurang sampai bulan ini PMT
### 24 0 0
### 14 0 0
### 27 0 0
### 79 0 0
### 21 0 0
### 34 0 0
### 199 0 0
199 0
Persentase ibu hamil anemia
Jumlah ibu hamil Jumlah Ibu Hamil Periksa Jumlah Ibu Hamil
sampai bulan ini Hb sampai bulan ini Anemia sampai bulan ini
0 47 0
0 15 0
0 13 1
0 35 0
0 6 0
0 9 0
0 125 1
125 125 1
BUMIL
l anemia Persentase ibu hamil Kurang Energi Kronik (KEK) yang mendapat makanan tambahan
Jumlah Ibu Hamil

% Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Mendapat
KEK sampai bulan
Anemia MT sampai bulan ini
ini
0.00 6 3
0.00 0 0
7.69 0 0
0.00 2 2
0.00 0 0
0.00 0 0
0.80 8 5
8 5
BUMIL
Persentase ibu hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 9
KEK) yang mendapat makanan tambahan
selama masa kehamilan
% Ibu Hamil KEK Mendapat Ibu Ibu hamil mendapat TTD min 90
MT hamil tablet sampai bulan ini
50.00 0 46
#DIV/0! 0 22
#DIV/0! 0 12
100.00 0 9
#DIV/0! 0 9
#DIV/0! 0 10
62.50 0 108
108
Nifas
kan Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet
Persentase ibu nifas mendapat kapsul vitamin A
ma masa kehamilan
% ibu hamil mendapat TTD min 90 Jumlah Ibu Jumlah Ibu Nifas Mendapat Vit
tablet Nifas A
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
87 87
kapsul vitamin A
Tindaka
n
%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Underweight Stunting
No Puskesmas Jumlah Balita Persentase

Jumlah Balita diukur Jumlah Balita diukur Jumlah Balita Stunting
Underweight Underweight
[1] [2] [3] [4] [5] [3] [4]

1. JATINANGOR 0 0 #DIV/0! 0 0
2. CISEMPUR 0 0 #DIV/0! 0 0
3. CIMANGGUNG 0 0 #DIV/0! 0 0
4. SAWAHDADAP 0 0 #DIV/0! 0 0
5. TANJUNG SARI 0 0 #DIV/0! 0 0
6. MARGAJAYA 0 0 #DIV/0! 0 0
7. SUKASARI 0 0 #DIV/0! 0 0
8. HAURNGOMBONG 0 0 #DIV/0! 0 0
9. PAMULIHAN 0 0 #DIV/0! 0 0
10. RANCA KALONG 0 0 #DIV/0! 0 0
11. SUMEDANG SELATAN 0 0 #DIV/0! 0 0
12. SUKAGALIH 0 0 #DIV/0! 0 0
13. KOTA KALER 0 0 #DIV/0! 0 0
14. SITU 0 0 #DIV/0! 0 0
15. PADASUKA 0 0 #DIV/0! 0 0
16. GANEAS 0 0 #DIV/0! 0 0
17. SITURAJA 0 0 #DIV/0! 0 0
18. CISITU 0 0 #DIV/0! 0 0
19. DARMA RAJA 0 0 #DIV/0! 0 0
20. CIBUGEL 0 0 #DIV/0! 0 0
21. WADO 0 0 #DIV/0! 0 0
22. JATINUNGGAL 0 0 #DIV/0! 0 0
23. JATIGEDE 0 0 #DIV/0! 0 0
24. TOMO 0 0 #DIV/0! 0 0
25. UJUNGJAYA 0 0 #DIV/0! 0 0
26. CONGGEANG 0 0 #DIV/0! 0 0
27. PASEH 0 0 #DIV/0! 0 0
28. CIMALAKA 0 0 #DIV/0! 0 0
29. CISARUA 0 0 #DIV/0! 0 0
30. SUKAMANTRI 0 0 #DIV/0! 0 0
31. TANJUNG KERTA 0 0 #DIV/0! 0 0
32. TANJUNGMEDAR #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
33. BUAH DUA #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
34. HARIANG #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
35. SURIAN #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
JUMLAH #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
ting Wasting
Persentase stunting Jumlah Balita ditimbang dan diukur Jumlah Balita Wasting Persentase Wasting Jumlah 6-59 Bulan
[5] [6] [7] [8]

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1445
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2856
SUPLEMENTASI GIZI MIKRO
Jumlah taburia diterima Target Sasaran Balita Meneria

Jumlah Sasaran (Underweight) Jumlah Mendapat Taburia
Puskesmas (Sachet) Taburia
[9] [10]
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
#REF! 0 #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
IBU HAMIL KEK
Jumlah Ibu Hamil Periksa LiLA sampai

Jumlah Sasaran Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK sampai bulan ini Persentase Ibu Hamil KEK
bulan ini
[13] [14] [15] [16]

0 47 6 12.7659574468085
0 15 0 0
0 13 0 0
0 35 2 5.71428571428571
0 6 0 0
0 9 0 0
0 #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF!
29 #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!
125 8
S
Jumlah Sasaran Balita Dientry persentase puskesmas entry data

Jumlah Sasaran Balita Balita gizi buruk yang ditemukan
Pengukuran ke Eppgbm pengukuran
[17] [18] [19] [20]

0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
#REF! #REF! #VALUE!
#REF! #REF! #VALUE!
#REF! #REF! #VALUE!
#REF! #REF! #VALUE!
#REF! #REF! #VALUE!
#REF! #REF! #VALUE!
#REF! #REF! #VALUE!
#REF! #REF! #VALUE!
#REF! #REF! #VALUE!
#REF! #REF! #VALUE!
#REF! #REF! #VALUE!
#REF! #REF! #VALUE!
#REF! #REF! #VALUE!
#REF! #REF! #VALUE!
#REF! #REF! #VALUE!
#REF! #REF! #VALUE!
#REF! #REF! #VALUE!
#REF! #REF! #VALUE!
#REF! #REF! #VALUE!
#REF! #REF! #VALUE!
#REF! #REF! #VALUE!
#REF! #REF! #VALUE!
#REF! #REF! #VALUE!
#REF! #REF! #VALUE!
#REF! #REF! #VALUE!
#REF! #REF! #VALUE!
#REF! #REF! #VALUE!
#REF! #REF! #VALUE!
#REF! #REF! #VALUE!
0 #DIV/0! #VALUE!
SURVEILANS GIZI
Jumlah balita gizi buruk yang dilakukan Persentase balita gizi buruk yang Puskesmas Upload Rencana Kegiatan
pelacakan (Riwayat Tindakan) dilakukan pelacakan (Riwayat Tindakan) berbasis data (Ya = 1, Tidak = 0)
[21] [22] [23]

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #VALUE!
0 #VALUE!
0 #VALUE!
0 #VALUE!
0 #VALUE!
0 #VALUE!
0 #VALUE!
0 #VALUE!
0 #VALUE!
0 #VALUE!
0 #VALUE!
0 #VALUE!
0 #VALUE!
0 #VALUE!
0 #VALUE!
0 #VALUE!
0 #VALUE!
0 #VALUE!
0 #VALUE!
0 #VALUE!
0 #VALUE!
0 #VALUE!
0 #VALUE!
0 #VALUE!
0 #VALUE!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
0
TATALAKSANA GIZI BURUK
Puskesmas memiliki Tenaga Asuhan Gizi

Puskesmas melaksanakan surveilans Puskesmas memiliki SOP
terlatih
[24] [25] [26]

ATALAKSANA GIZI BURUK ASI EKSLUSIF BAYI < 6 BULAN
Puskesmas mampu tatalaksana gizi buruk Jumlah bayi < 6 bulan Jumlah bayi di recall Jumlah bayi mendapat ASI
[27] [28] [29] [30]

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
231 231 213
BULAN
Tindakan
Persentase bayi mendapat ASI
[31]
#DIV/0! - - -
#DIV/0!
#DIV/0! - - -
#DIV/0!
#DIV/0! - - -
#DIV/0!
#DIV/0! - - -
#DIV/0! - - -
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! - - -
#DIV/0! - - -
#DIV/0! - - -
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! - - -
#DIV/0!
#DIV/0! - - -
#DIV/0! - - -
#DIV/0!
#DIV/0! - - -
#DIV/0! - - -
#DIV/0! - - -
#DIV/0! - - -
#DIV/0! - - -
#DIV/0!
#DIV/0! - - -
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#VALUE!
#VALUE! - - -
#VALUE! - - -
#VALUE!
A. PELAYANAN KESEHATAN IBU A. PELAYANAN KESEHATAN IBU A. PELAYANAN KESEHATAN IBU A. PELAYANAN KESEHATAN IBU
PERSENTASE IBU HAMIL ANEMIA PERSENTASE IBU HAMIL ANEMIA PERSENTASE IBU HAMIL ANEMIA PERSENTASE IBU HAMIL ANEMIA
DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2023 TRIWULAN I DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2023 TRIWULAN II DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2023 TRIWULAN III DI 27 KAB/ KOTA DI JAWA BARAT TAHUN 2023 TRIWULAN IV
Januari Februari Maret TR I April Mei Juni TR II Juli Agustus September TR III Oktober November Desember TR IV
Total
Sasaran ibu Jumlah Jumlah Jumlah Total Total Jumlah Sasaran ibu Jumlah Jumlah Jumlah Total Sasaran ibu Jumlah Jumlah Jumlah Total Total Jumlah Sasaran ibu Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Sasaran Ibu Jumlah Jumlah Jumlah % Total Sasaran Ibu Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah % Total Sasaran Ibu Jumlah Jumlah Jumlah % Total Sasaran Ibu Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
No Puskesmas Hamil Bumil % Bumil Bumil % Bumil Bumil % Bumil Jumlah Bumil No Puskesmas Hamil Bumil % Bumil Bumil % Bumil Bumil % Bumil Jumlah No Puskesmas Hamil Bumil % Bumil Bumil % Bumil Bumil % Bumil Jumlah Bumil No Puskesmas Hamil Bumil % Bumil Bumil % Bumil Bumil % Bumil Bumil % Bumil
Hamil (Riil) Bumil Bumil Bumil Bumil Hamil (Riil) Bumil Bumil Bumil Bumil Bumil Hamil (Riil) Bumil Bumil Bumil Bumil Hamil (Riil) Bumil Bumil Bumil Bumil
(Proyeksi) Anemia (Hb Anemia Anemia (Hb Anemia Anemia (Hb Anemia Bumil Anemia (Hb (Proyeksi) Anemia (Hb Anemia Anemia (Hb Anemia Anemia (Hb Anemia Bumil (Proyeksi) Anemia (Hb Anemia Anemia (Hb Anemia Anemia (Hb Anemia Bumil Anemia (Hb (Proyeksi) Anemia (Hb Anemia Anemia (Hb Anemia Anemia (Hb Anemia Anemia (Hb Anemia
Periksa Hb Periksa Hb Periksa Hb Anemia Periksa Hb Periksa Hb Periksa Hb Anemia (Hb Anemia Periksa Hb Periksa Hb Periksa Hb Anemia Periksa Hb Periksa Hb Periksa Hb Periksa Hb
< 11 mg/dL) < 11 mg/dL) < 11 mg/dL) Periksa Hb < 11 mg/dL) < 11 mg/dL) < 11 mg/dL) < 11 mg/dL) Periksa Hb < 11 mg/dL) < 11 mg/dL) < 11 mg/dL) Periksa Hb < 11 mg/dL) < 11 mg/dL) < 11 mg/dL) < 11 mg/dL) < 11 mg/dL)
< 11 mg/dL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1. KEL. SITU - 20 0 0.00 27 0 0.00 #DIV/0! 47 0 - 1. KEL. SITU - 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 47 0 0.00 1. KEL. SITU - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 47 0 0.00 1. KEL. SITU - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 47 0 0.00
2. MEKARJAYA - 8 0 0.00 7 0 0.00 #DIV/0! 15 0 - 2. MEKARJAYA - 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 15 0 0.00 2. MEKARJAYA - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 15 0 0.00 2. MEKARJAYA - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 15 0 0.00
3. JATIMULYA - 6 0 0.00 7 1 14.29 #DIV/0! 13 1 7.69 3. JATIMULYA - 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 13 1 7.69 3. JATIMULYA - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 13 1 7.69 3. JATIMULYA - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 13 1 7.69
4. JATIHURIP - 19 0 0.00 16 0 0.00 #DIV/0! 35 0 - 4. JATIHURIP - 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 35 0 0.00 4. JATIHURIP - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 35 0 0.00 4. JATIHURIP - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 35 0 0.00
5. KEBONJATI - 3 0 0.00 3 0 0.00 #DIV/0! 6 0 - 5. KEBONJATI - 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 6 0 0.00 5. KEBONJATI - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 6 0 0.00 5. KEBONJATI - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 6 0 0.00
6. MARGAMUKTI - 5 0 0.00 4 0 0.00 #DIV/0! 9 0 - 6. MARGAMUKTI - 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 9 0 0.00 6. MARGAMUKTI - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 9 0 0.00 6. MARGAMUKTI - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 9 0 0.00
SUMEDANG - 0 61 0 0.00 64 1 1.56 0 0 #DIV/0! 125 1 0.80 SUMEDANG - 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 125 1 0.80 SUMEDANG - 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 125 1 0.80 SUMEDANG - 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 125 1 0.80
Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf
Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat
Ibu Hamil Anemia Hal. 1 dari 5 Ibu Hamil Anemia Hal. 2 dari 5 Ibu Hamil Anemia Hal. 3 dari 5 Ibu Hamil Anemia Hal. 4 dari 5
*) Catatan
*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
3 Jumlah sasaran ibu hamil berdasarkan data proyeksi
4 Jumlah sasaran ibu hamil berdasarkan data riil (di update per triwulan)
5 Jumlah ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan Hb
6 Jumlah ibu hamil yang anemia (memiliki kadar Hb < 11 mg/dL
7 Presentase ibu hamil yang mengalami anemia (Kolom 6/Kolom 5*100)
14 Total jumlah kumulatif ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan Hb pada setiap triwulan (Kolom 5, 8 dan 11)
15 Total jumlah ibu hamil yang anemia pada setiap triwulan (Kolom 6, 9, dan 12)
16 Persentase ibu hamil yang mengalami anemia pada setiap triwulan (Kolom 15/Kolom 14*100)
Paraf Paraf

Ibu Hamil Anemia Hal. 5 dari 5
A. PELAYANAN KESEHATAN IBU : A. PELAYANAN KESEHATAN IBU : A. PELAYANAN KESEHATAN IBU : A. PELAYANAN KESEHATAN IBU :
PERSENTASE IBU HAMIL RISIKO KURANG ENERGI KRONIK (KEK) PERSENTASE IBU HAMIL RISIKO KURANG ENERGI KRONIK (KEK) PERSENTASE IBU HAMIL RISIKO KURANG ENERGI KRONIK (KEK) PERSENTASE IBU HAMIL RISIKO KURANG ENERGI KRONIK (KEK)
DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2023 TRIWULAN I DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2023 TRIWULAN II DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2023 TRIWULAN III DI 27 KAB/ KOTA DI JAWA BARAT TAHUN 2023 TRIWULAN IV
Total
Sasaran ibu Jumlah Jumlah Jumlah Total Sasaran ibu Jumlah Jumlah Jumlah Total Sasaran ibu Jumlah Jumlah Jumlah Total Total Sasaran ibu Jumlah Jumlah Jumlah Total Total
Sasaran Ibu Jumlah Januari Jumlah Februari Jumlah Maret Total
TR Jumlah
I Sasaran Ibu Jumlah April Jumlah Mei Jumlah Juni Jumlah
TR II Sasaran Ibu Jumlah Juli Jumlah Agustus Jumlah September TR III Sasaran Ibu Jumlah Oktober Jumlah November Jumlah Desember TR IV
No Puskesmas Hamil Bumil % Bumil Bumil Bumil Jumlah % Total No Puskesmas Hamil Bumil Bumil Bumil Jumlah % Total No Puskesmas Hamil Bumil Bumil Bumil Jumlah Jumlah % Total No Puskesmas Hamil Bumil Bumil Bumil Jumlah Jumlah % Total
Hamil (Riil) Bumil Bumil % Bumil Bumil % Bumil Bumil Risiko Hamil (Riil) Bumil % Bumil Bumil % Bumil Bumil % Bumil Bumil Hamil (Riil) Bumil % Bumil Bumil % Bumil Bumil % Bumil Hamil (Riil) Bumil % Bumil Bumil % Bumil Bumil % Bumil
(Proyeksi) Risiko KEK Risiko Risiko KEK Risiko KEK Bumil Bumil (Proyeksi) Risiko KEK Risiko KEK Risiko KEK Bumil Bumil (Proyeksi) Risiko KEK Risiko KEK Risiko KEK Bumil Bumil Risiko Bumil (Proyeksi) Risiko KEK Risiko KEK Risiko KEK Bumil Bumil Risiko Bumil
Periksa Periksa Risiko KEK Periksa Risiko KEK KEK (LiLA Periksa Risiko KEK Periksa Risiko KEK Periksa Risiko KEK Risiko KEK Periksa Risiko KEK Periksa Risiko KEK Periksa Risiko KEK Periksa Risiko KEK Periksa Risiko KEK Periksa Risiko KEK
1 2 3 4 5 (LiLA
6 KEK
7 8 (LiLA
9 10 11 (LiLA
12 13 Periksa
14 15 Risiko
16KEK 1 2 3 4 5 (LiLA
6 7 8 (LiLA
9 10 11 (LiLA
12 13 Periksa
14 15 Risiko
16KEK 1 2 3 4 5 (LiLA
6 7 8 (LiLA
9 10 11 (LiLA
12 13 Periksa
14 KEK15(LiLA Risiko16KEK 1 2 3 4 5 (LiLA
6 7 8 (LiLA
9 10 11 (LiLA
12 13 Periksa
14 KEK15(LiLA Risiko16KEK
LILA LILA LILA <23,5cm) LILA LILA LILA (LiLA LILA LILA LILA LILA LILA LILA
1. KEL. SITU - - 20 <23,5cm) 3 15.00 27 <23,5cm) 3 11.11 <23,5cm) #DIV/0! LILA 47 6 12.77 1. KEL. SITU - 0 <23,5cm) #DIV/0! <23,5cm) #DIV/0! <23,5cm) #DIV/0! LILA 47 <23,5cm) <23,5cm) <23,5cm) LILA 47 <23,5cm) 6 12.7659574 <23,5cm) <23,5cm) <23,5cm) LILA 47 <23,5cm) 6 12.7659574
<23,5cm) 6 12.77 1. KEL. SITU - 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 1. KEL. SITU - 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2. MEKARJAYA - - 8 0 0.00 7 0 0.00 #DIV/0! 15 0 0.00 2. MEKARJAYA - 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 15 0 0.00 2. MEKARJAYA - 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 15 0 0 2. MEKARJAYA - 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 15 0 0
3. JATIMULYA - - 6 0 0.00 7 0 0.00 #DIV/0! 13 0 0.00 3. JATIMULYA - 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 13 0 0.00 3. JATIMULYA - 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 13 0 0 3. JATIMULYA - 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 13 0 0
4. JATIHURIP - - 19 2 10.53 16 0 0.00 #DIV/0! 35 2 5.71 4. JATIHURIP - 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 35 2 5.71 4. JATIHURIP - 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 35 2 5.71428571 4. JATIHURIP - 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 35 2 5.71428571
5. KEBONJATI - - 3 0 0.00 3 0 0.00 #DIV/0! 6 0 0.00 5. KEBONJATI - 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 6 0 0.00 5. KEBONJATI - 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 6 0 0 5. KEBONJATI - 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 6 0 0
6. MARGAMUKTI - - 5 0 0.00 4 0 0.00 #DIV/0! 9 0 0.00 6. MARGAMUKTI - 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 9 0 0.00 6. MARGAMUKTI - 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 9 0 0 6. MARGAMUKTI - 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 9 0 0
SUMEDANG - - 61 5 8.20 64 3 4.69 0 0 #DIV/0! 125 8 6.40 SUMEDANG - - - - #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 125 8 6.40 SUMEDANG - - - - #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 125 8 6.4 SUMEDANG - - - - #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 125 8 6.4
Err:520 Err:520
64
Ibu Hamil Anemia Risiko Energi Kronik Hal. 1 dari 5 Ibu Hamil Anemia Risiko Energi Kronik Hal. 2 dari 5 Ibu Hamil Anemia Risiko Energi Kronik Hal. 3 dari 5 Ibu Hamil Anemia Risiko Energi Kronik Hal. 4 dari 5
*) Catatan
*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
4 Jumlah sasaran ibu hamil berdasarkan data riil di lapangan
5 Jumlah ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan LiLA
6 Jumlah ibu hamil yang berisiko KEK (memiliki LiLA < 23,5 cm)
7 Presentase ibu hamil yang berisiko KEK (Kolom 6/Kolom 5*100)
14 Total jumlah kumulatif ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan LiLA pada setiap triwulan (Kolom 5, 8 dan 11)
15 Total jumlah ibu hamil yang berisiko KEK pada setiap triwulan (Kolom 6, 9, dan 12)
16 Persentase ibu hamil yang berisiko KEK pada setiap triwulan (Kolom 15/Kolom 14*100)
Paraf Paraf

Ibu Hamil Anemia Risiko Energi Kronik Hal. 5 dari 5
A. PELAYANAN KESEHATAN IBU : A. PELAYANAN KESEHATAN IBU : A. PELAYANAN KESEHATAN IBU : A. PELAYANAN KESEHATAN IBU :
CAKUPAN IBU HAMIL MENDAPAT DAN MENGONSUMSI TABLET TABAH DARAH (TTD) MINIMAL 90 SELAMA KEHAMILAN CAKUPAN IBU HAMIL MENDAPAT DAN MENGONSUMSI TABLET TABAH DARAH (TTD) MINIMAL 90 SELAMA KEHAMILAN CAKUPAN IBU HAMIL MENDAPAT DAN MENGONSUMSI TABLET TABAH DARAH (TTD) MINIMAL 90 SELAMA KEHAMILAN CAKUPAN IBU HAMIL MENDAPAT DAN MENGONSUMSI TABLET TABAH DARAH (TTD) MINIMAL 90 SELAMA KEHAMILAN
DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2023 TRIWULAN I DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2023 TRIWULAN II DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2023 TRIWULAN III DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2023 TRIWULAN IV
% Total % Total % Total % Total
Sasaran ibu Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah % Total Bumil % Total Sasaran ibu Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah % Total Bumil % Total Sasaran ibu Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah % Total Bumil % Total Sasaran ibu Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah % Total Bumil % Total
Sasaran Ibu Jumlah Bumil Total Jumlah Bumil Total Jumlah Sasaran Ibu Jumlah Bumil Total Jumlah Bumil Total Jumlah Sasaran Ibu Jumlah Bumil Total Jumlah Bumil Total Jumlah Sasaran Ibu Jumlah Bumil Total Jumlah Bumil Total Jumlah
No Puskesmas Hamil Bumil Bumil Bumil Bumil Bumil Mendapat Bumil No Puskesmas Hamil Bumil Bumil Bumil Bumil Bumil Mendapat Bumil No Puskesmas Hamil Bumil Bumil Bumil Bumil Bumil Mendapat Bumil No Puskesmas Hamil Bumil Bumil Bumil Bumil Bumil Mendapat Bumil
Hamil (Riil) Mengonsumsi Bumil Mendapat Mendapat Mengonsumsi Hamil (Riil) Mengonsumsi Bumil Mendapat Mendapat Mengonsumsi Hamil (Riil) Mengonsumsi Bumil Mendapat Mendapat Mengonsumsi Hamil (Riil) Mengonsumsi Bumil Mendapat Mendapat Mengonsumsi
(Proyeksi) Mendapat Mengonsumsi Mendapat Mengonsumsi Mendapat Min. 90 TTD Mengonsumsi (Proyeksi) Mendapat Mengonsumsi Mendapat Mengonsumsi Mendapat Min. 90 TTD Mengonsumsi (Proyeksi) Mendapat Mengonsumsi Mendapat Mengonsumsi Mendapat Min. 90 TTD Mengonsumsi (Proyeksi) Mendapat Mengonsumsi Mendapat Mengonsumsi Mendapat Min. 90 TTD Mengonsumsi
Min. 90 TTD Min. 90 TTD Min. 90 TTD Min. 90 TTD Min. 90 TTD Min. 90 TTD Min. 90 TTD Min. 90 TTD Min. 90 TTD Min. 90 TTD Min. 90 TTD Min. 90 TTD Min. 90 TTD Min. 90 TTD Min. 90 TTD Min. 90 TTD
Min. 90 TTD Min. 90 TTD Min. 90 TTD Min. 90 TTD Min. 90 TTD (Riil) Min. 90 TTD Min. 90 TTD Min. 90 TTD Min. 90 TTD Min. 90 TTD Min. 90 TTD (Riil) Min. 90 TTD Min. 90 TTD Min. 90 TTD Min. 90 TTD Min. 90 TTD Min. 90 TTD (Riil) Min. 90 TTD Min. 90 TTD Min. 90 TTD Min. 90 TTD Min. 90 TTD Min. 90 TTD (Riil) Min. 90 TTD
(Proyeksi) (Proyeksi) (Proyeksi) (Proyeksi)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. KEL. SITU - - 24 24 22 22 0 46 #DIV/0! #DIV/0! 46 100 1. KEL. SITU - 0 0 0 46 #DIV/0! #DIV/0! 46 100 1. KEL. SITU - 0 46 #DIV/0! #DIV/0! 46 100 1. KEL. SITU - 0 46 #DIV/0! #DIV/0! 46 100
2. MEKARJAYA - - 11 11 11 11 0 22 #DIV/0! #DIV/0! 22 100 2. MEKARJAYA - 0 0 0 22 #DIV/0! #DIV/0! 22 100 2. MEKARJAYA - 0 22 #DIV/0! #DIV/0! 22 100 2. MEKARJAYA - 0 22 #DIV/0! #DIV/0! 22 100
3. JATIMULYA - - 7 7 5 5 0 12 #DIV/0! #DIV/0! 12 100 3. JATIMULYA - 0 0 0 12 #DIV/0! #DIV/0! 12 100 3. JATIMULYA - 0 12 #DIV/0! #DIV/0! 12 100 3. JATIMULYA - 0 12 #DIV/0! #DIV/0! 12 100
4. JATIHURIP - - 7 7 2 2 0 9 #DIV/0! #DIV/0! 9 100 4. JATIHURIP - 0 0 0 9 #DIV/0! #DIV/0! 9 100 4. JATIHURIP - 0 9 #DIV/0! #DIV/0! 9 100 4. JATIHURIP - 0 9 #DIV/0! #DIV/0! 9 100
5. KEBONJATI - - 5 5 4 4 0 9 #DIV/0! #DIV/0! 9 100 5. KEBONJATI - 0 0 0 9 #DIV/0! #DIV/0! 9 100 5. KEBONJATI - 0 9 #DIV/0! #DIV/0! 9 100 5. KEBONJATI - 0 9 #DIV/0! #DIV/0! 9 100
6. MARGAMUKTI - - 3 3 7 7 0 10 #DIV/0! #DIV/0! 10 100 6. MARGAMUKTI - 0 0 0 10 #DIV/0! #DIV/0! 10 100 6. MARGAMUKTI - 0 10 #DIV/0! #DIV/0! 10 100 6. MARGAMUKTI - 0 10 #DIV/0! #DIV/0! 10 100
SUMEDANG - - 57 57 51 51 0 0 108 #DIV/0! #DIV/0! 108 100 SUMEDANG - 0 0 0 0 0 0 0 108 #DIV/0! #DIV/0! 108 100 SUMEDANG - 0 0 0 0 0 0 0 108 #DIV/0! #DIV/0! 108 100 SUMEDANG - - 0 0 0 0 0 0 108 #DIV/0! #DIV/0! 108 100
51
Cakupan Ibu Hamil Mendapat Dan Mengonsumsi Tablet Tabah Darah (Ttd) Minimal 90 Selama Kehamilan Hal. 1 dari 5 Cakupan Ibu Hamil Mendapat Dan Mengonsumsi Tablet Tabah Darah (Ttd) Minimal 90 Selama Kehamilan Hal. 2 dari 5 Cakupan Ibu Hamil Mendapat Dan Mengonsumsi Tablet Tabah Darah (Ttd) Minimal 90 Selama Kehamilan Hal. 3 dari 5 Cakupan Ibu Hamil Mendapat Dan Mengonsumsi Tablet Tabah Darah (Ttd) Minimal 90 Selama Kehamilan Hal. 4 dari 5
*) Catatan
1 Hilangkan % setiap bulan, di setiap TW dibuat % 2 versi (sasaran proyeksi dan riil)
2 Pada buku Petunjuk Surveilans % ibu hamil mengonsumsi pembaginya masih ibu hamil yang ada bukan ibu hamil yang dapat TTD90
*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
5 Jumlah ibu hamil yang mendapat minimal 90 TTD
6 Jumlah ibu hamil yang mengonsumsi minimal 90 TTD
11 Total jumlah kumulatif ibu hamil yang mendapat minimal 90 TTD (Kolom 5, 7 dan 9)
12 Total presentase ibu hmail yang mendapat minimal 90 TTD berdasarkan data proyeksi (Kolom11/Kolom 4*100)
13 Total presentase ibu hmail yang mendapat minimal 90 TTD berdasarkan data riil (Kolom11/Kolom 4*100)
14 Total jumlah kumulatif ibu hamil yang mengonsumsi minimal 90 TTD (Kolom 6, 8 dan 10)
15 Persentase ibu hamil yang menngonsumsi minimal 90 TTD (Kolom 14/Kolom 11*100)
Paraf Paraf

Cakupan Ibu Hamil Mendapat Dan Mengonsumsi Tablet Tabah Darah (Ttd) Minimal 90 Selama Kehamilanh Hal. 5 dari 5
A. PELAYANAN KESEHATAN IBU :
CAKUPAN BUMIL KEK MENDAP
DI KABUPATEN SUMEDANG
Sasaran ibu Jumlah

Sasaran ibu Jumlah Januari % Bumil
No Puskesmas Hamil Bumil Risiko
Hamil (Riil) Bumil Risiko KEK
(Proyeksi) KEK
Risiko Mendapat
1 2 3 4 5 Mendapat
6 7
KEK MT
1. KEL. SITU - 0 3 MT 3 100.00
2. MEKARJAYA - 0 0 0 #DIV/0!
3. JATIMULYA - 0 0 0 #DIV/0!
4. JATIHURIP - 0 2 2 100.00
5. KEBONJATI - 0 0 0 #DIV/0!
6. MARGAMUKT - 0 0 0 #DIV/0!
SUMEDANG - - 5 5 100.00
*) Catatan
2 Diisi jumlah bumil mendapat MT jika untuk setiap bulannya berbeda ibu hamil
3 jika ibu hamilnya masih sama diisi pada salah satu kolom bulan saja, yaitu pada bulan awal pemberian
*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
5 Jumlah ibu hamil KEK
6 Jumlah ibu hamil KEK mendapat MT
7 Presentase ibu hamil KEK yang mendapat MT(Kolom 6/Kolom 5*100)
14 Total jumlah ibu hamil KEK (Kolom 5, 8, dan 11)
15 Total jumlah ibu hamil KEK mendapat MT (Kolom 6, 8 dan 12)
16 Persentase ibu hamil KEK yang mendapat MT(Kolom 15/Kolom 14*100)
UPAN BUMIL KEK MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2023 TRIWULAN I
Jumlah Jumlah
Februari % Bumil Maret % Bumil TR I
Jumlah Bumil Risiko Jumlah Bumil Risiko Total
Risiko KEK Risiko KEK
Bumil KEK Bumil KEK Jumlah
Mendapat Mendapat
Risiko8 KEK Mendapat
9 10 Risiko
11KEK Mendapat
12 13 Bumil
14KEK
MT MT
3 MT 0 0.00 0 MT 0 #DIV/0! 6
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 2
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
3 - 0.00 - - #DIV/0! 8
Err:520
Form Indikator Surveilans Gizi

Cakupan Bumil Kek Mendapat Makanan Tam
ada bulan awal pemberian

Total Sasaran ibu
TR I % Total Sasaran ibu
Jumlah No Puskesmas Hamil
Bumil KEK Hamil (Riil)
Bumil KEK (Proyeksi)
Mendapat
Mendapat
15 16 1 2 3 4
MT
MT 3 50.00 1. KEL. SITU - 0
0 #DIV/0! 2. MEKARJAYA - 0
0 #DIV/0! 3. JATIMULYA - 0
2 100.00 4. JATIHURIP - 0
0 #DIV/0! 5. KEBONJATI - 0
0 #DIV/0! 6. MARGAMUKTI - 0
5 62.50 SUMEDANG 3 0
Err:520
Paraf Paraf
Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat

ek Mendapat Makanan Tambahan Hal. 1 dari 5
Paraf Paraf

ek Mendapat Makanan Tambahan Hal. 5 dari 5
CAKUPAN BUMIL KEK MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2023 TRIWULAN II
Jumlah Jumlah
April % Bumil Mei % Bumil Juni
Jumlah Bumil Risiko Jumlah Bumil Risiko Jumlah
Bumil KEK Bumil KEK Bumil
Mendapat Mendapat
6 7 Risiko8 KEK Mendapat
9 10 Risiko
11KEK
MT MT
0 MT 0 #DIV/0! 0 MT #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
AHAN
N II
Jumlah Total
Juni % Bumil TR II % Total
Bumil Risiko Total Jumlah No
Risiko KEK Bumil KEK
KEK Jumlah Bumil KEK
Mendapat Mendapat
Mendapat
12 13 Bumil
14KEK Mendapat
15 16 1
MT MT
MT #DIV/0! 6 MT 3 50 1.
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 2.
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 3.
#DIV/0! 2 2 100 4.
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 5.
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 6.
0 #DIV/0! 8 5 62.5
Paraf Paraf

Cakupan Bumil Kek Mendapat Makanan Tambahan Hal. 2 dari 5
CAKUPAN BUMIL KEK MENDAPAT
DI KABUPATEN SUMEDANG TAH
Sasaran ibu Jumlah

Sasaran ibu Juli % Bumil
Puskesmas Hamil Jumlah Bumil Risiko
Hamil (Riil) Risiko KEK
(Proyeksi) Bumil KEK
Mendapat
2 3 4 Risiko5 KEK Mendapat
6 7
MT
KEL. SITU - - 0 MT #DIV/0!
MEKARJAYA - - 0 #DIV/0!
JATIMULYA - - 0 #DIV/0!
JATIHURIP - - 0 #DIV/0!
KEBONJATI - - 0 #DIV/0!
MARGAMUKTI - - 0 #DIV/0!
SUMEDANG - - - - #DIV/0!
PAN BUMIL KEK MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
ABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2023 TRIWULAN III
Jumlah Jumlah
Agustus % Bumil September % Bumil TR III
Jumlah Bumil Risiko Jumlah Bumil Risiko Total
Bumil KEK Bumil KEK Jumlah
Mendapat Mendapat
9 10 Risiko
11KEK Mendapat
12 13 Bumil
14KEK
MT MT
0 MT #DIV/0! 0 MT #DIV/0! 6
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 2
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
- - #DIV/0! - - #DIV/0! 8
Form Indikator Surveilans Gizi P

Cakupan Bumil Kek Mendapat Makanan Tamb
Total Sasaran ibu
TR III % Total Sasaran ibu
Jumlah No Puskesmas Hamil
Bumil KEK Hamil (Riil)
Bumil KEK (Proyeksi)
Mendapat
Mendapat
15 16 1 2 3 4
MT
MT 3 50 1. KEL. SITU - -
0 #DIV/0! 2. MEKARJAY - -
0 #DIV/0! 3. JATIMULYA - -
2 100 4. JATIHURIP - -
0 #DIV/0! 5. KEBONJATI - -
0 #DIV/0! 6. MARGAMUK - -
5 62.5 SUMEDANG - -
Paraf Paraf

k Mendapat Makanan Tambahan Hal. 3 dari 5
CAKUPAN BUMIL KEK MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2023 TRIWULAN IV
Jumlah Jumlah
Oktober % Bumil November % Bumil Desember
Jumlah Bumil Risiko Jumlah Bumil Risiko Jumlah
Bumil KEK Bumil KEK Bumil
Mendapat Mendapat
6 7 Risiko8 KEK Mendapat
9 10 Risiko
11KEK
MT MT
0 MT #DIV/0! 0 MT #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
- - #DIV/0! - - #DIV/0! -
BAHAN
AN IV
Jumlah
Desember % Bumil Total
TRJumlah
IV % Total
Bumil Risiko Total
Risiko KEK Bumil KEK Bumil KEK
KEK Jumlah
Mendapat Mendapat Mendapat
Mendapat
12 13 Bumil
14KEK 15 16
MT MT MT
MT #DIV/0! 6 3 50
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 2 2 100
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
- #DIV/0! 8 5 62.5
Paraf Paraf

Cakupan Bumil Kek Mendapat Makanan Tambahan Hal. 4 dari 5
A. PELAYANAN KESEHATAN IBU A. PELAYANAN KESEHATAN IBU A. PELAYANAN KESEHATAN IBU A. PELAYANAN KESEHATAN IBU
CAKUPAN IBU NIFAS MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A CAKUPAN IBU NIFAS MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A CAKUPAN IBU NIFAS MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A CAKUPAN IBU NIFAS MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A
DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2023 TRIWULAN I DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2023 TRIWULAN II DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2023 TRWIULAN III DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2023 TRIWULAN IV
Total % Total Ibu Total % Total Ibu Total % Total Ibu Total % Total Ibu
Sasaran ibu Jumlah Jumlah Ibu % Ibu
Jumlah Ibu
Jumlah Ibu
% Ibu Nifas Jumlah Ibu
Jumlah Ibu
% Ibu Nifas
Total
Jumlah Ibu
% Total Ibu
Nifas Sasaran ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Nifas Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Nifas Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Nifas Total
Jumlah Ibu
% Total Ibu
Jumlah Ibu
% Total Ibu
Jumlah Ibu
% Total Ibu
Nifas
No Puskesmas Ibu Nifas Nifas Nifas Nifas Nifas Jumlah Ibu Nifas No Puskesmas Nifas Nifas Nifas Jumlah Ibu Nifas No Puskesmas Nifas Nifas Nifas Jumlah Ibu Nifas No Puskesmas Nifas Nifas Nifas Jumlah Ibu Nifas
Nifas Nifas yang Mendapat Nifas yang Mendapat Nifas Mendapat Nifas Nifas yang Mendapat Nifas yang Mendapat Nifas yang Mendapat Nifas Mendapat Nifas Nifas yang Mendapat Nifas yang Mendapat Nifas yang Mendapat Nifas Mendapat Nifas Nifas yang Mendapat Nifas yang Mendapat Nifas yang Mendapat Nifas Mendapat
yang Ada Mendapat Mendapat Mendapat Mendapat Nifas yang Mendapat Mendapat Mendapat Mendapat Nifas yang Mendapat Mendapat Mendapat Mendapat Nifas yang Mendapat Mendapat Mendapat Mendapat Nifas yang Mendapat
Ada (Riil) Vit. A Ada (Riil) Vit. A Mendapat Vit. A Ada (Riil) Vit. A Ada (Riil) Vit. A Ada (Riil) Vit. A Mendapat Vit. A Ada (Riil) Vit. A Ada (Riil) Vit. A Ada (Riil) Vit. A Mendapat Vit. A Ada (Riil) Vit. A Ada (Riil) Vit. A Ada (Riil) Vit. A Mendapat Vit. A
(Riil) Vit. A Vit. A Vit. A Vit. A Ada (Riil) Vit. A (Riil) Vit. A Vit. A Vit. A Ada (Riil) Vit. A (Riil) Vit. A Vit. A Vit. A Ada (Riil) Vit. A (Riil) Vit. A Vit. A Vit. A Ada (Riil) Vit. A (Riil)
Vit. A (Proyeksi) Vit. A (Proyeksi) Vit. A (Proyeksi) Vit. A (Proyeksi)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1. KEL. SITU - 16 16 100 16 16 100 #DIV/0! 32 32 100.00 #DIV/0! 1. KEL. SITU - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 32 32 100 #DIV/0! 1. KEL. SITU - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 32 32 100 #DIV/0! 1. KEL. SITU - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 32 32 100 #DIV/0!
2. MEKARJAYA - 3 3 100 9 9 100 #DIV/0! 12 12 100.00 #DIV/0! 2. MEKARJAYA - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 12 12 100 #DIV/0! 2. MEKARJAYA - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 12 12 100 #DIV/0! 2. MEKARJAY - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 12 12 100 #DIV/0!
3. JATIMULYA - 5 5 100 5 5 100 #DIV/0! 10 10 100.00 #DIV/0! 3. JATIMULYA - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 10 10 100 #DIV/0! 3. JATIMULYA - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 10 10 100 #DIV/0! 3. JATIMULYA - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 10 10 100 #DIV/0!
4. JATIHURIP - 11 11 100 5 5 100 #DIV/0! 16 16 100.00 #DIV/0! 4. JATIHURIP - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 16 16 100 #DIV/0! 4. JATIHURIP - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 16 16 100 #DIV/0! 4. JATIHURIP - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 16 16 100 #DIV/0!
5. KEBONJATI - 4 4 100 4 4 100 #DIV/0! 8 8 100.00 #DIV/0! 5. KEBONJATI - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 8 8 100 #DIV/0! 5. KEBONJATI - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 8 8 100 #DIV/0! 5. KEBONJATI - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 8 8 100 #DIV/0!
6. MARGAMUKT - 3 3 100 6 6 100 #DIV/0! 9 9 100.00 #DIV/0! 6. MARGAMUKTI - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 9 9 100 #DIV/0! 6. MARGAMUKTI - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 9 9 100 #DIV/0! 6. MARGAMUK - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 9 9 100 #DIV/0!
SUMEDANG - 42 42 100 45 45 100 - - #DIV/0! 87 87 100.00 #DIV/0! SUMEDANG - 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 87 87 100 #DIV/0! SUMEDANG - 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 87 87 100 #DIV/0! SUMEDANG - 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 87 87 100 #DIV/0!
Err:520 Err:520
Cakupan Ibu Nifas Mendapat Kapsul Vitamin A Hal. 1 dari 5 Cakupan Ibu Nifas Mendapat Kapsul Vitamin A Hal. 2 dari 5 Cakupan Ibu Nifas Mendapat Kapsul Vitamin A Hal. 3 dari 5 Cakupan Ibu Nifas Mendapat Kapsul Vitamin A Hal. 4 dari 5
*) Catatan
*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
3 Jumlah sasaran ibu nifas
4 Jumlah ibu nifas yang ada (riil)
5 Jumlah ibu nifas mendapat vitamn A
6 Presentase ibu nifas mendapat vitamin A (Kolom 5/Kolom 4*100)
13 Total jumlah ibu nifas yang ada (Kolom 4, 7 dan 10)
14 Total jumlah ibu nifas mendapat vitamn A (Kolom 5, 8 dan 11)
15 Persentase ibu nifas mendapat vitamin A berdasarkan data riil (Kolom 14/Kolom 13*100)
16 Persentase ibu nifas mendapat vitamin A berdasarkan data proyeksi (Kolom 15/Kolom 3*100)
Paraf Paraf

Cakupan Ibu Nifas Mendapat Kapsul Vitamin A Hal. 5 dari 5
B. PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN BALITA B. PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN BALITA B. PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN BALITA B. PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN BALITA
PERSENTASE BAYI DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR) PERSENTASE BAYI DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR) PERSENTASE BAYI DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR) PERSENTASE BAYI DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)
DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2023 TRIWULAN I DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2023 TRIWULAN II DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2023 TRIWULAN III DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2023 TRIWULAN IV
Sasaran Sasaran Sasaran Sasaran
Sasaran Total Total Sasaran Total Total Sasaran Total Total Sasaran Total Total
Bayi Baru Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Bayi Baru Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Bayi Baru Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Bayi Baru Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Bayi Baru Jumlah Bayi Jumlah % Total % Total Bayi Baru Jumlah Bayi Jumlah % Total % Total Bayi Baru Jumlah Bayi Jumlah % Total % Total Bayi Baru Jumlah Bayi Jumlah % Total % Total
No Puskesmas Lahir Bayi Lahir Bayi BBLR % Bayi Bayi Lahir Bayi BBLR % Bayi Bayi Lahir Bayi BBLR % Bayi % Total No Puskesmas Lahir Bayi Lahir Bayi BBLR % Bayi Bayi Lahir Bayi BBLR % Bayi Bayi Lahir Bayi BBLR % Bayi % Total No Puskesmas Lahir Bayi Lahir Bayi BBLR % Bayi Bayi Lahir Bayi BBLR % Bayi Bayi Lahir Bayi BBLR % Bayi % Total No Puskesmas Lahir Bayi Lahir Bayi BBLR % Bayi Bayi Lahir Bayi BBLR % Bayi Bayi Lahir Bayi BBLR % Bayi % Total
Lahir Lahir Hidup Bayi BBLR Bayi BBLR Bayi BBLR Lahir Lahir Hidup Bayi BBLR Bayi BBLR Bayi BBLR Lahir Lahir Hidup Bayi BBLR Bayi BBLR Bayi BBLR Lahir Lahir Hidup Bayi BBLR Bayi BBLR Bayi BBLR
Hidup Hidup Hidup Hidup
Hidup (riil) Hidup yang (<2500 BBLR Hidup yang (<2500 BBLR Hidup yang (<2500 BBLR
yang (<2500
Bayi BBLR
(Proyeksi) (Riil) Hidup (Riil) Hidup yang (<2500 BBLR Hidup yang (<2500 BBLR Hidup yang (<2500 BBLR
yang (<2500
Bayi BBLR
(Proyeksi) (Riil) Hidup (riil) Hidup yang (<2500 BBLR Hidup yang (<2500 BBLR Hidup yang (<2500 BBLR
yang (<2500
Bayi BBLR
(Proyeksi) (Riil) Hidup (riil) Hidup yang (<2500 BBLR Hidup yang (<2500 BBLR Hidup yang (<2500 BBLR
yang (<2500
Bayi BBLR
(Proyeksi) (Riil)
(Proyeksi) Ditimbang gram) Ditimbang gram) Ditimbang gram) (Proyeksi) Ditimbang gram) Ditimbang gram) Ditimbang gram) (Proyeksi) Ditimbang gram) Ditimbang gram) Ditimbang gram) (Proyeksi) Ditimbang gram) Ditimbang gram) Ditimbang gram)
Ditimbang gram) Ditimbang gram) Ditimbang gram) Ditimbang gram)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1. KEL. SITU 242 16 0 0.00 16 2 12.50 #DIV/0! 32 2 6.25 0.83 #DIV/0! 1. KEL. SITU 242 32 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 32 2 6.25 0.83 6.25 1. KEL. SITU 242 32 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 32 2 6.25 0.83 6.25 1. KEL. SITU 242 32 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 32 2 6.25 0.83 6.25
2. MEKARJAYA 107 3 0 0.00 9 0 0.00 #DIV/0! 12 0 0.00 0.00 #DIV/0! 2. MEKARJAYA 107 12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 12 0 0.00 0.00 0.00 2. MEKARJAYA 107 12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 12 0 0.00 0.00 0.00 2. MEKARJAYA 107 12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 12 0 0.00 0.00 0.00
3. JATIMULYA 98 5 0 0.00 5 0 0.00 #DIV/0! 10 0 0.00 0.00 #DIV/0! 3. JATIMULYA 98 10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 10 0 0.00 0.00 0.00 3. JATIMULYA 98 10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 10 0 0.00 0.00 0.00 3. JATIMULYA 98 10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 10 0 0.00 0.00 0.00
4. JATIHURIP 169 11 0 0.00 5 0 0.00 #DIV/0! 16 0 0.00 0.00 #DIV/0! 4. JATIHURIP 169 16 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 16 0 0.00 0.00 0.00 4. JATIHURIP 169 16 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 16 0 0.00 0.00 0.00 4. JATIHURIP 169 16 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 16 0 0.00 0.00 0.00
5 KEBONJATI 65 4 0 0.00 4 0 0.00 #DIV/0! 8 0 0.00 0.00 #DIV/0! 5 KEBONJATI 65 8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 8 0 0.00 0.00 0.00 5 KEBONJATI 65 8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 8 0 0.00 0.00 0.00 5 KEBONJATI 65 8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 8 0 0.00 0.00 0.00
6. MARGAMUKTI 75 3 2 66.67 6 0 0.00 #DIV/0! 9 2 22.22 2.67 #DIV/0! 6. MARGAMUKTI 75 9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 9 2 22.22 2.67 22.22 6. MARGAMUKTI 75 9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 9 2 22.22 2.67 22.22 6. MARGAMUKTI 75 9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 9 2 22.22 2.67 22.22
SUMEDANG 756 0 42 2 4.76 45 2 4.44 0 0 #DIV/0! 87 4 4.60 0.53 #DIV/0! SUMEDANG 756 87 - - #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 87 4 4.60 0.53 4.60 SUMEDANG 756 87 - - #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 87 4 4.60 0.53 4.60 SUMEDANG 756 87 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 87 4 4.60 0.53 4.60
Err:520 Err:520
Persentase Bayi Dengan Berat Badan Lahir Rendah Hal. 1 dari 5 Persentase Bayi Dengan Berat Badan Lahir Rendah Hal. 2 dari 5 Persentase Bayi Dengan Berat Badan Lahir Rendah Hal. 3 dari 5 Persentase Bayi Dengan Berat Badan Lahir Rendah Hal. 4 dari 5
*) Catatan
*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
3 Jumlah sasaran bayi baru lahir hidup berdasarkan data proyeksi
4 Jumlah sasaran bayi baru lahir hidup berdasarkan data riil (data diisi pada kolom BBL di sheet IMD)
5 Jumlah bayi lahir hidup yang ditimbang
6 Jumlah bayi BBLR dengan berat < 2500 gram
7 Presentase bayi BBLR (Kolom 6/Kolom 5*100)
14 Total jumlah bayi lahir hidup yang ditimbang
15 Total jumlah bayi BBLR dengan berat < 2500 gram
16 Persentase bayi BBLR (Kolom 15/Kolom 14*100)
17 Persentase bayi BBLR berdasarkan data proyeksi (kolom 15/Kolom 3*100)
18 Persentase bayi BBLR berdasarkan data riil di lapangan (Kolom 15/Kolom 4*100)
Paraf Paraf

Persentase Bayi Dengan Berat Badan Lahir Rendah Hal. 5 dari 5
B. PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN BALITA B. PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN BALITA B. PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN BALITA B. PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN BALITA
CAKUPAN BAYI BARU LAHIR MENDAPAT INISIASI MENYUSU DINI (IMD) CAKUPAN BAYI BARU LAHIR MENDAPAT INISIASI MENYUSU DINI (IMD) CAKUPAN BAYI BARU LAHIR MENDAPAT INISIASI MENYUSU DINI (IMD) CAKUPAN BAYI BARU LAHIR MENDAPAT INISIASI MENYUSU DINI (IMD)
DI 27 KAB/ KOTA DI PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2023 TRIWULAN I DI 27 KAB/ KOTA DI PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2023 TRIWULAN II DI 27 KAB/ KOTA DI PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2023 TRIWULAN III DI 27 KAB/ KOTA DI PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2023 TRIWULAN IV
Sasaran Bayi Sasaran Bayi Sasaran Bayi Sasaran Bayi
Baru lahir Jumlah bayi % bayi bbl Jumlah bayi % bayi bbl Jumlah bayi % bayi bbl Jumlah bayi % bayi bbl % bayi bbl Baru lahir Jumlah bayi % bayi bbl Jumlah bayi % bayi bbl Jumlah bayi % bayi bbl Jumlah bayi % bayi bbl % bayi bbl Baru lahir Jumlah bayi % bayi bbl Jumlah bayi % bayi bbl Jumlah bayi % bayi bbl Jumlah bayi % bayi bbl Baru lahir Jumlah bayi % bayi bbl Jumlah bayi % bayi bbl Jumlah bayi % bayi bbl Jumlah bayi % bayi bbl % bayi bbl
No Puskesmas jml bayi jml bayi jml bayi jml bayi No Puskesmas jml bayi jml bayi jml bayi jml bayi No Puskesmas jml bayi jml bayi jml bayi jml bayi % bayi bbl No Puskesmas jml bayi jml bayi jml bayi jml bayi
hidup lahir hidup hidup lahir hidup hidup lahir hidup hidup lahir hidup hidup hidup dapat hidup lahir hidup hidup lahir hidup hidup lahir hidup hidup lahir hidup hidup hidup dapat hidup lahir hidup hidup lahir hidup hidup lahir hidup hidup lahir hidup hidup dapat hidup lahir hidup hidup lahir hidup hidup lahir hidup hidup lahir hidup hidup hidup dapat
lahir hidup lahir hidup lahir hidup lahir hidup lahir hidup lahir hidup lahir hidup lahir hidup lahir hidup lahir hidup lahir hidup lahir hidup hidup lahir hidup lahir hidup lahir hidup lahir hidup
(proyeksi) mendapat mendapat mendapat mendapat mendapat mendapat mendapat mendapat IMD (proyeksi) mendapat mendapat mendapat mendapat mendapat mendapat mendapat mendapat IMD (proyeksi) mendapat mendapat mendapat mendapat mendapat mendapat mendapat IMD (proyeksi) mendapat mendapat mendapat mendapat mendapat mendapat mendapat mendapat IMD
(Riil) (Riil) (Riil) (Riil) (Riil) (Riil) (Riil) (Riil) (Riil) (Riil) (Riil) (Riil) mendapat IMD (Riil) (Riil) (Riil) (Riil)
IMD IMD IMD IMD IMD IMD IMD IMD (proyeksi) IMD IMD IMD IMD IMD IMD IMD IMD (proyeksi) IMD IMD IMD IMD IMD IMD IMD (proyeksi) IMD IMD IMD IMD IMD IMD IMD IMD (proyeksi)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1. KEL. SITU 242 16 16 100.00 16 16 100.00 0 #DIV/0! 32 32 100.00 13.22 1. KEL. SITU 242 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 32 32 100.00 13.22 1. KEL. SITU 242 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 32 32 100.00 13.22 1. KEL. SITU 242 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 32 32 100.00 13.22
2. MEKARJAYA 107 3 3 100.00 9 9 100.00 0 #DIV/0! 12 12 100.00 11.21 2. MEKARJAYA 107 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 12 12 100.00 11.21 2. MEKARJAYA 107 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 12 12 100.00 11.21 2. MEKARJAY 107 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 12 12 100.00 11.21
3. JATIMULYA 98 5 5 100.00 5 5 100.00 0 #DIV/0! 10 10 100.00 10.20 3. JATIMULYA 98 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 10 10 100.00 10.20 3. JATIMULYA 98 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 10 10 100.00 10.20 3. JATIMULYA 98 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 10 10 100.00 10.20
4. JATIHURIP 169 11 11 100.00 5 5 100.00 0 #DIV/0! 16 16 100.00 9.47 4. JATIHURIP 169 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 16 16 100.00 9.47 4. JATIHURIP 169 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 16 16 100.00 9.47 4. JATIHURIP 169 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 16 16 100.00 9.47
5 KEBONJATI 65 4 4 100.00 4 4 100.00 0 #DIV/0! 8 8 100.00 12.31 5 KEBONJATI 65 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 8 8 100.00 12.31 5 KEBONJATI 65 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 8 8 100.00 12.31 5 KEBONJATI 65 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 8 8 100.00 12.31
6. MARGAMUKT 75 3 3 100.00 6 6 100.00 0 #DIV/0! 9 9 100.00 12.00 6. MARGAMUKTI 75 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 9 9 100.00 12.00 6. MARGAMUKTI 75 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 9 9 100.00 12.00 6. MARGAMUK 75 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 9 9 100.00 12.00
SUMEDANG 756 42 42 100.00 45 45 100.00 0 0 #DIV/0! 87 87 100.00 11.51 SUMEDANG 756 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 87 87 100.00 11.51 SUMEDANG 756 - - #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 87 87 100.00 11.51 SUMEDANG 759 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 87 87 100.00 11.46
Cakupan Bayi Baru Lahir Mendapat Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Hal. 1 dari 5 Cakupan Bayi Baru Lahir Mendapat Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Hal. 2 dari 5 Cakupan Bayi Baru Lahir Mendapat Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Hal. 3 dari 5 Cakupan Bayi Baru Lahir Mendapat Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Hal. 4 dari 5
*) Catatan
*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
3 Jumlah sasaran Bayi Baru Lahir Hidup berdasarkan data proyeksi
4 Jumlah sasaran Bayi Baru Lahir Hidup pada bulan tersebut berdasarkan data riil
5 Jumlah Bayi Baru Lahir Hidup yang mendapat IMD
6 Persentase Bayi Baru Lahir Hidup mendapat IMD (Kolom 5/Kolom 4*100)
13 Jumlah Kumulatif Bayi Baru Lahir Hidup pada Triwulan tersebut
14 Jumlah Kumulatif Bayi Baru Lahir Hidup yang mendapat IMD pada Triwulan tersebut
15 Persentase Bayi Baru Lahir Hidup mendapat IMD dengan pembanding jumlah bayi lahir hidup riil pada Triwulan tersebut
16 Persentase Bayi Baru Lahir Hidup mendapat IMD dengan pembanding data jumlah bayi lahir hidup proyeksi pada Triwulan tersebut
Paraf Paraf

Cakupan Bayi Baru Lahir Mendapat Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Hal. 5 dari 5
B. PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN BALITA
CAKUPAN BAYI <6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLUSIF
DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2023
FEBRUARI AGUSTUS TAHUN 2021

jml bayi
jml ba yi <6 % bayi < 6 jml bayi <6 jml ba yi <6 % bayi < 6 jml ba yi <6 jml bayi <6 % bayi < 6
No Puskesmas <6 bula n Jumlah ba yi Jumlah ba yi Jumlah bayi
bulan tida k bulan bulan bulan tida k bulan bulan bulan tidak bulan
mendapa t < 6 bulan di < 6 bulan di < 6 bulan di
mendapat mendapat menda pat mendapat menda pat mendapat me ndapa t mendapat
A SI Eks reca ll reca ll recall
ASI E ks (X ) A SI Eks ASI E ks (√) ASI E ks (X ) ASI Eks ASI Eks (√) ASI Eks (X) ASI E ks
(√)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1. KEL. SITU 61 5 66 9.09 #DIV/0! 6 6 12 50
2. MEKARJAYA 22 2 24 8.33 #DIV/0! 2 2 4 50
3. JATIMULYA 48 0 48 20.83 #DIV/0! 10 7 17 58.8235294
4. JATIHURIP 34 6 40 30.00 #DIV/0! 12 11 23 52.173913
5 KEBONJATI 22 2 24 8.33 #DIV/0! 2 2 4 50
6. MARGAMUKTI 26 3 29 3.45 #DIV/0! 1 1 2 50
SUMEDANG 213 18 231 92.21 0 0 0 #DIV/0! 213 18 231 92.2077922
Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf
Cakupan Bayi <6 Bulan Mendapat Asi Eksklusif Hal. 1 dari 2 Pemantauan TTD Rematri di Sekolah Hal. 2 dari 5 Pemantauan TTD Rematri di Sekolah Hal. 3 dari 5
*) Catatan
*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
3 Jumlah bayi <6 bulan mendapat ASI Eksklusif pada Bulan Februari / Semester I
4 Jumlah bayi <6 bulan tidak mendapat ASI Eksklusif pada Bulan Februari / Semester I
5 Jumlah total bayi < 6 bulan yang mendapat dan tidak mendapat ASI Eks pada Bulan Februari / Semester I
6 Persentase bayi <6 bulan mendapat ASI Eksklusif pada Bulan Februari / Semester I (Kolom 3/Kolom 5*100)
7 Jumlah bayi <6 bulan mendapat ASI Eksklusif pada Bulan Agustus / Semester II
8 Jumlah bayi <6 bulan tidak mendapat ASI Eksklusif pada Bulan Agustus / Semester II
9 Jumlah total bayi < 6 bulan yang mendapat dan tidak mendapat ASI Eks pada Bulan Agustus / Semester II
10 Persentase bayi <6 bulan mendapat ASI Eksklusif pada Bulan Agustus / Semester II (Kolom 7/Kolom 9*100)
11 Jumlah bayi <6 bulan mendapat ASI Eksklusif pada satu tahun
12 Jumlah bayi <6 bulan tidak mendapat ASI Eksklusif pada satu tahun
13 Jumlah total bayi < 6 bulan yang mendapat dan tidak mendapat ASI Eks pada satu tahun
14 Persentase bayi <6 bulan mendapat ASI Eksklusif pada satu tahun (Kolom 11/Kolom 13*100)
Paraf Paraf

Cakupan Bayi <6 Bulan Mendapat Asi Eksklusif Hal. 2 dari 2
Paraf Paraf

Pemantauan TTD Rematri di Sekolah Hal. 4 dari 5
CAKUPAN BAYI USIA 6 BULAN MENDAPAT A
DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2023 T
Januari Februari
Jml bayi usia % bayi Jml bayi usia

No Puskesmas Jml bayi
6 bulan yang usia 6 bl Jml bayi usia 6 bulan yang
usia 6
dapat ASI dapat ASI 6 bulan dapat ASI
bulan
eks Eks eks
1 2 3 4 5 6 7
1. KEL. SITU 6 6 100.00 9 8
2. MEKARJAYA 2 2 100.00 2 2
3. JATIMULYA 10 7 70.00 9 7
4. JATIHURIP 12 11 91.67 12 9
5 KEBONJATI 2 2 100.00 2 2
6. MARGAMUKTI 1 1 100.00 1 1
PUSKESMAS 33 29 87.88 35 29
*) Catatan
*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
3 Jumlah sasaran bayi usia 6 bulan berdasarkan data riil pada bulan tersebut
4 Jumlah bayi usia 6 bulan mendapat ASI Eksklusif pada bulan tersebut
5 Persentase bayi usia 6 bulan mendapat ASI Eksklusif pada bulan tersebut (Kolom 4/Kolom3*100)
12 Jumlah total kumulatif sasaran bayi usia 6 bulan berdasarkan data riil pada Triwulan tersebut
13 Jumlah total kumulatif bayi usia 6 bulan mendapat ASI Eksklusif pada Triwulan tersebut
14 Persentase bayi usia 6 bulan mendapat ASI Eksklusif pada Triwulan tersebut (Kolom 13/Kolom12*100)
USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKUSIF
N SUMEDANG TAHUN 2023 TRIWULAN I
Februari Maret TR I
Jml bayi usia Jml bayi usia

% bayi usia % bayi usia % bayi usia
Jml bayi usia 6 bulan yang Jml bayi usia 6 bulan yang
6 bl dapat 6 bl dapat 6 bl dapat
6 bulan dapat ASI 6 bulan dapat ASI
ASI Eks ASI Eks ASI Eks
eks eks
8 9 10 11 12 13 14
88.89 #DIV/0! 15 14 93.33
100.00 #DIV/0! 4 4 100.00
77.78 #DIV/0! 19 14 73.68
75.00 #DIV/0! 24 20 83.33
100.00 #DIV/0! 4 4 100.00
100.00 #DIV/0! 2 2 100.00
82.86 0 0 #DIV/0! 68 58 85.29
Err:520 Err:520
Paraf Paraf

Cakupan Bayi Usia 6 Bulan Mendapat Asi Ekskusif Hal. 1 dari 5
Kolom 4/Kolom3*100)
Kolom 7/Kolom6*100)
Kolom 10/Kolom9*100)
Triwulan tersebut
wulan tersebut
ut (Kolom 13/Kolom12*100)
Paraf Paraf

CAKUPAN BAYI USIA 6 BULAN M
DI KABUPATEN SUMEDANG TA
April Mei
Jml bayi usia

No Puskesmas % bayi usia
Jml bayi usia 6 bulan yang Jml bayi usia
6 bl dapat
6 bulan dapat ASI 6 bulan
ASI Eks
eks
1 2 3 4 5 6
1. KEL. SITU 0 0 #DIV/0!
2. MEKARJAYA 0 0 #DIV/0!
3. JATIMULYA 0 0 #DIV/0!
4. JATIHURIP 0 0 #DIV/0!
5 KEBONJATI 0 0 #DIV/0!
6. MARGAMUKTI 0 0 #DIV/0!
PUSKESMAS 0 0 #DIV/0! 0
PAN BAYI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKUSIF
ABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2023 TRIWULAN II
Mei Juni TR II
Jml bayi usia Jml bayi usia Jml bayi usia

% bayi usia % bayi usia
6 bulan yang Jml bayi usia 6 bulan yang Jml bayi usia 6 bulan yang
6 bl dapat 6 bl dapat
dapat ASI 6 bulan dapat ASI 6 bulan dapat ASI
ASI Eks ASI Eks
eks eks eks
7 8 9 10 11 12 13
#DIV/0! #DIV/0! 15 14
#DIV/0! #DIV/0! 4 4
#DIV/0! #DIV/0! 19 14
#DIV/0! #DIV/0! 24 20
#DIV/0! #DIV/0! 4 4
#DIV/0! #DIV/0! 2 2
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 68 58
Paraf

CAKUPAN BAYI USI
DI KABUPATEN SU
TR II Juli
Jml bayi usia

% bayi usia No Puskesmas % bayi usia
Jml bayi usia 6 bulan yang
6 bulan dapat ASI
ASI Eks ASI Eks
eks
14 1 2 3 4 5
93.33 1. KEL. SITU #DIV/0!
100.00 2. MEKARJAYA #DIV/0!
73.68 3. JATIMULYA #DIV/0!
83.33 4. JATIHURIP #DIV/0!
100.00 5 KEBONJATI #DIV/0!
100.00 6. MARGAMUKTI #DIV/0!
85.29 PUSKESMAS 0 0 #DIV/0!
Paraf
ans Gizi Provinsi Jawa Barat

pat Asi Ekskusif Hal. 2 dari 5
CAKUPAN BAYI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKUSIF
DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2023 TRIWULAN III
Agustus September TR III

% bayi usia % bayi usia
Jml bayi usia 6 bulan yang Jml bayi usia 6 bulan yang Jml bayi usia
6 bulan dapat ASI 6 bulan dapat ASI 6 bulan
ASI Eks ASI Eks
eks eks
6 7 8 9 10 11 12
#DIV/0! #DIV/0! 15
#DIV/0! #DIV/0! 4
#DIV/0! #DIV/0! 19
#DIV/0! #DIV/0! 24
#DIV/0! #DIV/0! 4
#DIV/0! #DIV/0! 2
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 68
Form Indikator Surveilans Gizi Provi

Cakupan Bayi Usia 6 Bulan Mendapat Asi Ekskus
CAKUPAN
DI KABUP
TR III Oktober

% bayi usia No Puskesmas Jml bayi usia 6 bulan yang
6 bulan yang
6 bl dapat
dapat ASI 6 bulan dapat ASI
ASI Eks
eks eks
13 14 1 2 3 4
14 93.33 1. KEL. SITU
4 100.00 2. MEKARJAYA
14 73.68 3. JATIMULYA
20 83.33 4. JATIHURIP
4 100.00 5 KEBONJATI
2 100.00 6. MARGAMUKTI
58 85.29 PUSKESMAS 0 0
Paraf Paraf

a 6 Bulan Mendapat Asi Ekskusif Hal. 3 dari 5
BAYI DAN BALITA
CAKUPAN BAYI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKUSIF
Oktober November Desember

% bayi usia % bayi usia % bayi usia
Jml bayi usia 6 bulan yang Jml bayi usia 6 bulan yang
6 bl dapat 6 bl dapat 6 bl dapat
6 bulan dapat ASI 6 bulan dapat ASI
ASI Eks ASI Eks ASI Eks
eks eks
5 6 7 8 9 10 11
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
Form Indikator Surv

Cakupan Bayi Usia 6 Bulan Mend
TR IV
Jml bayi usia

% bayi usia
Jml bayi usia 6 bulan yang
6 bl dapat
6 bulan dapat ASI
ASI Eks
eks
12 13 14
15 14 93.33
4 4 100.00
19 14 73.68
24 20 83.33
4 4 100.00
2 2 100.00
68 58 85.29
Paraf Paraf

kupan Bayi Usia 6 Bulan Mendapat Asi Ekskusifh Hal. 4 dari 5
CAKUPAN BALITA 6-59 BULAN MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A
DI KABUPATEN SUMEDANG BULAN FEBRUARI TAHUN 2023 SEMESTER I
FEBRUARI 2023
Bayi 6-11 bulan Balita 12-59 bulan Balita 6-59 bulan
No Puskesmas jml bayi % bayi jml bayi
jml bayi Jml balita % bayi usia jml bayi
usia 6-11 usia 6-11 Jml balita usia 6-59
usia 6-11 12-59 bulan 12-59 bulan usia 6- 59
bulan dapat bulan dapat 12-59 bulan bulan dapat
bulan dapat vit A dapat vit A bulan
vit A vit A vit A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. KEL. SITU 96 96 100.00 758 758 100.00 854 854
2. MEKARJAYA 26 26 100.00 368 368 100.00 394 394
3. JATIMULYA 52 52 100.00 365 365 100.00 417 417
4. JATIHURIP 80 80 100.00 510 510 100.00 590 590
5 KEBONJATI 20 20 100.00 255 255 100.00 275 275
6. MARGAMUKT 29 29 100.00 297 297 100.00 326 326
PUSKESMAS 303 303 100.00 2553 2553 100.00 2856 2856
Paraf

Cakupan Balita 6-59 Bulan Mendapat Kapsul Vitamin A Hal. 1 dari 4
*) Catatan
*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
3 Jumlah sasaran bayi usia 6-11 bulan berdasarkan data riil
4 Jumlah bayi usia 6-11 bulan yang mendapatkan kapsul Vitamin A biru (100.000 IU)
5 Persentase bayi usia 6-11 bulan yang mendapatkan kapsul Vitamin A biru (100.000 IU) (Kolom 4/Kolom 3*100)
6 Jumlah sasaran bayi usia 12-59 bulan berdasarkan data riil
7 Jumlah bayi usia 12-59 bulan yang mendapatkan kapsul Vitamin A merah (200.000 IU)
8 Persentase bayi usia 12-59 bulan yang mendapatkan kapsul Vitamin A merah (200.000 IU) (Kolom 7/Kolom 6*100)
9 Total jumlah sasaran bayi usia 6-59 bulan berdasarkan data riil
10 Total jumlah bayi usia 6-59 bulan yang mendapatkan kapsul Vitamin A biru (100.000 IU) dan Vitamin A merah (200.000 IU)
11 Persentase bayi usia 6-59 bulan yang mendapatkan kapsul Vitamin A biru (100.000 IU) dan Vitamin A merah (200.000 IU) (Kolom 10/Kolom 9*10
CAKUPAN BALITA 6-59 BULAN MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A
DI KABUPATEN SUMEDANG BULAN AGUSTUS TAHUN 2023 SEMESTER II
AGUSTUS 2023
a 6-59 bulan Bayi 6-11 bulan Balita 12-59 bulan
No Puskesmas jml bayi
% bayi usia jml bayi % bayi usia Jml balita % bayi usia
usia 6-11 Jml balita
6-59 bulan usia 6-11 6-11 bulan 12-59 bulan 12-59 bulan
bulan dapat 12-59 bulan
dapat vit A bulan dapat vit A dapat vit A dapat vit A
vit A
11 1 2 3 4 5 6 7 8
100.00 1. KEL. SITU #DIV/0! #DIV/0!
100.00 2. MEKARJAYA #DIV/0! #DIV/0!
100.00 3. JATIMULYA #DIV/0! #DIV/0!
100.00 4. JATIHURIP #DIV/0! #DIV/0!
100.00 5 KEBONJATI #DIV/0! #DIV/0!
100.00 6. MARGAMUKTI #DIV/0! #DIV/0!
100.00 PUSKESMAS 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
Paraf
ans Gizi Provinsi Jawa Barat Form Indikator Surveilan

apsul Vitamin A Hal. 1 dari 4 Cakupan Balita 6-59 Bulan Mendapat Kap
00.000 IU)
0.000 IU) (Kolom 10/Kolom 9*100)
Paraf Paraf

UL VITAMIN A CAKUPAN BALITA 6-59 BULAN MENDAPAT KAPSUL
2023 SEMESTER II DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 202
TAHUN 2023
Balita 6-59 bulan Bayijml
6-11 bulan
bayi Balita 12-59 bulan
jml bayi No Puskesmas jml bayi
jml bayi % bayi usia usia 6-11 % bayi usia Jml balita
usia 6-59 usia 6-11
usia 6- 59 6-59 bulan bulan dapat 6-11 bulan 12-59 bulan
bulan dapat bulan (Feb +
bulan dapat vit A vit A (Feb + dapat vit A (Agustus)
vit A Agustus)
9 10 11 1 2 3 Agustus)
4 5 6
0 0 #DIV/0! 1. KEL. SITU 96 96 100 0
0 0 #DIV/0! 2. MEKARJAYA 26 26 100 0
0 0 #DIV/0! 3. JATIMULYA 52 52 100 0
0 0 #DIV/0! 4. JATIHURIP 80 80 100 0
0 0 #DIV/0! 5 KEBONJATI 20 20 100 0
0 0 #DIV/0! 6. MARGAMUKTI 29 29 100 0
0 0 #DIV/0! PUSKESMAS 303 303 100 0
Paraf Paraf

an Balita 6-59 Bulan Mendapat Kapsul Vitamin A Hal. 2 dari 4
LAN MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A
N SUMEDANG TAHUN 2023
TAHUN 2023
Balita 12-59 bulan Balita 6-59 bulan
Jml balita jml bayi
% bayi usia jml bayi % bayi usia
12-59 bulan usia 6-59
12-59 bulan usia 6- 59 6-59 bulan
dapat vit A bulan dapat
dapat vit A bulan dapat vit A
(Agustus) vit A
7 8 9 10 11
0 #DIV/0! 96 96 100
0 #DIV/0! 26 26 100
0 #DIV/0! 52 52 100
0 #DIV/0! 80 80 100
0 #DIV/0! 20 20 100
0 #DIV/0! 29 29 100
0 #DIV/0! 303 303 100
Paraf Paraf

B. PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN BALITA :
CAKUPAN BALITA GIZI KURANG 6-59 BULAN YANG MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2023 TRIWULAN I
Januari Februari Maret

jml balita jml balita % balita gizi jml balita % balita gizi jml balita
No Puskesmas jml balita jml balita
gizi gizi kurang kurang 6-59 gizi kurang kurang 6-59 gizi kurang
gizi kurang gizi kurang
kurang 6- 6-59 bulan bulan dapat 6-59 bulan bulan dapat 6-59 bulan
59 Bulan yg dpt MT MT yg dpt MT MT yg dpt MT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. KEL. SITU 4 0 0 18 0 0 2 0
2. MEKARJAYA 3 0 0 10 0 0 1 0
3. JATIMULYA 7 0 0 14 0 0 6 0
4. JATIHURIP 30 0 0 19 0 0 30 0
5. KEBONJATI 8 0 0 5 0 0 8 0
6. MARGAMUKT 20 0 0 2 0 0 12 0
PUSKESMAS 72 0 0 68 0 0.00 59 0
Cakupan Balita Gizi Kurang 6-59 Bulan Yang Menda
*) Catatan
2 Jika balita gizi kurang yang diberikan MT masih balita yang sama, maka diisi pada salah satu kolom bulan saja, yaitu pada bulan awal pemberian
*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
3 Jumlah balita gizi kurang usia 6-59 bulan pada bulan tersebut
4 Jumlah balita gizi kurang usia 6-59 bulan yang mendapat Makanan Tambahan (MT) pada bulan tersebut
5 Persentase balita gizi kurang usia 6-59 bulan yang mendapat Makanan Tambahan (MT) pada bulan tersebut (Kolom 4/Kolom 3*100)
12 Jumlah kumulatif balita gizi kurang usia 6-59 bulan pada triwulan tersebut
13 Jumlah kumulatif balita gizi kurang usia 6-59 bulan yang mendapat Makanan Tambahan (MT) pada triwulan tersebut
14 Persentase balita gizi kurang usia 6-59 bulan yang mendapat Makanan Tambahan (MT) pada triwulan tersebut (Kolom 13/Kolom 12*100)
Cakupan Balita Gizi Kurang 6-59 Bulan Yang Menda

AKANAN TAMBAHAN CAKUPAN BALITA GIZI KURANG 6
LAN I DI KABUPATEN SU
Maret TR I April
% balita gizi jml balita % balita gizi jml balita % balita gizi
jml balita No Puskesmas jml balita
kurang 6-59 gizi kurang kurang 6-59 gizi kurang kurang 6-59
bulan dapat 6-59 bulan bulan dapat 6-59 bulan bulan dapat
MT yg dpt MT MT yg dpt MT MT
11 12 13 14 1 2 3 4 5
0 24 0 0.00 1. JATINANGOR 0 0 #DIV/0!
0 14 0 0.00 2. CISEMPUR 0 0 #DIV/0!
0 27 0 0.00 3. CIMANGGUNG 0 0 #DIV/0!
0 79 0 0.00 4. SAWAHDADAP 0 0 #DIV/0!
0 21 0 0.00 5. TANJUNG SARI 0 0 #DIV/0!
0 34 0 0.00 6. MARGAJAYA 0 0 #DIV/0!
0.00 199 0 0.00 SUMEDANG 0 0 #DIV/0!
Paraf Paraf

ita Gizi Kurang 6-59 Bulan Yang Mendapat Makanan Tambahan Hal. 1 dari 5
tu pada bulan awal pemberian

m 4/Kolom 3*100)
m 7/Kolom 6*100)
m 10/Kolom 9*100)
om 13/Kolom 12*100)
Paraf Paraf

BALITA GIZI KURANG 6-59 BULAN YANG MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
Mei Juni TR II
jml balita % balita gizi jml balita % balita gizi jml balita % balita gizi
jml balita jml balita jml balita
gizi kurang kurang 6-59 gizi kurang kurang 6-59 gizi kurang kurang 6-59
gizi kurang gizi kurang gizi kurang
6-59 bulan bulan dapat 6-59 bulan bulan dapat 6-59 bulan bulan dapat
yg dpt MT MT yg dpt MT MT yg dpt MT MT
6 7 8 9 10 11 12 13 14
#DIV/0! #DIV/0! 24 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 14 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 27 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 79 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 21 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 34 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 199 0 0
Paraf Paraf

Cakupan Balita Gizi Kurang 6-59 Bulan Yang Mendapat Makanan Tambahan Hal. 2 dari 5
CAKUPAN BALITA GIZI KURANG 6-59 BULAN YANG MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
Juli Agustus September

jml balita % balita gizi jml balita % balita gizi jml balita
No Puskesmas jml balita jml balita jml balita
gizi kurang kurang 6-59 gizi kurang kurang 6-59 gizi kurang
6-59 bulan bulan dapat 6-59 bulan bulan dapat 6-59 bulan
yg dpt MT MT yg dpt MT MT yg dpt MT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. JATINANGOR #DIV/0! #DIV/0!
2. CISEMPUR #DIV/0! #DIV/0!
3. CIMANGGUNG #DIV/0! #DIV/0!
4. SAWAHDADAP #DIV/0! #DIV/0!
5. TANJUNG SARI #DIV/0! #DIV/0!
6. MARGAJAYA #DIV/0! #DIV/0!
SUMEDANG 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
Cakupan Balita Gizi Kurang 6-59 Bulan Yang M

KANAN TAMBAHAN CAKUPAN BALITA GIZI KURANG 6-
N III DI KABUPATEN SU
eptember TR III Oktober

% balita gizi jml balita % balita gizi jml balita % balita gizi
jml balita No Puskesmas jml balita
kurang 6-59 gizi kurang kurang 6-59 gizi kurang kurang 6-59
bulan dapat 6-59 bulan bulan dapat 6-59 bulan bulan dapat
MT yg dpt MT MT yg dpt MT MT
11 12 13 14 1 2 3 4 5
#DIV/0! 24 0 0 1. JATINANGOR #DIV/0!
#DIV/0! 14 0 0 2. CISEMPUR #DIV/0!
#DIV/0! 27 0 0 3. CIMANGGUNG #DIV/0!
#DIV/0! 79 0 0 4. SAWAHDADAP #DIV/0!
#DIV/0! 21 0 0 5. TANJUNG SARI #DIV/0!
#DIV/0! 34 0 0 6. MARGAJAYA #DIV/0!
#DIV/0! 199 0 0 SUMEDANG 0 0 #DIV/0!
Paraf Paraf

BALITA GIZI KURANG 6-59 BULAN YANG MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
November Desember TR IV
jml balita % balita gizi jml balita % balita gizi jml balita % balita gizi
gizi kurang kurang 6-59 gizi kurang kurang 6-59 gizi kurang kurang 6-59
6-59 bulan bulan dapat 6-59 bulan bulan dapat 6-59 bulan bulan dapat
yg dpt MT MT yg dpt MT MT yg dpt MT MT
6 7 8 9 10 11 12 13 14
#DIV/0! #DIV/0! 24 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 14 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 27 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 79 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 21 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 34 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 199 0 0
Paraf Paraf

Cakupan Balita Gizi Kurang 6-59 Bulan Yang Mendapat Makanan Tambahan Hal. 4 dari 5
CAKUPAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN
GIZI BURUK 0-5 BULAN MENDAPAT PERAWATAN

jumlah Gizi Buruk 0-5 bulan Gizi buruk 0-5 bulan yg dirawat inap
No Puskesmas
Januari Februari Maret Januari Februari Maret
1 2 3 4 5 6 7 8
1. KEL. SITU 0 0 0 0 0 0
2. MEKARJAYA 0 0 0 0 0 0
3. JATIMULYA 0 0 0 0 0 0
4. JATIHURIP 0 0 0 0 0 0
5. KEBONJATI 0 0 0 0 0 0
6. MARGAMUKT 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0
Cakupan Balita Gizi Buruk 0-5 B


No Puskesmas jumlah Gizi Buruk 0-5 bulan Gizi buruk 0-5 bulan yg dirawat inap
April Mei Juni April Mei Juni
1 2 3 4 5 6 7 8
1. JATINANGOR 0 0
2. CISEMPUR 0 0
3. CIMANGGUN 0 0
4. SAWAHDADA 0 0
5. TANJUNG SAR 0 0
6. MARGAJAYA 0 0
7. SUKASARI #REF! #REF!
8. HAURNGOMB #REF! #REF!
9. PAMULIHAN #REF! #REF!
10. RANCA KALO #REF! #REF!
11. SUMEDANG S #REF! #REF!
12. SUKAGALIH #REF! #REF!
13. KOTA KALER #REF! #REF!
14. SITU #REF! #REF!
15. PADASUKA #REF! #REF!
16. GANEAS #REF! #REF!
17. SITURAJA #REF! #REF!
18. CISITU #REF! #REF!
19. DARMA RAJA #REF! #REF!
20. CIBUGEL #REF! #REF!
21. WADO #REF! #REF!
22. JATINUNGGA #REF! #REF!
23. JATIGEDE #REF! #REF!
24. TOMO #REF! #REF!
25. UJUNGJAYA #REF! #REF!
26. CONGGEANG #REF! #REF!
27. PASEH #REF! #REF!
28. CIMALAKA #REF! #REF!
29. CISARUA #REF! #REF!
30. SUKAMANTRI #REF! #REF!
31. TANJUNG KE #REF! #REF!
32. TANJUNGMED #REF! #REF!
33. BUAH DUA #REF! #REF!
34. HARIANG #REF! #REF!
35. SURIAN #REF! #REF!
SUMEDANG #REF! 0 0 #REF! 0 0


No Puskesmas jumlah Gizi Buruk 0-5 bulan Gizi buruk 0-5 bulan yg dirawat inap
Juli Agustus September Juli Agustus September
1 2 3 4 5 6 7 8
1. JATINANGOR
2. CISEMPUR
3. CIMANGGUNG
4. SAWAHDADAP
5. TANJUNG SARI
6. MARGAJAYA
7. SUKASARI
8. HAURNGOMBONG
9. PAMULIHAN
10. RANCA KALONG
11. SUMEDANG SELATAN
12. SUKAGALIH
13. KOTA KALER
14. SITU
15. PADASUKA
16. GANEAS
17. SITURAJA
18. CISITU
19. DARMA RAJA
20. CIBUGEL
21. WADO
22. JATINUNGGAL
23. JATIGEDE
24. TOMO
25. UJUNGJAYA
26. CONGGEANG
27. PASEH
28. CIMALAKA
29. CISARUA
30. SUKAMANTRI
31. TANJUNG KERTA
32. TANJUNGMEDAR
33. BUAH DUA
34. HARIANG
35. SURIAN
SUMEDANG 0 0 0 0 0 0

DI 27 KAB/ KOTA DI PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2023 TRIWULAN

No Kab/ Kota jumlah Gizi Buruk 0-5 bulan Gizi buruk 0-5 bulan yg dirawat inap
Oktober November Desember Oktober November Desember
1 2 3 4 5 6 7 8
1. JATINANGOR
2. CISEMPUR
3. CIMANGGUNG
4. SAWAHDADAP
5. TANJUNG SARI
6. MARGAJAYA
7. SUKASARI
8. HAURNGOMBONG
9. PAMULIHAN
10. RANCA KALONG
11. SUMEDANG SELATAN
12. SUKAGALIH
13. KOTA KALER
14. SITU
15. PADASUKA
16. GANEAS
17. SITURAJA
18. CISITU
19. DARMA RAJA
20. CIBUGEL
21. WADO
22. JATINUNGGAL
23. JATIGEDE
24. TOMO
25. UJUNGJAYA
26. CONGGEANG
27. PASEH
28. CIMALAKA
29. CISARUA
30. SUKAMANTRI
31. TANJUNG KERTA
32. TANJUNGMEDAR
33. BUAH DUA
34. HARIANG
35. SURIAN
*) Catatan
2 Jika balita kasus gizi buruk yang ditemukan masih balita yang sama, maka diisi pada salah satu kolom bulan saja
*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
3 Jumlah kasus gizi buruk usia 0-5 bulan
6 Jumlah kasus gizi buruk usia 0-5 bulan yang mendapat perawatan (rawat inap)
9 Jumlah kumulatif kasus gizi buruk usia 0-5 bulan pada triwulan tersebut
10 Jumlah kumulatif kasus gizi buruk usia 0-5 bulan yang mendapat perawatan (rawat inap) pada triwulan tersebut
11 Persentase kasus gizi buruk usia 0-5 bulan yang mendapat perawatan (rawat inap) pada triwulan tersebut (Kolom 9/K
B. PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN BA
PAT PERAWATAN
023 TRIWULAN I
NDAPAT PERAWATAN
TRIWULAN I jumlah Gizi Buruk 6-5
No Puskesmas
Jml Gizi % gizi buruk 0-5 bl
Jml Gizi
buruk 0-5 bl yg mendapat Januari
buruk 0-5 bl
yg rawat inap perawatan
9 10 11 1 2 3
0 0 #DIV/0! 1. JATINANGOR 0
0 0 #DIV/0! 2. CISEMPUR 0
0 0 #DIV/0! 3. CIMANGGUNG 0
0 0 #DIV/0! 4. SAWAHDADA 0
0 0 #DIV/0! 5. TANJUNG SAR 0
0 0 #DIV/0! 6. MARGAJAYA 0
0 0 #DIV/0! SUMEDANG 0
Paraf Paraf

Cakupan Balita Gizi Buruk 0-5 Bulan Mendapat Perawatan Hal. 1 dari 5

PAT PERAWATAN
23 TRIWULAN II
NDAPAT PERAWATAN
TRIWULAN II No Puskesmas jumlah Gizi Buruk 6-5
Jml Gizi
buruk 0-5 bl yg mendapat April
buruk 0-5 bl
9 yg rawat
10 inap perawatan
11 1 2 3
0 0 #DIV/0! 1. JATINANGOR 0
0 0 #DIV/0! 2. CISEMPUR 0
0 0 #DIV/0! 3. CIMANGGUNG 0
0 0 #DIV/0! 4. SAWAHDADA 0
0 0 #DIV/0! 5. TANJUNG SAR 0
0 #VALUE! #VALUE! 6. MARGAJAYA 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 7. SUKASARI #REF!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 8. HAURNGOMB #REF!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 9. PAMULIHAN #REF!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 10. RANCA KALO #REF!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 11. SUMEDANG S #REF!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 12. SUKAGALIH #REF!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 13. KOTA KALER #REF!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 14. SITU #REF!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 15. PADASUKA #REF!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 16. GANEAS #REF!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 17. SITURAJA #REF!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 18. CISITU #REF!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 19. DARMA RAJA #REF!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 20. CIBUGEL #REF!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 21. WADO #REF!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 22. JATINUNGGAL #REF!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 23. JATIGEDE #REF!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 24. TOMO #REF!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 25. UJUNGJAYA #REF!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 26. CONGGEANG #REF!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 27. PASEH #REF!
#VALUE! #REF! #REF! 28. CIMALAKA #REF!
#VALUE! #REF! #REF! 29. CISARUA #REF!
#VALUE! #REF! #REF! 30. SUKAMANTRI #REF!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 31. TANJUNG KER #REF!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 32. TANJUNGMED #REF!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 33. BUAH DUA #REF!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 34. HARIANG #REF!
#VALUE! #REF! #REF! 35. SURIAN #REF!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! SUMEDANG #REF!
Paraf Paraf


PAT PERAWATAN
23 TRIWULAN III
NDAPAT PERAWATAN
TRIWULAN III No Puskesmas jumlah Gizi Buruk 6-5
Jml Gizi
buruk 0-5 bl yg mendapat Juli
buruk 0-5 bl
9 yg rawat
10 inap perawatan
11 1 2 3
0 0 #DIV/0! 1. JATINANGOR
0 0 #DIV/0! 2. CISEMPUR
0 0 #DIV/0! 3. CIMANGGUNG
0 0 #DIV/0! 4. SAWAHDADAP
0 0 #DIV/0! 5. TANJUNG SARI
0 #VALUE! #VALUE! 6. MARGAJAYA
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 7. SUKASARI
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 8. HAURNGOMBONG
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 9. PAMULIHAN
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 10. RANCA KALONG
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 11. SUMEDANG SELATAN
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 12. SUKAGALIH
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 13. KOTA KALER
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 14. SITU
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 15. PADASUKA
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 16. GANEAS
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 17. SITURAJA
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 18. CISITU
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 19. DARMA RAJA
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 20. CIBUGEL
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 21. WADO
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 22. JATINUNGGAL
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 23. JATIGEDE
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 24. TOMO
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 25. UJUNGJAYA
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 26. CONGGEANG
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 27. PASEH
#VALUE! #REF! #REF! 28. CIMALAKA
#VALUE! #REF! #REF! 29. CISARUA
#VALUE! #REF! #REF! 30. SUKAMANTRI
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 31. TANJUNG KERTA
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 32. TANJUNGMEDAR
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 33. BUAH DUA
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 34. HARIANG
#VALUE! #REF! #REF! 35. SURIAN
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 0 SUMEDANG 0
Paraf Paraf


PAT PERAWATAN
AHUN 2023 TRIWULAN IV
NDAPAT PERAWATAN
TRIWULAN IV No Kab/ Kota jumlah Gizi Buruk 6-5
Jml Gizi
buruk 0-5 bl yg mendapat Oktober
buruk 0-5 bl
9 yg rawat
10 inap perawatan
11 1 2 3
0 #VALUE! #VALUE! 6. MARGAJAYA
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 7. SUKASARI
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 8. HAURNGOMBONG
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 9. PAMULIHAN
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 10. RANCA KALONG
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 11. SUMEDANG SELATAN
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 12. SUKAGALIH
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 13. KOTA KALER
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 14. SITU
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 15. PADASUKA
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 16. GANEAS
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 17. SITURAJA
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 18. CISITU
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 19. DARMA RAJA
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 20. CIBUGEL
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 21. WADO
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 22. JATINUNGGAL
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 23. JATIGEDE
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 24. TOMO
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 25. UJUNGJAYA
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 26. CONGGEANG
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 27. PASEH
#VALUE! #REF! #REF! 28. CIMALAKA
#VALUE! #REF! #REF! 29. CISARUA
#VALUE! #REF! #REF! 30. SUKAMANTRI
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 31. TANJUNG KERTA
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 32. TANJUNGMEDAR
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 33. BUAH DUA
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 34. HARIANG
#VALUE! #REF! #REF! 35. SURIAN
#VALUE! #VALUE! #VALUE! SUMEDANG 0
Paraf Paraf

*) Catatan
salah satu kolom bulan saja, yaitu pada awal ditemukan 2 Jika balita kasus gizi buruk yang ditemukan m
*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
6 Jumlah kasus gizi buruk usia 6-59 bulan yang
ap) pada triwulan tersebut 10 Jumlah kasus gizi buruk usia 6-59 bulan yang
triwulan tersebut (Kolom 9/Kolom 10*100) 11 Jumlah kasus gizi buruk usia 6-59 bulan yang
12 Jumlah kumulatif kasus gizi buruk usia 6-59 b
Paraf Paraf 15 Jumlah kumulatif kasus gizi buruk usia 6-59 b

HATAN BAYI DAN BALITA

jumlah Gizi Buruk 6-59 bulan Gizi buruk 6-59 bulan yg dirawat jalan Gizi buruk 6-59bulan yg dirawat inap
Februari Maret Januari Februari Maret Januari Februari
4 5 6 7 8 9 10
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0


Mei Juni April Mei Juni April Mei
4 5 6 7 8 9 10
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
0 0 #REF! 0 0 #REF! 0


Agustus September Juli Agustus September Juli Agustus
4 5 6 7 8 9 10
0 0 0 0 0 0 0

DI 27 KAB/ KOTA DI PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2023 TRIWULAN IV

November Desember Oktober November Desember Oktober November
4 5 6 7 8 9 10
0 0 0 0 0 0 0
rumus pada kolom

i buruk yang ditemukan masih balita yang sama, maka diisi pada salah satu kolom bulan saja, yaitu pada awal ditemukan
uruk usia 6-59 bulan

uruk usia 6-59 bulan yang mendapat perawatan (rawat jalan)
uruk usia 6-59 bulan yang mendapat perawatan (rawat inap)
asus gizi buruk usia 6-59 bulan pada triwulan tersebut
asus gizi buruk usia 6-59 bulan yang mendapat perawatan (rawat jalan) pada triwulan tersebut
asus gizi buruk usia 6-59 bulan yang mendapat perawatan (rawat inap) pada triwulan tersebut
asus gizi buruk usia 6-59 bulan yang mendapat perawatan (total rawat jalan dan inap) pada triwulan tersebut
B. PELAYANAN KE
T PERAWATAN
TRIWULAN I
DAPAT PERAWATAN
9bulan yg dirawat inap TRIWULAN I
No
Jml gizi jml gizi buruk jml gizi buruk % gizi buruk 6-
Maret buruk 6-59 6-59 bl rawat 6-59 bl rawat 59 bl mendapat
bl jalan inap perawatan
11 12 13 14 15 1
0 0 0 #DIV/0! 1.
0 0 0 #DIV/0! 2.
0 0 0 #DIV/0! 3.
0 0 0 #DIV/0! 4.
0 0 0 #DIV/0! 5.
0 0 0 #DIV/0! 6.
0 0 0 0 #DIV/0!
Paraf Paraf

B. PELAYANAN KE
T PERAWATAN
TRIWULAN II
DAPAT PERAWATAN
9bulan yg dirawat inap TRIWULAN II No
Juni buruk 6-59 6-59 bl rawat 6-59 bl rawat 59 bl mendapat
11 bl
12 jalan
13 inap
14 perawatan
15 1
0 0 0 #DIV/0! 1.
0 0 0 #DIV/0! 2.
0 0 0 #DIV/0! 3.
0 0 0 #DIV/0! 4.
0 0 0 #DIV/0! 5.
0 0 0 #DIV/0! 6.
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 7.
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
Paraf Paraf

B. PELAYANAN KE
T PERAWATAN
TRIWULAN III
DAPAT PERAWATAN
9bulan yg dirawat inap TRIWULAN III No
September buruk 6-59 6-59 bl rawat 6-59 bl rawat 59 bl mendapat
11 bl
12 jalan
13 inap
14 perawatan
15 1
0 0 0 #DIV/0! 1.
0 0 0 #DIV/0! 2.
0 0 0 #DIV/0! 3.
0 0 0 #DIV/0! 4.
0 0 0 #DIV/0! 5.
0 0 0 #DIV/0! 6.
Paraf Paraf

B. PELAYANAN KE
T PERAWATAN
UN 2023 TRIWULAN IV
DAPAT PERAWATAN
9bulan yg dirawat inap TRIWULAN IV No
Desember buruk 6-59 6-59 bl rawat 6-59 bl rawat 59 bl mendapat
11 bl
12 jalan
13 inap
14 perawatan
15 1
0 0 0 #DIV/0! 1.
0 0 0 #DIV/0! 2.
0 0 0 #DIV/0! 3.
0 0 0 #DIV/0! 4.
0 0 0 #DIV/0! 5.
0 0 0 #DIV/0! 6.
Paraf Paraf

*) Catatan
1
pada awal ditemukan 2
*) Keterangan Kolom
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Paraf Paraf

CAKUPAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PE
DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2023 TR
GIZI BURUK 0-59 BULAN MENDA

jumlah Gizi Buruk 0-59 bulan Gizi buruk 6-59 bulan yg dirawat jalan
Puskesmas
Januari Februari Maret Januari Februari Maret
2 3 4 5 6 7 8
JATINANGOR 0 0 0 0 0 0
CISEMPUR 0 0 0 0 0 0
CIMANGGUNG 0 0 0 0 0 0
SAWAHDADAP 0 0 0 0 0 0
TANJUNG SARI 0 0 0 0 0 0
MARGAJAYA 0 0 0 0 0 0

DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2023 TRI

Puskesmas jumlah Gizi Buruk 0-59 bulan Gizi buruk 6-59 bulan yg dirawat jalan
April Mei Juni April Mei Juni
2 3 4 5 6 7 8
SUKASARI #REF! 0 0 #REF! 0 0
HAURNGOMBON #REF! 0 0 #REF! 0 0
PAMULIHAN #REF! 0 0 #REF! 0 0
RANCA KALONG #REF! 0 0 #REF! 0 0
SUMEDANG SEL #REF! 0 0 #REF! 0 0
SUKAGALIH #REF! 0 0 #REF! 0 0
KOTA KALER #REF! 0 0 #REF! 0 0
SITU #REF! 0 0 #REF! 0 0
PADASUKA #REF! 0 0 #REF! 0 0
GANEAS #REF! 0 0 #REF! 0 0
SITURAJA #REF! 0 0 #REF! 0 0
CISITU #REF! 0 0 #REF! 0 0
DARMA RAJA #REF! 0 0 #REF! 0 0
CIBUGEL #REF! 0 0 #REF! 0 0
WADO #REF! 0 0 #REF! 0 0
JATINUNGGAL #REF! 0 0 #REF! 0 0
JATIGEDE #REF! 0 0 #REF! 0 0
TOMO #REF! 0 0 #REF! 0 0
UJUNGJAYA #REF! 0 0 #REF! 0 0
CONGGEANG #REF! 0 0 #REF! 0 0
PASEH #REF! 0 0 #REF! 0 0
CIMALAKA #REF! 0 0 #REF! 0 0
CISARUA #REF! 0 0 #REF! 0 0
SUKAMANTRI #REF! 0 0 #REF! 0 0
TANJUNG KERT #REF! 0 0 #REF! 0 0
TANJUNGMEDA #REF! 0 0 #REF! 0 0
BUAH DUA #REF! 0 0 #REF! 0 0
HARIANG #REF! 0 0 #REF! 0 0
SURIAN #REF! 0 0 #REF! 0 0
SUMEDANG #REF! 0 0 #REF! 0 0

DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2023 TRI

Puskesmas jumlah Gizi Buruk 0-59 bulan Gizi buruk 6-59 bulan yg dirawat jalan
Juli Agustus September Juli Agustus September
2 3 4 5 6 7 8
SUKASARI 0 0 0 0 0 0
HAURNGOMBON 0 0 0 0 0 0
PAMULIHAN 0 0 0 0 0 0
RANCA KALONG 0 0 0 0 0 0
SUMEDANG SEL 0 0 0 0 0 0
SUKAGALIH 0 0 0 0 0 0
KOTA KALER 0 0 0 0 0 0
SITU 0 0 0 0 0 0
PADASUKA 0 0 0 0 0 0
GANEAS 0 0 0 0 0 0
SITURAJA 0 0 0 0 0 0
CISITU 0 0 0 0 0 0
DARMA RAJA 0 0 0 0 0 0
CIBUGEL 0 0 0 0 0 0
WADO 0 0 0 0 0 0
JATINUNGGAL 0 0 0 0 0 0
JATIGEDE 0 0 0 0 0 0
TOMO 0 0 0 0 0 0
UJUNGJAYA 0 0 0 0 0 0
CONGGEANG 0 0 0 0 0 0
PASEH 0 0 0 0 0 0
CIMALAKA 0 0 0 0 0 0
CISARUA 0 0 0 0 0 0
SUKAMANTRI 0 0 0 0 0 0
TANJUNG KERT 0 0 0 0 0 0
TANJUNGMEDA 0 0 0 0 0 0
BUAH DUA 0 0 0 0 0 0
HARIANG 0 0 0 0 0 0
SURIAN 0 0 0 0 0 0

DI 27 KAB/ KOTA DI PROVINSI JAWA BARAT TAHUN

Kab/ Kota jumlah Gizi Buruk 0-59 bulan Gizi buruk 6-59 bulan yg dirawat jalan
Oktober November Desember Oktober November Desember
2 3 4 5 6 7 8
SUKASARI 0 0 0 0 0 0
HAURNGOMBON 0 0 0 0 0 0
PAMULIHAN 0 0 0 0 0 0
RANCA KALONG 0 0 0 0 0 0
SUMEDANG SEL 0 0 0 0 0 0
SUKAGALIH 0 0 0 0 0 0
KOTA KALER 0 0 0 0 0 0
SITU 0 0 0 0 0 0
PADASUKA 0 0 0 0 0 0
GANEAS 0 0 0 0 0 0
SITURAJA 0 0 0 0 0 0
CISITU 0 0 0 0 0 0
DARMA RAJA 0 0 0 0 0 0
CIBUGEL 0 0 0 0 0 0
WADO 0 0 0 0 0 0
JATINUNGGAL 0 0 0 0 0 0
JATIGEDE 0 0 0 0 0 0
TOMO 0 0 0 0 0 0
UJUNGJAYA 0 0 0 0 0 0
CONGGEANG 0 0 0 0 0 0
PASEH 0 0 0 0 0 0
CIMALAKA 0 0 0 0 0 0
CISARUA 0 0 0 0 0 0
SUKAMANTRI 0 0 0 0 0 0
TANJUNG KERT 0 0 0 0 0 0
TANJUNGMEDA 0 0 0 0 0 0
BUAH DUA 0 0 0 0 0 0
HARIANG 0 0 0 0 0 0
SURIAN 0 0 0 0 0 0
*) Catatan
Jika balita kasus gizi buruk yang ditemukan masih balita yang sama, maka diisi pada salah satu kolom bulan saja, yai
*) Keterangan Kolom
Jelas
Jelas
Jumlah kasus gizi buruk usia 0-59 bulan
Jumlah kasus gizi buruk usia 6-59 bulan yang mendapat perawatan (rawat jalan)
Jumlah kasus gizi buruk usia 0-59 bulan yang mendapat perawatan (rawat inap)
Jumlah kumulatif kasus gizi buruk usia 0-59 bulan pada triwulan tersebut
Jumlah kumulatif kasus gizi buruk usia 0-59 bulan yang mendapat perawatan (total rawat jalan dan inap) pada triwul
Persentase kasus gizi buruk usia 0-59 bulan yang mendapat perawatan (total rawat jalan dan inap) pada triwulan terse
RUK MENDAPAT PERAWATAN
NG TAHUN 2023 TRIWULAN I
0-59 BULAN MENDAPAT PERAWATAN

Gizi buruk 0-59 bulan yg dirawat inap TRIWULAN I
Jml gizi Jml gizi buruk 0- % gizi buruk 0-59
Januari Februari Maret buruk 0-59 59 bl mendapat bl mendapat
bulan perawatan perawatan
9 10 11 12 13 14
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
Paraf Paraf


NG TAHUN 2023 TRIWULAN II

Gizi buruk 0-59 bulan yg dirawat inap TRIWULAN II
April Mei Juni buruk 0-59 59 bl mendapat bl mendapat
9 10 11 bulan
12 perawatan
13 perawatan
14
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
#REF! 0 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
Paraf Paraf

NG TAHUN 2023 TRIWULAN III

Gizi buruk 0-59 bulan yg dirawat inap TRIWULAN III
Juli Agustus September buruk 0-59 59 bl mendapat bl mendapat
9 10 11 bulan
12 perawatan
13 perawatan
14
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
Paraf Paraf


WA BARAT TAHUN 2023 TRIWULAN IV

Gizi buruk 0-59 bulan yg dirawat inap TRIWULAN IV
Oktober November Desember buruk 0-59 59 bl mendapat bl mendapat
9 10 11 bulan
12 perawatan
13 perawatan
14
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
Paraf Paraf

u kolom bulan saja, yaitu pada awal ditemukan

n dan inap) pada triwulan tersebut
nap) pada triwulan tersebut
Paraf Paraf

JUMLAH BALITA MENDAPAT SUPLEMENTASI GIZI MIKRO
Januari Februari Maret TR I

jumlah jml balita jml balita jml balita jml balita
No Puskesmas Balita usia 6-59 bl jml balita 6- jml balita 6- jml balita 6-
6-59 bl 59 bl (BB 59 bl (BB 59 bl (BB
(BB yg dpt yg dpt yg dpt
kurang) kurang) kurang)
kurang) TABURIA TABURIA TABURIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. KEL. SITU 0 0 0 0 0 0 0 0
2. MEKARJAYA 0 0 0 0 0 0 0 0
3. JATIMULYA 0 0 0 0 0 0 0 0
4. JATIHURIP 0 0 0 0 0 0 0 0
5. KEBONJATI 0 0 0 0 0 0 0 0
6. MARGAMUKT 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0
Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa

Jumlah Balita Mendapat Suplementasi Gizi Mikro Hal. 1 d
*) Catatan
2 Jika balita BB kurang yang diberikan Taburia masih balita yang sama, maka diisi pada salah satu kolom bulan saja, yaitu pada bulan awal pemberian
*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
3 Jumlah sasaran balita usia 6-59 bulan berdasarkan data riil
4 Jumlah balita usia 6-59 bulan yang berstatus berat badan kurang
5 Jumlah balita usia 6-59 bulan gizi kurang yang berstatus berat badan kurang
7 Jumlah balita usia 6-59 bulan berat badan kurang yang mendapat Taburia pada bulan tersebut
9 Jumlah balita usia 6-59 bulan berat badan kurang yang mendapat Taburia pada bulan tersebut
10 Jumlah kumulatif balita usia 6-59 bulan berat badan kurang pada Triwulan tersebut
11 Jumlah kumulatif balita usia 6-59 bulan berat badan kurang yang mendapat Taburia pada Triwulan tersebut
12 Persentase balita usia 6-59 bulan berat badan kurang yang mendapat Taburia pada Triwulan tersebut (Kolom 11/Kolom 10*100)
Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa

Jumlah Balita Mendapat Suplementasi Gizi Mikro) Hal. 5 d
CAKUPAN BALITA MENDAPAT SUPLEMENTASI GIZI M
DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2023 TRIWULA
TR I April Mei
jml balita jumlah jml balita jml balita
% balita gizi No Puskesmas Balita usia 6- jml balita 6- gizi kurang jml balita 6- gizi kurang
gizi kurang
kurang dapat 59 bl 59 bl (BB 59 bl (BB
yg dpt yg dpt yg dpt
TABURIA kurang) kurang)
TABURIA TABURIA TABURIA
11 12 1 2 3 4 5 6 7
0 #DIV/0! 1. JATINANGOR
0 #DIV/0! 2. CISEMPUR
0 #DIV/0! 3. CIMANGGUNG
0 #DIV/0! 4. SAWAHDADAP
0 #DIV/0! 5. TANJUNG SARI
0 #DIV/0! 6. MARGAJAYA
0 #DIV/0! SUMEDANG 0 0 0 0 0
Paraf Paraf

endapat Suplementasi Gizi Mikro Hal. 1 dari 5
yaitu pada bulan awal pemberian
lom 10*100)
Paraf Paraf

ndapat Suplementasi Gizi Mikro) Hal. 5 dari 5
SUPLEMENTASI GIZI MIKRO CAKUPAN BALITA
TAHUN 2023 TRIWULAN II DI KABUPATEN
Juni TR II Juli
jml balita jml balita jumlah
jml balita 6- jml balita 6- % balita gizi No Puskesmas Balita usia 6- jml balita 6-
59 bl (BB 59 bl (BB kurang dapat 59 bl 59 bl (BB
yg dpt yg dpt
kurang) kurang) TABURIA kurang)
TABURIA TABURIA
8 9 10 11 12 1 2 3 4
0 0 #DIV/0! 6. MARGAJAYA
0 0 0 0 #DIV/0! SUMEDANG 0 0
Paraf Paraf

Jumlah Balita Mendapat Suplementasi Gizi Mikro Hal. 2 dari 5
DAN BALITA : B. PELAYANAN KESE
CAKUPAN BALITA MENDAPAT SUPLEMENTASI GIZI MIKRO
DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2023 TRIWIULAN III
Juli Agustus September TR III

jml balita jml balita jml balita jml balita
jml balita 6- jml balita 6- jml balita 6- % balita gizi No
gizi kurang gizi kurang gizi kurang gizi kurang
59 bl (BB 59 bl (BB 59 bl (BB kurang dapat
yg dpt yg dpt yg dpt yg dpt
kurang) kurang) kurang) TABURIA
TABURIA TABURIA TABURIA TABURIA
5 6 7 8 9 10 11 12 1
0 0 #DIV/0! 1.
0 0 #DIV/0! 2.
0 0 #DIV/0! 3.
0 0 #DIV/0! 4.
0 0 #DIV/0! 5.
0 0 #DIV/0! 6.
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
Paraf Paraf

Jumlah Balita Mendapat Suplementasi Gizi Mikro Hal. 3 dari 5
CAKUPAN BALITA MENDAPAT SUPLEMENTASI GIZI MIKRO
Oktober November Desember TR IV

Puskesmas jumlah jml balita 6- jml balita 6- jml balita 6- jml balita 6-
Balita usia 6- 59 bl (BB 59 bl (BB 59 bl (BB 59 bl (BB
yg dpt yg dpt yg dpt
59 bl kurang) kurang) kurang) kurang)
TABURIA TABURIA TABURIA
2 3 4 5 6 7 8 9 10
JATINANGOR 0
CISEMPUR 0
CIMANGGUNG 0
SAWAHDADAP 0
TANJUNG SARI 0
MARGAJAYA 0
SUMEDANG 0 0 0 0 0 0 0 0
Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jaw

Jumlah Balita Mendapat Suplementasi Gizi Mikro Hal.
TR IV
jml balita
% balita gizi
gizi kurang
kurang dapat
yg dpt
TABURIA
TABURIA
11 12
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
Paraf Paraf

endapat Suplementasi Gizi Mikro Hal. 4 dari 5
CAKUPAN BALITA YANG DITIMBANG BERAT BADANNYA (D/S)
jumlah jumlah Jumlah Balita Ditimbang Triwulan I

Balita usia Balita usia Jumlah Jumlah Rata-
No Puskesmas % D/S
0-59 bl 0-59 bl Januari Februari Maret Balita rata balita % D/S (Riil)
(Proyeksi) (Riil) (Proyeksi)
Ditimbang ditimbang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. KEL. SITU 920 920 715 873 1,588 529.33 57.54 57.54
2. MEKARJAYA 418 418 320 415 735 245.00 58.61 58.61
3. JATIMULYA 465 465 348 456 804 268.00 57.63 57.63
4. JATIHURIP 630 630 607 615 1,222 407.33 64.66 64.66
5. KEBONJATI 299 299 259 295 554 184.67 61.76 61.76
6. MARGAMUKTI 354 354 298 349 647 215.67 60.92 60.92
PUSKESMAS 3,086 3,086 2,547 3,003 0 5,550 1850.00 59.95 59.95
Paraf Paraf

Cakupan Balita Yang Ditimbang Berat Badannya (D/S) Hal. 1 dari 5
*) Catatan
*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
3 Jumlah sasaran balita usia 0-59 bulan berdasarkan data proyeksi
5 Jumlah balita usia 0-59 bulan yang ditimbang berat badannya pada bulan tersebut
8 Jumlah kumulatif balita usia 0-59 bulan yang ditimbang berat badannya pada Triwulan tersebut
9 Jumlah rata-rata balita usia 0-59 bulan yang ditimbang berat badannya pada Triwulan tersebut
10 Persentase balita usia 0-59 bulan yang ditimbang berat badannya dibandingkan dengan sasaran Proyeksi (Kolom 9/Kolom 3*100)
11 Persentase balita usia 0-59 bulan yang ditimbang berat badannya dibandingkan dengan sasaran Riil (Kolom 9/Kolom 3*100)
Paraf Paraf

CAKUPAN BALITA YANG DITIMBANG BERAT BADANNYA (D/S)
jumlah Jumlah Balita Ditimbang Triwulan II

jumlah
Balita usia 0- Jumlah Jumlah Rata-
No Puskesmas Balita usia 0-
59 bl April Mei Juni Balita rata balita
59 bl (Riil)
(Proyeksi) Ditimbang ditimbang
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. KEL. SITU 920 920 1,588 264.67
2. MEKARJAYA 418 418 735 122.50
3. JATIMULYA 465 465 804 134.00
4. JATIHURIP 630 630 1,222 203.67
5. KEBONJATI 299 299 554 92.33
6. MARGAMUKTI 354 354 647 107.83
PUSKESMAS 3,086 3086 0 0 0 5,550 925.00
Form Indikator Surveilans Gizi Provi

Cakupan Balita Yang Ditimbang Berat Badannya (D/
) CAKUPAN BALITA YANG DITIMBANG BERAT BADANNYA (D/
Triwulan II jumlah Jumlah Balita Ditimbang

jumlah
Balita usia 0-
% D/S No Puskesmas Balita usia 0-
% D/S (Riil) 59 bl Juli Agustus September
(Proyeksi) 59 bl (Riil)
(Proyeksi)
10 11 1 2 3 4 5 6 7
28.77 28.77 1. KEL. SITU 920 920
29.31 29.31 2. MEKARJAYA 418 418
28.82 28.82 3. JATIMULYA 465 465
32.33 32.33 4. JATIHURIP 630 630
30.88 30.88 5. KEBONJATI 299 299
30.46 30.46 6. MARGAMUKTI 354 354
29.97 29.97 PUSKESMAS 3,086 3086 0 0 0
Paraf Paraf

Ditimbang Berat Badannya (D/S) Hal. 2 dari 5 Cakupan Balita Yang
BERAT BADANNYA (D/S) CAKUPAN BALITA YANG DITIMBANG
UN 2023 TRIWULAN III DI KABUPATEN SUMEDANG TAHU
Triwulan III jumlah Jumlah Balita Ditimba

jumlah
Jumlah Jumlah Rata- Balita usia 0-
% D/S No Puskesmas Balita usia 0-
Balita rata balita % D/S (Riil) 59 bl Oktober
(Proyeksi) 59 bl (Riil)
Ditimbang ditimbang (Proyeksi)
8 9 10 11 1 2 3 4 5
1,588 176.44 19.18 19.18 1. KEL. SITU 920 920
735 81.67 19.54 19.54 2. MEKARJAYA 418 418
804 89.33 19.21 19.21 3. JATIMULYA 465 465
1,222 135.78 21.55 21.55 4. JATIHURIP 630 630
554 61.56 20.59 20.59 5. KEBONJATI 299 299
647 71.89 20.31 20.31 6. MARGAMUKTI 354 354
5,550 616.67 19.98 19.98 PUSKESMAS 3,086 3086
Paraf Paraf

LITA YANG DITIMBANG BERAT BADANNYA (D/S)
ATEN SUMEDANG TAHUN 2023 TRIWULAN IV
Jumlah Balita Ditimbang Triwulan IV

Jumlah Jumlah Rata-
% D/S
November Desember Balita rata balita % D/S (Riil)
(Proyeksi)
Ditimbang ditimbang
6 7 8 9 10 11
1,588 132.33 14.38 14.38
735 61.25 14.65 14.65
804 67.00 14.41 14.41
1,222 101.83 16.16 16.16
554 46.17 15.44 15.44
647 53.92 15.23 15.23
5,550 462.50 14.99 14.99
Paraf Paraf

CAKUPAN BALITA MEMILIKI BUKU KESEHATAN IBU ANAK (KIA)/KMS
Jml balita memiliki buku KIA/KMS Triwulan I

jumlah jumlah
Balita usia Balita usia Jml balita Jumlah Rata- % balita
No Puskesmas memiliki rata balita memiliki buku
0-59 bl 0-59 bl Januari Februari Maret
(Proyeksi) (Riil) buku KIA/ memiliki buku KIA/KMS
KMS KIA/ KMS (proyeksi)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. KEL. SITU 920 920 881 920 1,801 600.33 65.25
2. MEKARJAYA 418 418 441 418 859 286.33 68.50
3. JATIMULYA 465 465 493 465 958 319.33 68.67
4. JATIHURIP 630 630 711 630 1,341 447.00 70.95
5. KEBONJATI 299 299 300 299 599 199.67 66.78
6. MARGAMUKT354 354 368 355 723 241.00 68.08
PUSKESMAS 3,086 3086 3,194 3,087 0 6,281 2093.67 67.84
Paraf

Cakupan Balita Memiliki Buku Kesehatan Ibu Anak (KIA)/KMS Hal. 1 dari 5
*) Catatan
2 Untuk laporan tahunan menggunakan data Bulan Desember sebagai kondisi akhir periode
*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
3 Jumlah sasaran balita usia 0-59 bulan berdasarkan data proyeksi
5 Jumlah balita usia 0-59 bulan yang memiliki KIA/KMS pada bulan tersebut
8 Jumlah kumulatif balita usia 0-59 bulan yang memiliki KIA/KMS pada Triwulan tersebut
9 Jumlah rata-rata balita usia 0-59 bulan yang memiliki KIA/KMS pada Triwulan tersebut
10 Persentase balita usia 0-59 bulan yang memiliki KIA/KMS dibandingkan dengan sasaran Proyeksi (Kolom 9/Kolom 3*100)
11 Persentase balita usia 0-59 bulan yang memiliki KIA/KMS dibandingkan dengan sasaran Riil (Kolom 9/Kolom 4*100)
Paraf

CAKUPAN BALITA MEMILIKI BUKU KESEHATAN IBU ANAK (KIA)/KMS
Jml balita memiliki buku KIA/KMS Triwu

% balita jumlah
jumlah Jml balita
memiliki Balita usia
No Puskesmas Balita usia 0- memiliki
buku 0-59 bl April Mei Juni
59 bl (Riil) buku KIA/
KIA/KMS (Proyeksi)
KMS
(riil)
11 1 2 3 4 5 6 7 8
65.25 1. KEL. SITU 920 1,801
68.50 2. MEKARJAYA 418 859
68.67 3. JATIMULYA 465 958
70.95 4. JATIHURIP 630 1,341
66.78 5. KEBONJATI 299 599
68.08 6. MARGAMUKTI 354 723
67.84 PUSKESMAS 3,086 0 0 0 0 6,281
Paraf
lans Gizi Provinsi Jawa Barat

Anak (KIA)/KMS Hal. 1 dari 5 Cakupan Balita Memiliki Buku Kesehata
Paraf
lans Gizi Provinsi Jawa Barat

Anak (KIA)/KMS Hal. 5 dari 5
BU ANAK (KIA)/KMS CAKUPAN BALITA MEMILIKI BUKU KESEHATAN
RIWULAN II DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2023
Triwulan II Jml balita memiliki buku KIA/KMS

% balita jumlah
Jumlah Rata- % balita jumlah
rata balita memiliki buku No Puskesmas Balita usia 0-
buku 0-59 bl Juli Agustus
memiliki buku KIA/KMS 59 bl (Riil)
KIA/KMS (Proyeksi)
KIA/ KMS (proyeksi)
(riil)
9 10 11 1 2 3 4 5 6
300.17 32.63 #DIV/0! 1. KEL. SITU 920 0
143.17 34.25 #DIV/0! 2. MEKARJAYA 418 0
159.67 34.34 #DIV/0! 3. JATIMULYA 465 0
223.50 35.48 #DIV/0! 4. JATIHURIP 630 0
99.83 33.39 #DIV/0! 5. KEBONJATI 299 0
120.50 34.04 #DIV/0! 6. MARGAMUKTI 354 0
1046.83 33.92 #DIV/0! PUSKESMAS 3,086 0 0 0
Paraf Paraf

n Balita Memiliki Buku Kesehatan Ibu Anak (KIA)/KMS Hal. 2 dari 5
KI BUKU KESEHATAN IBU ANAK (KIA)/KMS CAKUPAN BALITA MEM
MEDANG TAHUN 2023 TRIWULAN III DI KABUPATEN S
miliki buku KIA/KMS Triwulan III

% balita jumlah
Jml balita Jumlah Rata- % balita jumlah
memiliki rata balita memiliki buku No Puskesmas Balita usia 0-
September buku 0-59 bl
buku KIA/ memiliki buku KIA/KMS 59 bl (Riil)
KIA/KMS (Proyeksi)
(riil)
7 8 9 10 11 1 2 3 4
1,801 200.11 21.75 #DIV/0! 1. KEL. SITU 920 0
859 95.44 22.83 #DIV/0! 2. MEKARJAYA 418 0
958 106.44 22.89 #DIV/0! 3. JATIMULYA 465 0
1,341 149.00 23.65 #DIV/0! 4. JATIHURIP 630 0
599 66.56 22.26 #DIV/0! 5. KEBONJATI 299 0
723 80.33 22.69 #DIV/0! 6. MARGAMUKTI 354 0
0 6,281 697.89 22.61 #DIV/0! PUSKESMAS 3,086 0
Paraf Paraf

AYI DAN BALITA :
KUPAN BALITA MEMILIKI BUKU KESEHATAN IBU ANAK (KIA)/KMS
Jml balita memiliki buku KIA/KMS Triwulan IV

% balita
Jml balita Jumlah Rata- % balita
memiliki
memiliki rata balita memiliki buku
Oktober November Desember buku
buku KIA/ memiliki buku KIA/KMS
KIA/KMS
(riil)
5 6 7 8 9 10 11
1,801 0 0 #DIV/0!
859 0 0 #DIV/0!
958 0 0 #DIV/0!
1,341 0 0 #DIV/0!
599 0 0 #DIV/0!
723 0 0 #DIV/0!
0 0 0 6,281 0 0 #DIV/0!
Paraf Paraf

CAKUPAN BALITA YANG DITIMBANG TERKOREKSI (D')
Jumlah Balita Ditimbang Terkoreksi (D') Triwulan I

jumlah Balita
No Puskesmas yang Ditimbang Jumlah Rata-
Jumlah Balita
usia 0-59 bl Januari Februari Maret rata balita %
Ditimbang (D')
ditimbang (D')
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. KEL. SITU 646 783 1,429 476.33 #DIV/0!
2. MEKARJAYA 280 391 671 223.67 #DIV/0!
3. JATIMULYA 306 348 654 218.00 #DIV/0!
4. JATIHURIP 547 524 1,071 357.00 #DIV/0!
5. KEBONJATI 236 268 504 168.00 #DIV/0!
6. MARGAMUKTI 265 256 521 173.67 #DIV/0!
PUSKESMAS 0.00 2280 2570 0 4850 1616.67 #DIV/0!
Paraf Paraf

Cakupan Balita Yang Ditimbang Terkoreksi (D') Hal. 1 dari 5
*) Catatan
*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
3 Jumlah balita usia 0-59 bulan yang ditimbang berat badannya pada triwulan tersebut
4 Jumlah balita usia 0-59 bulan yang ditimbang terkoreksi (D-O-B) pada bulan tersebut
7 Jumlah kumulatif balita usia 0-59 bulan yang ditimbang terkoreksi (D-O-B) pada Triwulan tersebut
8 Jumlah rata-rata balita usia 0-59 bulan yang ditimbang terkoreksi (D-O-B) pada Triwulan tersebut
9 Persentase balita usia 0-59 bulan yang ditimbang terkoreksi (D-O-B) pada Triwulan tersebut (Kolom 8/Kolom 3*100)
Paraf

Jumlah Balita Ditimbang Terkoreksi (D') Triwulan II

jumlah Balita
No Puskesmas yang Ditimbang Jumlah Rata-
Jumlah Balita
usia 0-59 bl April Mei Juni rata balita
Ditimbang (D')
ditimbang (D')
1 2 3 4 5 6 7 8
1. KEL. SITU 1,429 238.17
2. MEKARJAYA 671 111.83
3. JATIMULYA 654 109.00
4. JATIHURIP 1,071 178.50
5. KEBONJATI 504 84.00
6. MARGAMUKTI 521 86.83
PUSKESMAS 0.00 0 0.00 0.00 4850.00 808.33
Paraf

Paraf

Terkoreksi (D') Hal. 5 dari 5
ulan II Jumlah Balita Ditimbang Terkoreksi (D') Triwulan III

jumlah Balita
No Puskesmas yang Ditimbang Jumlah Balita
% usia 0-59 bl Juli Agustus September
Ditimbang (D')
9 1 2 3 4 5 6 7
#DIV/0! 1. KEL. SITU 176.44 1,429
#DIV/0! 2. MEKARJAYA 81.67 671
#DIV/0! 3. JATIMULYA 89.33 654
#DIV/0! 4. JATIHURIP 135.78 1,071
#DIV/0! 5. KEBONJATI 61.56 504
#DIV/0! 6. MARGAMUKT 71.89 521
#DIV/0! 0 PUSKESMAS 616.67 0.00 0.00 0.00 4850.00
Paraf
ans Gizi Provinsi Jawa Barat Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa
Terkoreksi (D') Hal. 2 dari 5 Cakupan Balita Yang Ditimbang Terkoreksi (D') Hal. 3
EKSI (D') CAKUPAN BALITA YANG DITIMBANG TERKOREKSI (D')
ULAN III DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2023 TRIWULAN IV
Triwulan III Jumlah Balita Ditimbang Terkoreksi (D')

jumlah Balita
Jumlah Rata- No Puskesmas yang Ditimbang
rata balita % usia 0-59 bl Oktober November Desember
ditimbang (D')
8 9 1 2 3 4 5 6
158.78 89.99 1. KEL. SITU 132.33
74.56 91.29 2. MEKARJAYA 61.25
72.67 81.34 3. JATIMULYA 67.00
119.00 87.64 4. JATIHURIP 101.83
56.00 90.97 5. KEBONJATI 46.17
57.89 80.53 6. MARGAMUKT 53.92
538.89 87.39 PUSKESMAS 462.50 0.00 0.00 0.00
Paraf Paraf
orm Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat

alita Yang Ditimbang Terkoreksi (D') Hal. 3 dari 5 Cakupan Balita Yang Ditimb
NG TERKOREKSI (D')
N 2023 TRIWULAN IV
Triwulan IV
Jumlah Rata-
Jumlah Balita
rata balita %
Ditimbang (D')
ditimbang (D')
7 8 9
1,429 119.08 89.99
671 55.92 91.29
654 54.50 81.34
1,071 89.25 87.64
504 42.00 90.97
521 43.42 80.53
4850.00 404.17 87.39
Paraf Paraf

B. PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN BALITA : B. PELAYANAN KES
CAKUPAN BALITA DITIMBANG YANG NAIK BERAT BADANNYA (N/D') CAK
Jml Balita Ditimbang yg Naik BB Triwulan I

jumlah
Balita Jml Rata-rata
No Puskesmas Jml Balita No
Ditimbang balita
Januari Februari Maret Ditimbang % N/D'
(D') ditimbang yg
yg Naik BB
Naik BB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
1. KEL. SITU 783.00 525 676 1,201 400.33 51.13 1.
2. MEKARJAYA 391.00 229 372 601 200.33 51.24 2.
3. JATIMULYA 348.00 259 268 527 175.67 50.48 3.
4. JATIHURIP 524.00 503 487 990 330.00 62.98 4.
5. KEBONJATI 268.00 153 186 339 113.00 42.16 5.
6. MARGAMUKT 256.00 221 178 399 133.00 51.95 6.
PUSKESMAS 2570.00 1,890 2,167 0 4,057 1352.33 52.62
Paraf Paraf

Cakupan Balita Ditimbang Yang Naik Berat Badannya (N/D') Hal. 1 dari 5
*) Catatan
*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
3 Jumlah balita ditimbang tekoreksi (D') pada triwulan tersebut
4 Jumlah balita usia 0-59 bulan yang naik berat badannya pada bulan tersebut
7 Jumlah kumulatif balita usia 0-59 bulan yang naik berat badannya pada Triwulan tersebut
8 Jumlah rata-rata balita usia 0-59 bulan yang naik berat badannya pada Triwulan tersebut
9 Persentase balita usia 0-59 bulan yang naik berat badannya pada Triwulan tersebut (Kolom 8/Kolom 3 * 100)
Paraf Paraf

B. PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN BALITA : B. PELAYANAN K
CAKUPAN BALITA DITIMBANG YANG NAIK BERAT BADANNYA (N/D) CA
Jml Balita Ditimbang yg Naik BB Triwulan II

jumlah
Puskesmas Jml Balita No
Ditimbang balita
April Mei Juni Ditimbang % N/D'
(D') ditimbang yg
yg Naik BB
Naik BB
2 3 4 5 6 7 8 9 1
KEL. SITU 1,201 200.1666667 #DIV/0! 1.
MEKARJAYA 601 100.1666667 #DIV/0! 2.
JATIMULYA 527 87.83333333 #DIV/0! 3.
JATIHURIP 990 165 #DIV/0! 4.
KEBONJATI 339 56.5 #DIV/0! 5.
MARGAMUKTI 399 66.5 #DIV/0! 6.
PUSKESMAS 0.00 0 0 0 4,057 676.1666667 #DIV/0!
Paraf Paraf

B. PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN BALITA : B. PELAYANAN KE
CAKUPAN BALITA DITIMBANG YANG NAIK BERAT BADANNYA (N/D) CA
Jml Balita Ditimbang yg Naik BB Triwulan III

jumlah
Puskesmas Jml Balita No
Ditimbang balita
Juli Agustus September Ditimbang % N/D'
(D') ditimbang yg
yg Naik BB
Naik BB
2 3 4 5 6 7 8 9 1
KEL. SITU 158.78 1,201 133.4444444 84.04478656 1.
MEKARJAYA 74.56 601 66.77777778 89.56780924 2.
JATIMULYA 72.67 527 58.55555556 80.58103976 3.
JATIHURIP 119.00 990 110 92.43697479 4.
KEBONJATI 56.00 339 37.66666667 67.26190476 5.
MARGAMUKTI 57.89 399 44.33333333 76.58349328 6.
PUSKESMAS 538.89 0.00 0.00 0.00 4,057 450.7777778 83.64948454
Paraf Paraf

CAKUPAN BALITA DITIMBANG YANG NAIK BERAT BADANNYA (N/D)
Jml Balita Ditimbang yg Naik BB Triwulan IV

jumlah
Puskesmas Jml Balita
Ditimbang balita
Oktober November Desember Ditimbang % N/D'
(D') ditimbang yg
yg Naik BB
Naik BB
2 3 4 5 6 7 8 9
KEL. SITU 119.08 1,201 100.0833333 84.04478656
MEKARJAYA 55.92 601 50.08333333 89.56780924
JATIMULYA 54.50 527 43.91666667 80.58103976
JATIHURIP 89.25 990 82.5 92.43697479
KEBONJATI 42.00 339 28.25 67.26190476
MARGAMUKTI 43.42 399 33.25 76.58349328
PUSKESMAS 404.17 0.00 0.00 0.00 4,057 338.0833333 83.64948454
Paraf Paraf

STATUS GIZI BALITA HASIL BULAN PENIMBANGAN BALITA (BPB)

BERDASARKAN BERAT BADAN MENURUT UMUR (BB/U)
DI KABUPATEN SUMEDANG BULAN FEBRUARI TAHUN 2023
Jumlah Balita BB Sangat Kurang BB Kurang

No Puskesmas Sasaran Riil % Riil
yang Ditimbang n % n %
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 KEL. SITU 920 873 94.89 11 1.26 53 6.07
2 MEKARJAYA 418 415 99.28 3 0.72 20 4.82
3 JATIMULYA 465 456 98.06 1 0.22 25 5.48
4 JATIHURIP 630 615 97.62 5 0.81 23 3.74
5 KEBONJATI 299 295 98.66 5 1.69 14 4.75
6 MARGAMUKTI 355 349 98.31 1 0.29 11 3.15
PUSKESMAS 3,087 3,003 97.28 26 0.87 146 4.86
- 81,874 - - - - -
Status Gizi Balita Hasil Bulan Penimba

BERDASARKAN BERAT BADAN MENURUT UMUR (BB/U)
DI KABUPATEN SUMEDANG BULAN AGUSTUS TAHUN 2021
Jumlah Balita BB Sangat Kurang BB Kurang

No Puskesmas Sasaran Riil % Riil
yang Ditimbang n % n %
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 KEL. SITU - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 MEKARJAYA - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 JATIMULYA - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 JATIHURIP - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 KEBONJATI - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 MARGAMUKTI - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
### #REF! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
### #REF! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
PUSKESMAS - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
*) Catatan
*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
4 Jumlah balita usia 0-59 bulan yang ditimbang
5 Persentase balita usia 0-59 bulan yang ditimbang berdasarkan data riil (Kolom 4/Kolom 3*100)
6 Jumlah balita yang memiliki status gizi Berat Badan Sangat Kurang berdasarkan indikator BB/U (Z-Score < -3 S
7 Persentase balita yang memiliki status gizi Berat Badan Sangat Kurang berdasarkan indikator BB/U (Kolom 6/K
8 Jumlah balita yang memiliki status gizi Berat Badan Kurang berdasarkan indikator BB/U (Z-Score - 3 SD s.d. <
9 Persentase balita yang memiliki status gizi Berat Badan Kurang berdasarkan indikator BB/U (Kolom 8/Kolom 4
10 Jumlah balita yang memiliki status gizi Berat Badan Normal berdasarkan indikator BB/U (Z-Score - 2 SD s.d. +
11 Persentase balita yang memiliki status gizi Berat Badan Normal berdasarkan indikator BB/U (Kolom 10/Kolom
12 Jumlah balita yang memiliki status gizi Berat Badan Lebih berdasarkan indikator BB/U (Z-Score > + 1 SD)
13 Persentase balita yang memiliki status gizi Berat Badan Lebih berdasarkan indikator BB/U (Kolom 12/Kolom 4*

N BALITA (BPB) STATU

MUR (BB/U) BERDA
TAHUN 2023 DI
BB Normal BB Lebih Jumlah Balita

No Puskesmas Sasaran Riil
n % n % yang Diukur
10 11 12 13 1 2 3 4
775 88.77 34 3.89 1 KEL. SITU 920 873
372 89.64 20 4.82 2 MEKARJAYA 418 415
404 88.60 26 5.70 3 JATIMULYA 465 456
547 88.94 40 6.50 4 JATIHURIP 630 615
270 91.53 6 2.03 5 KEBONJATI 299 295
326 93.41 11 3.15 6 MARGAMUKTI 355 349
2,694 89.71 137 4.56 PUSKESMAS 3,087 3,003
- - - - 81,874 76,678
Paraf Paraf

Balita Hasil Bulan Penimbangan Balita (BPB) - BB/U Hal. 1 dari 3
N BALITA (BPB) STATU

MUR (BB/U) BERDA
TAHUN 2021 DI
BB Normal BB Lebih Jumlah Balita

n % n % yang Diukur
10 11 12 13 1 2 3 4
#DIV/0! #DIV/0! 1 KEL. SITU - -
#DIV/0! #DIV/0! 2 MEKARJAYA - -
#DIV/0! #DIV/0! 3 JATIMULYA - -
#DIV/0! #DIV/0! 4 JATIHURIP - -
#DIV/0! #DIV/0! 5 KEBONJATI - -
#DIV/0! #DIV/0! 6 MARGAMUKTI - -
#DIV/0! #DIV/0! ### #REF! - -
#DIV/0! #DIV/0! ### #REF! - -
- #DIV/0! - #DIV/0! PUSKESMAS - -
Paraf Paraf

*) Catatan
*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
4 Jumlah balita usia 0-59 bulan yang ditimbang dan atau diuk
5 Persentase balita usia 0-59 bulan yang ditimbang dan atau d
BB/U (Z-Score < -3 SD) 6 Jumlah balita yang memiliki status Gizi Buruk berdasarkan
ator BB/U (Kolom 6/Kolom 4*100) 7 Persentase balita yang memiliki status Gizi Buruk berdasar
(Z-Score - 3 SD s.d. < - 2 SD) 8 Jumlah balita yang memiliki status Gizi Kurang berdasarka
/U (Kolom 8/Kolom 4*100) 9 Persentase balita yang memiliki status Gizi Kurang berdasa
(Z-Score - 2 SD s.d. + 1 SD) 10 Jumlah balita yang memiliki status Gizi Baik berdasarkan i
/U (Kolom 10/Kolom 4*100) 11 Persentase balita yang memiliki status Gizi Baik berdasarka
Z-Score > + 1 SD) 12 Jumlah balita yang memiliki status gizi Risiko Gizi Lebih b
U (Kolom 12/Kolom 4*100) 13 Persentase balita yang memiliki status gizi Risiko Gizi Leb
14 Jumlah balita yang memiliki status Gizi Lebih berdasarkan
15 Persentase balita yang memiliki status Gizi Lebih berdasark
Paraf Paraf 16 Jumlah balita yang memiliki status gizi Obesitas berdasarka
17 Persentase balita yang memiliki status gizi Obesitas berdas

AYI DAN BALITA :

BERDASARKAN BERAT BADAN MENURUT TINGGI BADAN (BB/TB)
Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Risiko Gizi Lebih

% Riil
n % n % n % n %
5 6 7 8 9 10 11 12 13
94.89 - 0.00 18 2.06 787 90.15 48 5.50
99.28 - 0.00 10 2.41 369 88.92 27 6.51
98.06 - 0.00 14 3.07 398 87.28 29 6.36
97.62 - 0.00 19 3.09 538 87.48 39 6.34
98.66 - 0.00 5 1.69 264 89.49 25 8.47
98.31 - 0.00 2 0.57 322 92.26 18 5.16
97.28 - 0.00 68 2.26 2,678 89.18 186 6.19
93.65 123 0.16 2,023 2.64 63,684 83.05 7,726 10.08
Form Indikator Surveilan

Status Gizi Balita Hasil Bulan Penimbangan Balita (B

BERDASARKAN BERAT BADAN MENURUT TINGGI BADAN (BB/TB)
Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Risiko Gizi Lebih

% Riil
n % n % n % n %
5 6 7 8 9 10 11 12 13
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

ulan berdasarkan data riil

ng ditimbang dan atau diukur
yang ditimbang dan atau diukur berdasarkan data riil (Kolom 4/Kolom 3*100)
us Gizi Buruk berdasarkan indikator BB/TB atau BB/PB (Z-Score < -3 SD)
status Gizi Buruk berdasarkan indikatorBB/TB atau BB/PB (Kolom 6/Kolom 4*100)
us Gizi Kurang berdasarkan indikator BB/TB atau BB/PB (Z-Score -3 SD s.d. < -2 SD)
status Gizi Kurang berdasarkan indikator BB/TB atau BB/PB (Kolom 8/Kolom 4*100)
us Gizi Baik berdasarkan indikator BB/TB atau BB/PB (Z-Score - 2 SD s.d. + 1 SD)
status Gizi Baik berdasarkan indikator BB/TB atau BB/PB (Kolom 10/Kolom 4*100)
us gizi Risiko Gizi Lebih berdasarkan indikatorBB/TB atau BB/PB (Z-Score > + 1 SD s.d. + 2 SD)
status gizi Risiko Gizi Lebih berdasarkan indikator BB/TB atau BB/PB (Kolom 12/Kolom 4*100)
us Gizi Lebih berdasarkan indikator BB/TB atau BB/PB (Z-Score > + 2 SD s.d. + 3 SD)
status Gizi Lebih berdasarkan indikator BB/TB atau BB/PB (Kolom 14/Kolom 4*100)
us gizi Obesitas berdasarkan indikator BB/TB atau BB/PB (Z-Score > + 3 SD)
status gizi Obesitas berdasarkan indikator BB/TB atau BB/PB (Kolom 16/Kolom 4*100)

STATUS GIZI BALI

BERDASARKA
DI KABUPATEN
Gizi Lebih Obesitas Jumlah Balita

n % n % yang Diukur
14 15 16 17 1 2 3 4
13 1.49 7 0.80 1 KEL. SITU 920 873
6 1.45 3 0.72 2 MEKARJAYA 418 415
11 2.41 4 0.88 3 JATIMULYA 465 456
13 2.11 6 0.98 4 JATIHURIP 630 615
1 0.34 - 0.00 5 5 KEBONJATI 299 295
6 1.72 1 0.29 6 MARGAMUKTI 355 349
50 1.67 21 0.70 PUSKESMAS 3,087 3,003
2,188 2.85 934 1.22 81,874 76,678

Paraf Paraf

ta Hasil Bulan Penimbangan Balita (BPB) – BB/TB Hal. 1 dari 3
STATUS GIZI BALI

BERDASARKA
DI KABUPATE
Gizi Lebih Obesitas Jumlah Balita

n % n % yang Diukur
14 15 16 17 1 2 3 4
#DIV/0! #DIV/0! 1 KEL. SITU - -
#DIV/0! #DIV/0! 2 MEKARJAYA - -
#DIV/0! #DIV/0! 3 JATIMULYA - -
#DIV/0! #DIV/0! 4 JATIHURIP - -
#DIV/0! #DIV/0! - 5 KEBONJATI - -
#DIV/0! #DIV/0! 6 MARGAMUKTI - -
#DIV/0! #DIV/0! ### #REF! - -
#DIV/0! #DIV/0! ### #REF! - -
- #DIV/0! - #DIV/0! PUSKESMAS - -
Paraf Paraf

*) Catatan
*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
3 Jumlah sasaran balita usia 0-59 bulan berdasarkan data
4 Jumlah balita usia 0-59 bulan yang diukur
5 Persentase balita usia 0-59 bulan yang diukur berdasark
6 Jumlah balita yang memiliki status gizi Sangat Pendek
7 Persentase balita yang memiliki status gizi Sangat Pend
8 Jumlah balita yang memiliki status gizi Pendek berdasa
9 Persentase balita yang memiliki status gizi Pendek berd
10 Jumlah balita yang memiliki status gizi Normal berdasa
11 Persentase balita yang memiliki status gizi Normal berd
12 Jumlah balita yang memiliki status gizi Tinggi berdasar
13 Persentase balita yang memiliki status gizi Tinggi berd
Paraf Paraf

YI DAN BALITA :

BERDASARKAN TINGGI BADAN MENURUT UMUR (TB/U)
Sangat Pendek Pendek Normal Tinggi

% Riil
n % n % n % n %
5 6 7 8 9 10 11 12 13
94.89 24 2.75 47 5.38 802 91.87 - 0.00
99.28 12 2.89 15 3.61 388 93.49 - 0.00
98.06 9 1.97 27 5.92 420 92.11 - 0.00
97.62 16 2.60 17 2.76 582 94.63 - 0.00
98.66 7 2.37 10 3.39 278 94.24 - 0.00
98.31 3 0.86 17 4.87 329 94.27 - 0.00
97.28 71 2.36 133 4.43 2,799 93.21 - 0.00
93.65 1,960 2.56 7,113 9.28 67,307 87.78 298 0.39

Paraf Paraf

Status Gizi Balita Hasil Bulan Penimbangan Balita (BPB) – TB/U Hal. 1 dari 3

BERDASARKAN TINGGI BADAN MENURUT UMUR (TB/U)
Sangat Pendek Pendek Normal Tinggi

% Riil
n % n % n % n %
5 6 7 8 9 10 11 12 13
#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
Paraf Paraf

ulan berdasarkan data riil
yang diukur berdasarkan data riil (Kolom 4/Kolom 3*100)

us gizi Sangat Pendek berdasarkan indikator TB/U atau PB/U (Z-Score < -3 SD)
tatus gizi Sangat Pendek berdasarkan indikator TB/U atau PB/U (Kolom 6/Kolom 4*100)
us gizi Pendek berdasarkan indikator TB/U atau PB/U (Z-Score - 3 SD s.d. < - 2 SD)
tatus gizi Pendek berdasarkan indikator TB/U atau PB/U (Kolom 8/Kolom 4*100)
us gizi Normal berdasarkan indikator TB/U atau PB/U (Z-Score - 2 SD s.d. + 1 SD)
tatus gizi Normal berdasarkan indikator TB/U atau PB/U (Kolom 10/Kolom 4*100)
us gizi Tinggi berdasarkan indikator TB/U atau PB/U (Z-Score > + 1 SD s.d. + 2 SD)
tatus gizi Tinggi berdasarkan indikator TB/U atau PB/U (Kolom 12/Kolom 4*100)
Paraf Paraf

PERSENTASE BAYI DENGAN PANJAN
DI KABUPATEN SUMEDAN
Januari Februari
Sasaran Bayi
Sasaran Bayi
Baru lahir jml bayi Jumlah bayi jml bayi lahir
No Puskesmas Baru lahir % BBL
hidup lahir hidup dengan PB < hidup yg
hidup (riil) Stunting
(proyeksi) yg diukur 48 cm diukur
1 2 3 4 5 6 7 8
1. KEL. SITU 242 0 0 0 #DIV/0!
2. MEKARJAYA 107 0 0 0 #DIV/0!
3. JATIMULYA 98 0 0 0 #DIV/0!
4. JATIHURIP 169 0 0 0 #DIV/0!
5. KEBONJATI 65 0 0 0 #DIV/0!
6. MARGAMUKT 75 0 0 0 #DIV/0!
PUSKESMAS 756 0 0 0 #DIV/0! 0
*) Catatan
*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
3 Jumlah sasaran bayi baru lahir hidup berdasarkan data proyeksi
4 Jumlah sasaran bayi baru lahir hidup berdasarkan data riil
5 Jumlah bayi lahir hidup yang diukur
6 Jumlah bayi baru lahir stunting dengan berat dengan PB < 48 cm
7 Presentase bayi BBL stunting (Kolom 6/Kolom 5*100)
14 Total kumulatif bayi lahir hidup yang diukur
15 Total kumulatif bayi baru lahir stunting dengan berat dengan PB < 48 cm
16 Persentase bayi BBL stunting pada Triwulan tersebut (Kolom 15/Kolom 14*100)
17 Persentase bayi BBL stunting pada Triwulan tersebut dibandingkan data proyeksi (kolom 15/Kolom 3*100)
18 Persentase bayi BBL stunting pada Triwulan tersebut dibandingkan data riil (kolom 15/Kolom 4*100)
E BAYI DENGAN PANJANG BADAN LAHIR < 48 CM (STUNTING)
KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2023 TRIWULAN I
Februari Maret TR I
Jumlah bayi jml bayi lahir Jumlah bayi jml bayi lahir Jumlah bayi
% BBL % BBL
dengan PB < hidup yg dengan PB < hidup yg dengan PB <
Stunting Stunting
48 cm diukur 48 cm diukur 48 cm
9 10 11 12 13 14 15
#DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
Form Indikator Surveilans G

Persentase Bayi Dengan Panjang Badan Lahir < 48 Cm
kolom 15/Kolom 3*100)
15/Kolom 4*100)
Form Indikator Surveilans G

Persentase Bayi Dengan Panjang Badan Lahir < 48 Cm
TR I
Sasaran Bayi
% BBL % BBL Baru lahir
% BBL No Puskesmas
Stunting Stunting hidup
Stunting (proyeksi)
(Proyeksi) (Riil)
16 17 18 1 2 3
#DIV/0! 0 #DIV/0! 1. KEL. SITU 242
#DIV/0! 0 #DIV/0! 2. MEKARJAYA 107
#DIV/0! 0 #DIV/0! 3. JATIMULYA 98
#DIV/0! 0 #DIV/0! 4. JATIHURIP 169
#DIV/0! 0 #DIV/0! 5. KEBONJATI 65
#DIV/0! 0 #DIV/0! 6. MARGAMUKT 75
#DIV/0! 0 #DIV/0! PUSKESMAS 756
Paraf Paraf

Dengan Panjang Badan Lahir < 48 Cm (Stunting) Hal. 1 dari 5
Paraf Paraf

PERSENTASE BAYI DENGAN PANJANG BADAN LAHIR < 48 CM
DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2023 TRIWULAN
April Mei
Sasaran Bayi
Baru lahir jml bayi Jumlah bayi jml bayi lahir Jumlah bayi
% BBL % BBL
hidup (riil) lahir hidup dengan PB < hidup yg dengan PB <
Stunting Stunting
yg diukur 48 cm diukur 48 cm
4 5 6 7 8 9 10
32 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
12 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
10 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
16 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
8 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
9 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
87 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
ANG BADAN LAHIR < 48 CM (STUNTING)
NG TAHUN 2023 TRIWULAN II
Juni TR II
jml bayi lahir Jumlah bayi jml bayi lahir Jumlah bayi % BBL
% BBL % BBL
hidup yg dengan PB < hidup yg dengan PB < Stunting
Stunting Stunting
diukur 48 cm diukur 48 cm (Proyeksi)
11 12 13 14 15 16 17
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
Paraf

Persentase Bayi Dengan Panjang Badan Lahir < 48 Cm (Stunting) Hal. 2 dari 5
PERSENTA
D
Juli
Sasaran Bayi
Sasaran Bayi
% BBL Baru lahir jml bayi Jumlah bayi
No Puskesmas Baru lahir
Stunting hidup lahir hidup dengan PB <
hidup (riil)
(Riil) (proyeksi) yg diukur 48 cm
18 1 2 3 4 5 6
0 1. KEL. SITU 242 32
0 2. MEKARJAYA 107 12
0 3. JATIMULYA 98 10
0 4. JATIHURIP 169 16
0 5. KEBONJATI 65 8
0 6. MARGAMUKT 75 9
0 PUSKESMAS 756 87 0 0
Paraf

8 Cm (Stunting) Hal. 2 dari 5
PERSENTASE BAYI DENGAN PANJANG BADAN LAHIR < 48 CM (STUNTING)
Juli Agustus September
jml bayi lahir Jumlah bayi jml bayi lahir Jumlah bayi
% BBL % BBL % BBL
hidup yg dengan PB < hidup yg dengan PB <
Stunting Stunting Stunting
diukur 48 cm diukur 48 cm
7 8 9 10 11 12 13
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
ING)
TR III
jml bayi lahir Jumlah bayi % BBL % BBL No

% BBL
hidup yg dengan PB < Stunting Stunting
Stunting
diukur 48 cm (Proyeksi) (Riil)
14 15 16 17 18 1
0 0 #DIV/0! 0 0 1.
0 0 #DIV/0! 0 0 2.
0 0 #DIV/0! 0 0 3.
0 0 #DIV/0! 0 0 4.
0 0 #DIV/0! 0 0 5.
0 0 #DIV/0! 0 0 6.
0 0 #DIV/0! 0 0
Paraf Paraf

Persentase Bayi Dengan Panjang Badan Lahir < 48 Cm (Stunting) Hal. 3 dari 5
PERSENTASE BAYI DENGAN PANJAN
DI KABUPATEN SUMEDANG
Oktober November
Sasaran Bayi
Sasaran Bayi
Baru lahir jml bayi Jumlah bayi jml bayi lahir
Puskesmas Baru lahir % BBL
hidup lahir hidup dengan PB < hidup yg
hidup (riil) Stunting
(proyeksi) yg diukur 48 cm diukur
2 3 4 5 6 7 8
KEL. SITU 242 32 #DIV/0!
MEKARJAYA 107 12 #DIV/0!
JATIMULYA 98 10 #DIV/0!
JATIHURIP 169 16 #DIV/0!
KEBONJATI 65 8 #DIV/0!
MARGAMUKT 75 9 #DIV/0!
PUSKESMAS 756 87 0 0 #DIV/0! 0
SE BAYI DENGAN PANJANG BADAN LAHIR < 48 CM (STUNTING)
KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2023 TRIWULAN IV
November Desember TR IV
Jumlah bayi jml bayi lahir Jumlah bayi jml bayi lahir Jumlah bayi
% BBL % BBL
dengan PB < hidup yg dengan PB < hidup yg dengan PB <
Stunting Stunting
48 cm diukur 48 cm diukur 48 cm
9 10 11 12 13 14 15
#DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
Form Indikator Survei

Persentase Bayi Dengan Panjang Badan Lahir < 4
TR IV
% BBL % BBL
% BBL
Stunting Stunting
Stunting
(Proyeksi) (Riil)
16 17 18
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
Paraf Paraf

FORMULIR SURVEI GARAM BERYODIUM TINGKAT DESA / PUSKESMAS
Kecamatan : Bulan
Kabupaten : Sumedang Tahun
Jenis Garam yg digunakan Tidak ada hasil Uji Garam

No Nama Kepala RT No KK Merk Garam
Krosok Bata Halus perubahan
1 2 3 4 5 6 7 warna
8
Jumlah 0 0 0 0
*) Catatan
*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Diisi dengan kode (√) pada jenis garam yang digunakan
7 Merk garam yang digunakan pada rumah tangga
8 Diisi dengan kode (√) pada salah satu hasil uji garam
Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Ja

Formulir Survei Garam Beryodium Tingkat Desa / Puskesmas Ha
S
: Feb/ agustus
:
hasil Uji Garam

Ungu pucat Ungu pekat
9 10
0 0
Paraf Paraf
ndikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat

odium Tingkat Desa / Puskesmas Hal. 1 dari 4
FORMULIR SURVEI GARAM BERYODIUM
Kecamatan : Bulan
Kab/ Kota : Tahun
Povinsi :
Jumlah Jml RT
Rumah Jml RTJenis GaramJml digunakan Jml RT
ygRT dengan hasilJml
UjiRT
Garam Jml RT
No Nama Desa Jumlah RT menggunaka garam Tidak dengan dengan
Tangga menggunakan menggunakan
diperiksa n garam ada garam Ungu garam warna
1 2 3 4 garam 5Krosok garam6 Bata 7 8 9
Halus perubahan pucat Ungu10pekat
warna
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0
*) Catatan
*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
3 Jumlah rumah tangga pada desa tersebut
4 Jumlah rumah tangga yang menggunakan garam krosok
5 Jumlah rumah tangga yang menggunakan garam bata
6 Jumlah rumah tangga yang menggunakan garam halus
7 Jumlah rumah tangga dengan garam tidak ada perubahan warna saat uji garam
10 Persentase rumah tangga yang menggunakan garam iodium ((kolom 9+10)/(*8+9+10)*100)
Paraf
Form Indikator Surveilans Gizi Pr

Formulir Survei Garam Beryod
: Feb/ agustus
:
Persentase RT
menggunakan garam
iodium (=(kolom
9+10)/(*8+9+10)*100
11
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Paraf
dikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat

mulir Survei Garam Beryodium Hal. 2 dari 4
Kab/ Kota : Sumedang Bulan

Povinsi : Jawa Barat Tahun
Jumlah Jml RT
UjiRT
Garam Jml RT
No Nama Puksesmas Jumlah RT menggunaka garam Tidak dengan dengan
1. KEL. SITU 0 0 0 0 0 warna 0 0 0
2. MEKARJAYA 0 0 0 0 0 0 0 0
3. JATIMULYA 0 0 0 0 0 0 0 0
4. JATIHURIP 0 0 0 0 0 0 0 0
5. KEBONJATI 0 0 0 0 0 0 0 0
6. MARGAMUKTI 0 0 0 0 0 0 0 0
SUMEDANG 0 0 0 0 0 0 0 0
Err:520 Err:520 2019

*) Catatan 0
*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
3 Jumlah rumah tangga pada puskesmas tersebut
Paraf

: Februari
: 2021
Persentase RT
menggunakan garam
iodium (=(kolom
9+10)/(*8+9+10)*100
11
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Paraf

Kab/ Kota : Sumedang Bulan

Povinsi : Jawa Barat Tahun
Jumlah Jml RT
UjiRT
Garam Jml RT
No Nama Puksesmas Jumlah RT menggunaka garam Tidak dengan dengan
1. KEL. SITU 0 0 0 0 0 warna 0 0 0
2. MEKARJAYA 0 0 0 0 0 0 0 0
3. JATIMULYA 0 0 0 0 0 0 0 0
4. JATIHURIP 0 0 0 0 0 0 0 0
5. KEBONJATI 0 0 0 0 0 0 0 0
6. MARGAMUKTI 0 0 0 0 0 0 0 0
SUMEDANG 0 0 0 0 0 0 0 0
*) Catatan
*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
3 Jumlah rumah tangga pada puskesmas tersebut
Paraf

: Feb/ agustus
: 2021
Persentase RT
menggunakan garam
iodium (=(kolom
9+10)/(*8+9+10)*100
11
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Paraf

REKAP PELAKSANAAN SURV
Kabupaten/ Kt :
Provinsi :
Bulan : Januari
Jml sasaran
Jml sasaran balita
Kode Puskesmas Jml sasaran balita ditimbang
balita ditimbang bulan ini dan
bulan ini dientry ke
ePPGBM
1 2 3 4 5
1. KEL. SITU 0 0 0
2. MEKARJAYA 0 0 0
3. JATIMULYA 0 0 0
4. JATIHURIP 0 0 0
5. KEBONJATI 0 0 0
6. MARGAMUKTI 0 0 0
Kabupaten - - -
REKAP PELAKSANAAN SURVEILAN GIZI DI KABUPATEN/ KOTA
SURVEILAN GIZI
Jml Balita gizi

buruk yg
dilakukan
pelacakan
Balita gizi % balita gizi burk yg Puskesmas upload
% puskesmas entry data (riwayat
buruk yang dilakukan pelacakan rencana kegiatan
pengukuran > 60% tindakan)
ditemukan (riwayat tindakan) berbasis data
(apakah harus
sesuai bagan
tatalaksana
giziburuk)
10
6 =(5/4)*100 7 8 9=(8/7)*100
(Ya/Tidak)
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! -
Paraf
Puskesmas melaksanakan surveilans : 1. entry
data pengukuran > 60% dan 2). Melakukan
pelacakan seluruh balita gizi buruk (riwayat
tindakan), 3). Upload rencana kegiatan berbasis
data . Jika ya =1 , jika tidak =0
11= jika kolom 6 >60% dan kolom 9 = 100%

dan kolom 10 sudah ada rencana kegiatan,
maka ditulis 1
Paraf

Pelaksanaan Durveilans Gizi Hal. 1 dari 1
REKAP PELAKSANAAN SUR
Kabupaten/ Kt :
Provinsi :
Bulan : Januari
Jml sasaran
Jml sasaran balita
ePPGBM
1 2 3 4 5
1. JATINANGOR 4,441 2,814 55

2. CISEMPUR 2,657 1,462 25
3. CIMANGGUNG 4,637 3,657 11
4. SAWAHDADAP 2,394 1,818 18
5. TANJUNG SARI 2,686 1,238 371
6. MARGAJAYA 3,835 2,423 364
7. SUKASARI 2,801 1,968 50
8. HAURNGOMBONG 2,654 2,192 64
9. PAMULIHAN 2,601 2,094 986
10. RANCA KALONG 2,756 2,744 2683
11. SUMEDANG SELATAN 3,731 3,183 451
12. SUKAGALIH 1,759 1,366 1189
13. KOTA KALER 1,630 1,189 444
14. SITU 3,435 2,746 17
15. PADASUKA 1,683 1,285 672
16. GANEAS 1,844 1,703 1510
17. SITURAJA 2,599 2,074 47
18. CISITU 1,850 1,359 34
19. DARMA RAJA 2,304 1,840 211
20. CIBUGEL 1,775 987 20
21. WADO 3,471 2,681 21
22. JATINUNGGAL 3,046 2,469 45
23. JATIGEDE 1,293 1,127 717
24. TOMO 1,633 1,319 16
25. UJUNGJAYA 1,964 1,676 25
26. CONGGEANG 1,726 1,465 25
27. PASEH 2,742 2,527 17
28. CIMALAKA 4,293 3,560 3451
29. CISARUA 1,373 1,164 8
30. SUKAMANTRI 1,254 1,214 19
31. TANJUNG KERTA 965 850 804
32. TANJUNGMEDAR 1,875 1,352 1384
33. BUAH DUA 1,234 1,012 207
34. HARIANG 553 494 56
35. SURIAN 841 714 382
SUMEDANG 82,335 63,766 16,399
SURVEILAN GIZI
Jml Balita gizi

buruk yg
dilakukan
pelacakan
% puskesmas entry data buruk yang (riwayat dilakukan pelacakan rencana kegiatan
ditemukan (apakah harus (riwayat tindakan) berbasis data
sesuai bagan
tatalaksana
giziburuk)
10
6 =(5/4)*100 7 8 9=(8/7)*100
(Ya/Tidak)
1.95 0 0 #DIV/0!
1.71 0 0 #DIV/0!
0.30 0 0 #DIV/0!
0.99 0 0 #DIV/0!
29.97 0 0 #DIV/0!
15.02 0 0 #DIV/0! 1
2.54 0 0 #DIV/0!
2.92 0 0 #DIV/0!
47.09 0 0 #DIV/0!
97.78 0 0 #DIV/0!
14.17 0 0 #DIV/0! 1
87.04 2 2 100
37.34 0 0 #DIV/0!
0.62 0 0 #DIV/0!
52.30 0 0 #DIV/0!
88.67 0 0 #DIV/0! 1
2.27 0 0 #DIV/0!
2.50 0 0 #DIV/0!
11.47 0 0 #DIV/0!
2.03 0 0 #DIV/0!
0.78 0 0 #DIV/0!
1.82 0 0 #DIV/0! 1
63.62 0 0 #DIV/0!
1.21 0 0 #DIV/0!
1.49 0 0 #DIV/0!
1.71 0 0 #DIV/0!
0.67 0 0 #DIV/0!
96.94 2 2 100 1
0.69 0 0 #DIV/0!
1.57 0 0 #DIV/0!
94.59 0 0 #DIV/0!
102.37 0 0 #DIV/0!
20.45 0 0 #DIV/0! 1
11.34 0 0 #DIV/0!
53.50 0 0 #DIV/0!
25.72 4 4 100 6
Paraf
tindakan), 3). Upload rencana kegiatan
berbasis data . Jika ya =1 , jika tidak =0

maka ditulis 1
1
1
Paraf

Kabupaten/ Kt :
Provinsi :
Bulan : Februari
Jml sasaran
Jml sasaran balita
ePPGBM
1 2 3 4 5
1. JATINANGOR 4,564 3,927 3,927

2. CISEMPUR 2,672 2,672 2,672
3. CIMANGGUNG 4,827 4,827 4,827
4. SAWAHDADAP 2,261 2,261 2,261
5. TANJUNG SARI 2,621 2,570 2,570
6. MARGAJAYA 4,016 3,894 3,894
7. SUKASARI 2,787 1,990 1,990
8. HAURNGOMBONG 2,486 2,470 2,470
9. PAMULIHAN 2,600 2,176 2,176
10. RANCA KALONG 2,760 2,760 2,760
11. SUMEDANG SELATAN 3,754 3,750 3,750
12. SUKAGALIH 1,785 1,687 1,687
13. KOTA KALER 1,636 1,636 1,636
14. SITU 3,423 3,105 3,105
15. PADASUKA 1,525 1,525 1,525
16. GANEAS 1,840 1,741 1,741
17. SITURAJA 2,645 2,369 2,369
18. CISITU 1,918 1,579 1,579
19. DARMA RAJA 2,227 2,227 2,227
20. CIBUGEL 1,803 1,516 1,516
21. WADO 3,445 2,822 2,822
22. JATINUNGGAL 2,942 2,700 2,700
23. JATIGEDE 1,274 1,270 1,270
24. TOMO 1,531 1,531 1,531
25. UJUNGJAYA 2,004 1,846 1,846
26. CONGGEANG 1,742 1,716 1,716
27. PASEH 2,626 2,626 2,626
28. CIMALAKA 4,166 4,086 4,086
29. CISARUA 1,338 1,178 1,178
30. SUKAMANTRI 1,261 1,261 1,261
32. TANJUNGMEDAR 1,836 1,738 1,738
33. BUAH DUA 1,215 1,069 1,069
34. HARIANG 725 576 576
35. SURIAN 671 652 652
SUMEDANG 81,874 76,678 76,678
SURVEILAN GIZI
Jml Balita gizi

buruk yg
dilakukan
pelacakan
sesuai bagan
tatalaksana
giziburuk)
10
6 =(5/4)*100 7 8 9=(8/7)*100
(Ya/Tidak)
100.00 3 3 100
100.00 0 0 #DIV/0!
100.00 0 0 #DIV/0!
100.00 0 0 #DIV/0!
100.00 1 1 100
100.00 2 2 100 Sudah upload bln
jan
100.00 2 2 100
100.00 0 0 #DIV/0!
100.00 1 1 100
100.00 5 5 100
Sudah upload bln
100.00 0 0 #DIV/0! jan
100.00 0 0 #DIV/0!
100.00 0 0 #DIV/0!
100.00 0 0 #DIV/0!
100.00 11 11 100
jan
100.00 4 4 100
100.00 0 0 #DIV/0!
100.00 1 1 100
100.00 8 8 100
100.00 0 0 #DIV/0!
Sudah upload bln
100.00 5 5 100 jan
100.00 0 0 #DIV/0!
100.00 2 2 100
100.00 8 8 100
100.00 0 0 #DIV/0!
100.00 1 1 100
Sudah upload bln
100.00 0 0 #DIV/0! jan
100.00 0 0 #DIV/0!
100.00 0 0 #DIV/0!
100.00 1 1 100
100.00 0 0 #DIV/0!
100.00 0 0 #DIV/0! Sudah upload bln
jan
100.00 11 11 100
100.00 0 0 #DIV/0!
100.00 67 67 100 -
Paraf

maka ditulis 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
Paraf

Kabupaten/ Kt :
Provinsi :
Bulan : Februari
Jml sasaran
Jml sasaran balita
ePPGBM
1 2 3 4 5
1. JATINANGOR 4,424 3,128 0

2. CISEMPUR 2,715 1,538 270
3. CIMANGGUNG 4,827 3,886 0
4. SAWAHDADAP 2,448 2,053 0
5. TANJUNG SARI 2,716 2,324 4
6. MARGAJAYA 4,052 2,990 20
7. SUKASARI 2,829 2,030 0
8. HAURNGOMBONG 2,480 2,015 0
9. PAMULIHAN 2,597 2,118 417
10. RANCA KALONG 2,784 2,773 2,754
11. SUMEDANG SELATAN 3,773 3,432 554
12. SUKAGALIH 1,773 1,383 3
13. KOTA KALER 1,648 1,386 1,327
14. SITU 3,477 2,896 0
15. PADASUKA 1,561 1,368 1,339
16. GANEAS 1,819 1,697 1,691
17. SITURAJA 2,639 2,145 5
18. CISITU 2,033 1,666 1
19. DARMA RAJA 2,277 1,895 178
20. CIBUGEL 1,716 1,187 233
21. WADO 3,365 2,587 0
22. JATINUNGGAL 3,051 2,553 7
23. JATIGEDE 1,287 1,186 21
24. TOMO 1,619 1,345 0
25. UJUNGJAYA 1,966 1,736 0
26. CONGGEANG 1,746 1,530 4
27. PASEH 2,672 2,489 1
28. CIMALAKA 4,152 3,839 3,634
29. CISARUA 1,338 1,178 0
30. SUKAMANTRI 1,284 1,222 429
32. TANJUNGMEDAR 1,835 1,384 1,382
33. BUAH DUA 1,193 989 237
34. HARIANG 707 655 22
35. SURIAN 682 592 17
SUMEDANG 82,449 68,091 14,604
SURVEILAN GIZI
Jml Balita gizi

buruk yg
dilakukan
pelacakan
sesuai bagan
tatalaksana
giziburuk)
10
6 =(5/4)*100 7 8 9=(8/7)*100
(Ya/Tidak)
- 0 0 #DIV/0!
17.56 0 0 #DIV/0!
- 0 0 #DIV/0!
- 0 0 #DIV/0!
0.17 0 0 #DIV/0!
jan
- 0 0 #DIV/0!
- 0 0 #DIV/0!
19.69 0 0 #DIV/0!
99.31 2 2 100
Sudah upload bln
16.14 0 0 #DIV/0! jan
0.22 0 0 #DIV/0!
95.74 0 0 #DIV/0!
- 0 0 #DIV/0!
97.88 0 0 #DIV/0!
jan
0.23 0 0 #DIV/0!
0.06 1 1 100
9.39 0 0 #DIV/0!
19.63 0 0 #DIV/0!
- 0 0 #DIV/0!
0.27 0 0 #DIV/0!
1.77 0 0 #DIV/0!
- 0 0 #DIV/0!
- 0 0 #DIV/0!
0.26 0 0 #DIV/0!
0.04 0 0 #DIV/0!
Sudah upload bln
94.66 0 0 #DIV/0! jan
- 0 0 #DIV/0!
35.11 0 0 #DIV/0!
6.03 0 0 #DIV/0!
99.86 0 0 #DIV/0!
jan
3.36 0 0 #DIV/0!
2.87 0 0 #DIV/0!
21.45 4 4 100 -
Paraf

maka ditulis 1
1 1
1
1 1
Paraf

REKAPITULASI PUSKESMAS MAMPU TATALAKSANA GIZI BURUK
Tahun : 2021
Kode Puskesmas Bulan Puskesmas memiliki Puskesmas memiliki Tim Asuhan GIZI
TATALAKSANA Gizi BURUK
terlatih (minimal 1 dokter, 1 tenaga
SOP, jika ya=1 jika gizi, 1 perawat/ bidan), jika ya=1, jika
1 2 3 tidak=0
4 5 =0
tidak
1. JATINANGOR
2. CISEMPUR
3. CIMANGGUNG
4. SAWAHDADAP Januari 1
5. TANJUNG SARI
6. MARGAJAYA Januari 1
7. SUKASARI
8. HAURNGOMBONG
9. PAMULIHAN
10. RANCA KALONG
11. SUMEDANG SELATAN Januari 1
12. SUKAGALIH
13. KOTA KALER
14. SITU Februari 1
15. PADASUKA Januari 1
16. GANEAS Januari 1 1
17. SITURAJA
18. CISITU
19. DARMA RAJA Januari 1
20. CIBUGEL
21. WADO
22. JATINUNGGAL Januari 1
23. JATIGEDE
24. TOMO
25. UJUNGJAYA
26. CONGGEANG
27. PASEH
28. CIMALAKA Januari 1
29. CISARUA
30. SUKAMANTRI Januari 1
31. TANJUNG KERTA Januari 1
32. TANJUNGMEDAR
33. BUAH DUA Januari 1
34. HARIANG
35. SURIAN
Kabupaten
Mengidentifikasi disertai bukti sertifikat yang diupload di ePPGBM
Paraf
Rekapitulasi Puskesmas Mampu Tatalaksana Gizi Bu

BURUK
ANA GIZI BURUK

Puskesmas mampu tatalaksana gizi buruk
memiliki : 1. SOP, 2) Tim Asuhan Gizi Terlatih,
jikakolom
6 (jika Ya=1 4=1
dan dan
jika tidak=0
kolom 5=1)
SK Tim dari Pusk

ti sertifikat yang diupload di ePPGBM
Paraf

Rekapitulasi Puskesmas Mampu Tatalaksana Gizi Buruk Hal. 1 dari 1
REKAPITULASI PUSKESMAS MAMPU TATALAKSANA GIZI BURUK
Tahun : 2021
Kode Puskesmas Bulan Puskesmas memiliki Puskesmas memiliki Tim Asuhan GIZI
TATALAKSANA Gizi BURUK
terlatih (minimal 1 dokter, 1 tenaga
SOP, jika ya=1 jika gizi, 1 perawat/ bidan), jika ya=1, jika
1 2 3 tidak=0
4 5 =0
tidak
1. KEL. SITU
2. MEKARJAYA
3. JATIMULYA
4. JATIHURIP
5. KEBONJATI
6. MARGAMUKTI
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
Kabupaten
Mengidentifikasi disertai bukti sertifikat yang diupload di ePPGBM
Paraf
Rekapitulasi Puskesmas Mampu Tatalaksana Gizi Bu

BURUK
ANA GIZI BURUK

Puskesmas mampu tatalaksana gizi buruk
memiliki : 1. SOP, 2) Tim Asuhan Gizi Terlatih,
jikakolom
6 (jika Ya=1 4=1
dan dan
jika tidak=0
kolom 5=1)
ti sertifikat yang diupload di ePPGBM
Paraf

Rekapitulasi Puskesmas Mampu Tatalaksana Gizi Buruk Hal. 1 dari 1
LAPORAN PROGRAM GIZI TAHUN 2021
INDIKATOR JAN FEB MAR APL MEI JUN

POSYANDU
Jumlah Posyandu Yg Ada
Jumlah Posyandu Lapor
IBU HAMIL
a) Jumlah ibu hamil yang terdaftar bulan ini
b) Jumlah ibu hamil sampai bulan ini (kumulatif)
c) Jumlah ibu hamil yang mendapat minimal 90 TTD bulan ini
d) Jumlah ibu hamil mengonsumsi minimal 90 TTD bulan ini
e) Jumlah Ibu hamil yang diperiksa Hb bulan ini
f) Jumlah Ibu hamil dengan HB < 11 gr % bulan ini
g) Jumlah Ibu hamil yang diperiksa LILA bulan ini
h) Jumlah Ibu hamil Risiko KEK ( LILA< 23,5 cm ) bulan ini
i) Jumlah Bumil Risiko KEK Mendapat Makanan Tambahan
bulan ini
IBU NIFAS
a) Jumlah ibu nifas bulan ini
b) Jumlah ibu nifas yang mendapatkan Kapsul Vitamin A Dosis
tinggi
BAYI
a) Jumlah Bayi Baru Lahir Hidup
b) Jumlah Bayi Baru Lahir Hidup Ditimbang
c) Jumlah Bayi Baru Lahir Hidup Diukur Panjang Badan
d) Jumlah Bayi Baru Lahir dengan PB < 48 cm
e) Jumlah Bayi Baru Lahir Hidup yang Mendapat IMD
f) Jumlah bayi BBLR
BAYI < 6 BULAN
a) Jumlah bayi kurang dari 6 bulan
b) Jumlah bayi kurang dari 6 bulan masih mendapat ASI Eksklusif

c) Jumlah bayi kurang dari 6 bulan yang sudah diberi makan dan
minum
d) Jumlah bayi kurang dari 6 bulan yang di recall
e) Jumlah bayi kurang dari 6 bulan yang tidak datang dan
ditimbang
BAYI 6 BULAN
a) Jumlah bayi usia 6 bulan
b) Jumlah bayi usia 6 bulan mendapat ASI Eksklusif
c) Jumlah bayi usia 6 bulan yang sudah diberi makan dan minum
d) Jumlah bayi usia 6 bulan yang tidak datang dan ditimbang
BALITA
a) Jumlah Balita Bulan ini
b) Jumlah Balita yang memiliki Buku KIA/KMS (K)
c) Jumlah Balita yang ditimbang (D)
d) Jumlah Balita yang naik berat badanya sesuai garis
pertumbuhan (N)
e) Jumlah Balita yang tidak naik berat badan (T) (1T +2T)
- Jumlah balita ditimbang yang tidak naik berat badan satu
kali (1T)
- Jumlah balita ditimbang yang tidak naik berat badan 2 kali
berturut-turut (2T)
f) Jumlah Balita yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
g) Jumlah balita baru datang ke posyandu dan tidak terdaftar
sebelumnya ( B )
h) Jumlah Balita ditimbang terkoreksi (D')(Jumlah seluruh balita
yang ditimbang-(balita tidak ditimbang bulan lalu (O) + balita
yang baru datang ke posyandu dan tidak terdaftar sebelumnya
(B))
i) Balita di bawah garis merah (BGM) yang ada
- Jumlah balita di bawah garis merah (BGM) ditemukan bulan
ini
- Jumlah balita di bawah garis merah (BGM) lama
- Jumlah balita gizi kurang ditemukan bulan ini
- Jumlah balita gizi kurang yang mendapat MT bulan ini
- Jumlah taburia di terima Puskesmas (sachet)
- Jumlah balita mendapat taburia
k) Kasus balita gizi buruk
- Jumlah kasus gizi buruk yang ditemukan bulan ini
- Jumlah kasus gizi buruk lama
- Jumlah pelacakan balita gizi buruk bulan ini
- Jumlah kasus balita gizi buruk yang mendapat perawatan bulan ini
# Jumlah kasus baliat gizi buruk yang dirawat jalan bulan ini
# Jumlah kasus baliat gizi buruk yang dirawat inap bulan ini
- Jumlah kasus gizi buruk yang meninggal bulan ini

- Jumlah balita 6-59 Bulan
- Jumlah balita 6-59 bulan yang mendapat kapsul vitamin A
INDIKATOR
- Jumlah balita yang ditimbang
- Jumlah balita yang diukur
- Jumlah balita stunting
- Jumlah balita yang ditimbang dan diukur
- Jumlah balita wasting
REMAJA PUTRI
a) Jumlah Remaja Putri (12-18 thn) di sekolah yang ada di
wilayah Pusk
b) Triwulan I
Jumlah Minggu
Jumlah TTD didapat
c) Triwulan II
Jumlah Minggu
Jumlah TTD didapat
d) Triwulan III
Jumlah Minggu
Jumlah TTD didapat
e) Triwulan IV
Jumlah Minggu
Jumlah TTD didapat
LAIN - LAIN
Jumlah Rumah Tangga pada puskesmas tersebut
Jumlah Rumah Tangga diperiksa
Jenis Garam yg digunakan
Jml RT menggunakan garam Bata
Jml RT menggunakan garam Halus
hasil Uji Garam
Jml RT dengan garam Tidak ada perubahan warna
Jml RT dengan garam Ungu pucat
Jml RT dengan garam warna Ungu pekat
Stock Kapsul Vitamin A 100.000 IU
Stock Kapsul Vitamin A 200.000 IU (Balita)
Stock Tablet Tambah Darah Ibu Hamil
Stock Tablet Tambah Darah Rematri
Stock Mineral Mix
Stock RUTF
Stock Iodina Test
Stock taburia
Stock PMT Balita Kurus
Stock PMT Ibu Hamil KEK
N PROGRAM GIZI TAHUN 2021
JUL AGUS SEP OKT NOV DES TAHUNAN

NAMA JK
NO NAMA ANAK ALAMAT TGL LAHIR
AYAH/IBU (L/P)
LAPORAN BULANAN KASUS GIZI BURUK BALITA (BB/TB
PUSKESMAS : SITU
BULAN/TAHUN : FEBRUARI 2023
STATUS GIZI
TANGGAL UMUR LILA TANDA
BB (KG)TB (CM) (CM)
DITEMUKAN (BLN) KLINIS
BB/U TB/U BB/TB
US GIZI BURUK BALITA (BB/TB <-3SD)
SKESMAS : SITU
AHUN : FEBRUARI 2023
JENIS
PERAWATAN
PENYAKIT PENYERTA TINDAKAN YANG DILAKUKAN
RAWAT RAWAT
INAP JALAN
JENIS KASUS
STATUS EKONOMI KET.
LAMA BARU
NO NAMA ANAK NIK AYAH/IBU NAMA AYAH/IBU
LAPORAN BULANAN BGM (Balita Bawah Ga
PUSKESMAS : Situ
BULAN/TAHUN : FEBRUARI 2023
TANGGAL
ALAMAT JK (L/P) TGL LAHIR UMUR (BLN)
DITEMUKAN
AN BGM (Balita Bawah Garis Merah)
USKESMAS : Situ
TAHUN : FEBRUARI 2023
LILA STATUS GIZI

BB (KG) TB (CM) (CM)
BB/U TB/U BB/TB
PENYAKIT TINDAKAN YANG JENIS KASUS
TANDA KLINIS STATUS EKONOMI
PENYERTA DILAKUKAN
LAMA BARU
Posyandu
LAPORAN KASUS IB
PUSK
BULAN : FEBRUARI 2023
NO No KK NIK Ibu Hamil Nama Ibu Hamil NIK Suami
1 0 0 Sanra 0
2 0 0 Rizka 0
3 0 0 Anindya 0
4 0 0 Siti Aminah 0
LAPORAN KASUS IBU HAMIL KEK DAN ANEMIA
PUSKESMAS SITU
Tanggal Usia
Usia Kunjungan
Nama Suami Lahir Ibu Tanggal Ditemukan Kehamilan
(Tahun) Kehamilan
Hamil (Minggu)
Jajang 0 Februari 2023 22 1
Faizal 0 Februari 2023 22 1
Fajar 0 Februari 2023 19 1
Budiawan 0 Februari 2023 21 1
Status Ekonomi Kadar Pemberian PMT
LILA
Alamat Non BB (Kg) TB (Cm) Hb
Gakin (cm) Ya Tidak
Gakin (mg/dl)
Panyingkiran Situ 2 0V 0 0 20 12 0 0
Karapyak Situ 2/8 0V 0 0 21.5 11.8 0 0
Cilengkrang Situ 2/ 0V 0 0 22 12.5 0 0
Sindang Taman Des 0V 0 0 29 10.2 0 0
Pemberian TTD Banyak
TTD
Keterangan
Ya Tidak yang
diberikan
1 0 0 KEK
1 0 0 KEK
1 0 0 KEK
1 0 0 ANEMIA
BAYI BARU LAHIR (L, P)
JANUARI FEBUARI
L P JUMLAH L P JUMLAH
SITU 11 5 16 6 11 17
MEKARJAYA 2 1 3 7 2 9
JATIMULYA 2 3 5 4 1 5
JATIHURIP 3 8 11 2 3 5
KEBONJATI 2 2 4 3 1 4
MARGAMUKTI 1 2 3 3 2 5
PUSKESMAS 21 21 42 25 20 45
MARET APRIL MEI
L P JUMLAH L P JUMLAH L P JUMLAH
JUNI JULI AGUSTUS
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER
DECEMBER KUMULATIF
L P JUMLAH L P JUMLAH

Puskesmas Situ - Bulan Februari Pelaporan Program Gizi 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas Situ - Bulan Februari Pelaporan Program Gizi 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KARTU STOCK TABLET TAMBAH DARAH SEKOLAH

Tanggal Sisa Stok Jumlah Tablet Jumlah

Nama Petugas Nama

Tanggal Sisa Stok Jumlah Tablet Jumlah

Nama Petugas Nama

Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulab tsb

Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat

*) Catatan *) Catatan *) Catatan

TOTAL 30 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0

Jumlah Jml TTD Jml TTD

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

Jumlah Jml TTD Jml TTD

TW 1 TW1 - TW2 TW 1-TW3 TW1-TW4

TW 1 TW1 - TW2 TW 1-TW3 TW1-TW4

TW 1 TW1 - TW2 TW 1-TW3 TW1-TW4

TW 1 TW1 - TW2 TW 1-TW3 TW1-TW4

Jumlah TTD diterima Jumlah Jumlah Jumlah

Provinsi : Jawa Barat

Ibu Hamil Jarak

Data Tahun Sebelumnya (Kondisi Terakhir Pemeriksaan)

Alamat RT RW Letak Janin

Letak Janin Jumlah TTD

Letak Janin Jumlah TTD Letak Janin

Jumlah TTD Letak Janin Jumlah TTD

Mei (Tgl Kunjungan………………… )

Letak Janin Jumlah TTD

Letak Janin Jumlah TTD Letak Janin

Jumlah TTD Letak Janin Jumlah TTD

Letak Janin Jumlah TTD

Letak Janin Jumlah TTD

Provinsi : Jawa Barat

Jamina ASI Eksklusif Jan (Tgl Ukur ……………...…..)

PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Sasaran Balita (S) 0

0-5 Bln 0-5 Bln 0-5 Bln

Bayi Tepat Bayi Tepat Bayi Tepat

0-5 Bln 0-5 Bln 0-5 Bln

Bayi Tepat Bayi Tepat Bayi Tepat

0-5 Bln 0-5 Bln 0-5 Bln

Bayi Tepat Bayi Tepat Bayi Tepat

0-5 Bln 0-5 Bln 0-5 Bln

Bayi Tepat Bayi Tepat Bayi Tepat

Bayi Tepat Bayi Tepat Bayi Tepat

0-5 Bln 0-5 Bln 0-5 Bln

Bayi Tepat Bayi Tepat Bayi Tepat

0-5 Bln 0-5 Bln 0-5 Bln

Bayi Tepat Bayi Tepat Bayi Tepat

0-5 Bln 0-5 Bln 0-5 Bln

Bayi Tepat Bayi Tepat Bayi Tepat

JUMLAH JUMLAH JUMLAH J

0-5 Bln 0-5 Bln 0-5 Bln

Bayi Tepat Bayi Tepat Bayi Tepat

0-5 Bln 0-5 Bln 0-5 Bln

Bayi Tepat Bayi Tepat Bayi Tepat

0-5 Bln 0-5 Bln 0-5 Bln

Bayi Tepat Bayi Tepat Bayi Tepat

0-5 Bln 0-5 Bln 0-5 Bln

Bayi Tepat Bayi Tepat Bayi Tepat

12-59 Bln 6-11 Bln 12-59 Bln

0-59 Bulan 0-23 Bulan 0-59 Bulan

7-11 Tablet ≥ 12 Tablet ≥ 12 Tablet

12-23 Tablet ≥ 24 Tablet ≥ 24 Tablet

) Catatan ) Catatan *) Catatan