ANALISA DATA

N Data Etiologi Masalah

o
1. Ds : Nyeri akut
Cedera lalu lintas, jatuh, cedera
 Klien mengatakan olahraga, perkelahian,
nyeri pada kepala
Do : Trauma kepala
 klien nampak
meringis
 Skala nyeri 4 NRS Energi terlalu kuat

Kerusakan menembus ruang intra-

cranial

Terdapat luka terbuka

Port entry bagi mikroorganisme

Sel melepaskanmediator nyeri :

prostaglandin, sitokinin, serta
nosiscptor

Implus pusat nyeri di otak

(thalamus )

Soma sensori korteks otak : nyeri

di persepsikan

Nyeri akut
2. Ds Resiko jatuh
Cedera lalu lintas,jatuh, cedera
Do : olahraga, perkelahian
 klien nampak
gelisah
Trauma kepala

Ruptur vena dalam ruang

cerebral

Pendarahan intrakranial

Darah masuk ke dalam

jaringan otak

Darah membentuk massa

atau hematom

Penekanan pada jaringan otak

Gangguan aliran darah dan

oksigen ke otak

Iskemia serebral

Peningkatan tekanan
intrakranial

Penurunan kesadaran

Gelisah

Resiko jatuh
3. Ds Penurunan adatif
Cedera lalu lintas,jatuh, cedera intra craranial
Do : olahraga, perkelahian
 Terdapat luka pada kepala
Trauma kepala

Ruptur vena dalam ruang cerebral

Pendarahan intracranial

Darah masuk ke dalam jaringan

Darah membentuk massa atau

hematom

Penekanan pada jaringan otak

Penurunan kapasitas
adatif intracranial
INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Diagnosa Luaran keperawatan Intervensi keperawatan

Keperawatan SLKI SIKI

1. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Observasi

Keperawatan maka 1. Identifikasi karakteristik

diharapkan tingkat nyeri nyeri (mis. pencetus, pereda,
menurun dan kontrol nyeri kualitas, lokasi, intensitas,
meningkan dengan kriteria frekuensi, durasi)
hasil: 2. Identifikasi skala nyeri
3. Monitor tanda-tanda vital
1. Tidak mengeluh nyeri
2. Tidak meringis Kolaborasi
3. Tidak bersikap protektif
1. Kolaborasi pemberian dosis
4. Tidak gelisah
dan jenis analgesik, sesuai
5. Tidak mengalami
indikasi
kesulitan tidur
6. Frekuensi nadi
membaik
7. Tekanan darah
membaik
8. Melaporkan nyeri
terkontrol
9. Kemampuan
mengenali onset nyeri
meningkat
10. Kemampuan
mengenali penyebab
nyeri meningkat
11. Kemampuan
menggunakan teknik
 non-farmakologis

2. Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi fakto risiko jatuh

keperawatan resiko jatuh di (missal usia > 65 tahun,
dapatkan Kriteria Hasil : penurunan tingkat kesadaran,
defisit kognitif, hipotensi
1. Jatuh dari tempat
ortostatik, gangguan
tidur menurun.
keseimbangan, gangguan
2. Jatuh saat berdiri
penglihatan, neuropati).
menurun.
2. Hitung risiko jatuh dengan
3. Jatuh saat duduk
menggunakan skala (misal:
menurun.
Fall Morse Scale, Humpty
4. Jatuh saat berjalan
Dumpty Scale), jika perlu.
menurun.
5. Jatuh saat naik Teraupetik
tangga menurun.
1. Pastikan roda tempat tidur
6. Jatuh saat dikamar
dan kursi roda selalu dalam
mandi menurun.
kondisi terkunci
7. Jatuh saat membungkuk
2. Pasang handrail tempat tidur.
menurun.
3. Tempatkan pasien beresiko
tinggi jatuh dekat dengan
pantauan perawat dan nurse
station.

3. Penurunan Setelah dilakukan tidakan Observasi

kapasitas adaktif keperawatan penurunan
1. Identifikasi penyebab
intra cranial kapasitas intra cranial di
peningkatan intra cranial
dapatkan kriteria hasil :
2. Monitor tanda dan gejala
1. Sakit kepela membaik penikatan TIK
2. Fungsi kognitif 3. Monitor TD
membaik 4. Monitor penurunan tingkat
3. Tekakan nadi membaik kesadaran
4. Pola nafas membaik
Edukasi
5. Tekanan intra kranial
menurun
 1. Cegah terjadinya kejang

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Implementasi keprawatan Evaluasi

1. 1. Identifikasi karakteristik nyeri (mis. S:

pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas,
 klien mengatakan nyeri
frekuensi, durasi)
kepala
Hasil : terdapat luka di kepala, lebam di
tangan kiri dan kaki kiri, dilakukan O:

pengkajian nyeri dengan skala NRS  klien meringis

2. Identifikasi skala nyeri
 skala nyeri 4 NRS
Hasil : skala nyeri 4 NRS
 TD:100/70 mmHg
3. Monitor tanda-tanda vital
P : 24x/i
Hasil : TD:100/70 mmHg P : 24x/i
N : 110 x/i
N : 110 x/i S : 36,7
S : 36,7
5. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik, sesuai indikasi A : Nyeri akut

Hasil : ketorolac 30 mg/intravena P : Lanjutkan intervensi:

1. Identifikasi karakteristik nyeri

(mis. pencetus, pereda,
2. kualitas, lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi)
3. Identifikasi skala nyeri
4. Monitor tanda-tanda vital
5. Kolaborasi pemberian dosis dan
jenis analgesik, sesuai indikasi

2. 1. Identifikasi faktor risiko jatuh (misal usia > S

65 tahun, penurunan tingkat kesadaran,
O:
defisit kognitif, hipotensi ortostatik,
gangguan keseimbangan, gangguan  Klien nampak gelisa

penglihatan, neuropati).
 Hasil : klien gelisah, score 10 ( skala
rendah)
2. Hitung risiko jatuh dengan menggunakan
skala (misal: Fall Morse Scale, Humpty
 Skala humpty dumpty 10
A : Resiko jatuh
P : lanjutkan intervensi

Dumpty Scale), jika perlu. 1. Identifikasi factor risiko jatuh

Hasil : skala humpty dumpty 10 ( skala (missal usia > 65 tahun,
rendah) penurunan tingkat kesadaran,
3. Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda defisit kognitif, hipotensi
selalu dalam kondisi terkunci ortostatik, gangguan
Hasil : roda tempat tidur terpasang keseimbangan, gangguan
4. Pasang handrail tempat tidur. penglihatan, neuropati).
Hasil : handrail terpasang 2. Hitung risiko jatuh dengan
5. Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh menggunakan skala (misal: Fall
dekat dengan pantauan perawat dan nurse Morse Scale, Humpty Dumpty
station. Scale), jika perlu.
Hasil : bed tempat tidur klien berda di depan 3. Pastikan roda tempat tidur dan
ners station kursi roda selalu dalam kondisi
terkunci
4. Pasang handrail tempat tidur.
5. Tempatkan pasien beresiko
tinggi jatuh dekat dengan
pantauan perawat dan nurse
station.

3. 1. Identifikasi penyebab peningkatan intra S:

cranial
 Terdapat luka pada bagian
Hasil : klien mengalami trauma kepala
kepala
akibat kecelakaan
2. Monitor tanda dan gejala penikatan TIK  Td : 100/70 mmHg
Hasil : tidak ada tanda peningkatan TIK A : Penurunan kapasitas adaktif
(sakit kepala, mual dan munta, penglihatan intra cranial
ganda. TD meningkat, merasa
P : Lanjutkan intervensi:
bingung,linglung dan gelisa )
1. Identifikasi penyebab
3. Monitor TD
Hasil : 100/70
4. Monitor penurunan tingkat kesadaran
Hasil : klien sadar dengan GCS 15
(E4M6E5)
4. Menegah terjadinya kejang
Hasil : klien tidak mengalami kejang
peningkatan intra cranial
2. Monitor tanda dan gejala
penikatan TIK
3. Monitor TD
4. Monitor penurunan tingkat
kesadaran
5. Cegah terjadinya kejang