LAPORAN PENDAHULUAN

CIDERA KEPALA RINGAN

Disusun Oleh :
Arik Wijayanti
NIP. 19800320 200701 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

RSUD dr. SAYIDIMAN MAGETAN
MAGETAN
 KATA PENGANTAR

Puji syukur peneliti panjatkan kehadirat Allah SWT atas Anugerah,

Rahmat dan Hidayah-Nya, sehingga penusun dapat menyelesaikan makalah yang

berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Sdr. S dengan Cidera Kepala Ringan di

Ruang Irna 2 RSUD dr. Sayidiman Magetan” Makalah ini disusun untuk

memenuhi angka kredit sebagai persyaratan untuk kenaikan golongan. Penyusun

menyadari bahwa terselesaikannya makalah ini tidak terlepas dari bantuan,

dorongan dan kerjasama yang baik dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini

penyusun menyampaikan terimakasih dan rasa hormat kepada semua pihak yang

sudah terlibat.

Magetan, 31 Maret 2020

Mengetahui,
Direktur RSUD dr. Sayidiman Magetan Penyusun

dr.Catur Widayat Sp.B Arik Wujayanti,AMK

NIP. 19610323 198712 1 001 NIP. 19800320 200701 2 009

2
 DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL........................................................................................... 1
KATA PENGANTAR........................................................................................ 2
DAFTAR ISI....................................................................................................... 3
BAB I LAPORAN PENDAHULUAN
I. Konsep Penyakit ................................................................................ 4
II. Asuhan Keperawatan......................................................................... 8
BAB II ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian ......................................................................................... 13
B. Riwayat Kesehatan............................................................................. 14
C. Pengkajian Pola Gordon .................................................................... 15
D. Pemeriksaan Fisik ............................................................................. 19
E. Analisa Data ....................................................................................... 24
F. Prioritas Masalah ............................................................................... 25
G. Intervensi ......................................................................................... 25
H. Implementasi ..................................................................................... 27
I.Evaluasi................................................................................................. 29
BAB III PEMBAHASAN ................................................................................. 32
DAFTAR PUSTAKA

3
I. KONSEP PENYAKIT

A. Pengertian

Cedera kepala adalah adanya pukulan atau benturan mendadak pada kepala

dengan atau tanpa kehilangan kesadaran.

Klasifikasi

cedera kepala dibagi 3 yaitu :

1. Mekanisme berdasarkan adanya penetrasi durameter.

a. Trauma tumpul

- Kecepatan tinggi : tabrakan mobil

- Kecepatan rendah : terjatuh, dipukul.

b. Trauma tembus

- Luka tembus peluru

2. Tingkat keparahan cedera

a. Ringan

- GCS 13 – 15

- Tidak ada kehilangan kesadaran

- Tidak adan infoksikasi alkohol atau obat terlarang

- Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing

- Pasien dapat menderita abrasi, laserasi atau hematoma kulit kepala

- Tidak adanya kriteria cedera sedang berat.

b. Sedang

- GCS 9 – 12

- Amnesia pasca trauma

- Muntah

4
 - Tanda kemungkinan fraktur kranium (mata rabun, hematimpanum, otorea

atau rinorea cairan serebrospinal)

- Kejang.

c. Berat

- GCS 3 – 8

- Penurunan derajat kesadaran secara progresif

- Tanda neurologis fokal

- Cedera kepala penetrasi atau teraba farktur depresi kronium.

3. Morfologi

a. Fraktur tengkorak

- Kranium : linier : depresi atua non depresi, terbuka atau tertutup.

- Basis : dengan atau tanpa kebocoran cairan serebrospinal dengan atau

tanpa kelumpuhan nervus VII (facialis)

b. Lesi intrakranial

- Fokal : epidural, subdural, intra serebral

- Difus : konkusi ringan, konkusi klasik, cedera aksonal difus.

B. Etiologi

penyebab cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas dan jatuh.

C. Manifestasi klinis

Tanda dan gejala yang muncul pada pasien cedara kepala antara lain :

1. Perubahan tingkat kesadaran (letargi sampai koma)

2. Perubahan tingkah laku, seperti : cepat marah, gelisah, bingung, kacau mental.

3. Sakit kepala.

4. Mual dan muntah.

5. Perubahan pola pernafasan : nafas kuat dalam, cheyne stokes, henti nafas.

5
 6. Perubahan motorik dan sensorik fokal : kelemahan progresif, parastesia.

7. Perubahan pupil : dilatasi.

8. Postur abnormal : rigiditas dekortikasi, rigiditas desebrasi.

D. Penatalaksanaan

1. Dexamethason atau kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral dosis

dengan berat ringannya trauma.

2. Therapi hiperventilasi (taruma kepala berat) untuk mengurangi vasodilatasi.

3. Pemberian analgetik.

4. Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atua glukosa

40 % atau gliserol 10 %.

5. Antibiotika yang mengandung barier darah otak (penisilin) atua untuk infeksi

anaerob diberikan metronodazole.

6. Pembedahan.

E. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan dalam menegakkan diagnosa medis (Siahaan,

1996) adalah :

1. X-ray Tengkorak

2. CT-Scan

3. Angiografi

F. Komplikasi

Menurut Hundak dan Gallo (1996) komplikasi cedera kepala adalah :

1. Edema pulmonal

2. Kejang

3. Kebocoran cairan serebrospinal

4. Hemoragi.

6
 G. Pathway
Benturan akibat kecelakaan / jatuh

Terjadi kerusakan Gangguan Timbul getaran

jaringan kulit integritas kulit
Kapiler darah otak pecah
Kerentanan
bakteri Perdarahan intraserebral

Resiko tinggi Hipoalbuminemia vaskuler otak

infeksi
Edema otak Terhambatnya
aliran darah ke otak
Peningkatan
TIK Gangguan perfusi
jaringan serebral

Menekan Menekan Menekan Menekan Menekan Menekan

nosireseptor batang otak hipofisis hipotalamus hipofisis kortek serebri
posterior anterior cereblum basal
Merangsang Penurunan Tidak ada ganglia batang
ujung syaraf kesadaran Penurunan stimulus Peningkatan otak
nyeri ADH endogen saraf sekresi steroid
Menurunnya simpatis adrenal Gangguan
Gangguan kekuatan Poliuri nervus (XII)
rasa nyaman kemampuan Penurunan Hiperaciditas hipoglasus
nyeri motorik Gangguan kontraksi lambung
keseimbangan vertikel Reflek
Gangguan cairan dan Mual, muntah mengunyah
mobilitas elektrolit Penurunan dan menelan
fisik COP Resti lemah
gangguan
Bendungan nutrisi Tersedak Resti cidera
atrium sinistra aspirasi
Aspirasi
Sumber : Edema paru
Depkes RI., 1996 Obstruksi
Price, 1995 jalan napas
Hudak dan Gallo, 1996 Pola napas
tidak efektif

7
II. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak

Tujuan :

a. Tingkat kesadaran dalam batas normal

b. Fungsi kognitif dan sensori / motorik normal

Intervensi :

a. Kaji faktor-faktor yang menyebabkan koma, kesadaran menurun dan

peningkatan TIK.

b. Monitor dan catat status neurologik tentang frekuensi terjadi dan bandingkan

dengan GCS.

- Respon mata terhadap rangsangan.

- Respon verbal terhadap orang, waktu dan tempat.

- Respon motorik (ekstremitas atas, bawah)

c. Evaluasi pupil, besar dan responnya terhadap cahaya.

d. Kurangi stimulus yang tidak berarti.

2. Potensial tidak efektifnya pola pernapasan berhubungan dengan adanya obstruksi

trakeabronkial (Elyna S. Laura Siahaan, 1996).

Tujuan : Pola napas efektif dalam batas normal.

Intervensi :

a. Kaji kecepatan, kedalaman frekuensi dan bunyi napas.

b. Atur posisi pasien dengan posisi semi fowler (150 – 450).

c. Berikan posisi semi prone lateral atau miring.

d. Apabila pasien sudah sadar, anjurkan dan ajak latihan napas dalam.

e. Lakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi oksigen.

f. Lakukan dengan tim analis dalam melaksanakan analisa gas darah.

8
3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan penurunan

ADH

Tujuan :

a. Cairan elektrolit tubuh seimbang

b. Turgor kulit baik

Intervensi :

a. Monitor asupan haluaran setiap 8 jam sekali.

b. Berikan cairan setiap hari tidak boleh lebih dari 2000 cc.

c. Kolaborasi dengan tim analisis untuk pemeriksaan kadar elektrolit tubuh.

d. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian lasix.

4. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah

Tujuan :

a. Mendemonstrasikan pemeliharaan / kemajuan peningkatan berat badan sesuai

tujuan

b. Tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi.

Intervensi :

a. Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, batuk dan mengatasi

cebresi.

b. Auskultasi bising usus.

c. Timbang berat badan sesuai indikasi.

d. Berikan makan dalam jumlah kecil dan dalam waktu sering dan teratur.

e. Kaji feces, cairan lambung, muntah darah dan sebagainya.

9
5. Gangguan rasa nyaman nyeri kepala berhubungan dengan kerusakan jaringan

otak dan perdarahan otak atau peningkatan tekanan intrakranial

Tujuan : Kebutuhan rasa nyaman terpenuhi.

Intevensi :

a. Kaji mengenai lokasi, intensitas, penyebaran, tingkat kegawatan dan keluhan-

keluhan pasien.

b. Ajarkan latihan tehnik relaksasi.

c. Buat posisi kepala lebih tinggi.

d. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat-obatan analgetika.

6. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

Tujuan :

a. Pasien dapat melakukan kembali atua mempertahankan posisi fimasi optimal.

b. Tidak ada kontraktur.

c. Mempertahankan integritas kulit.

Intervensi :

a. Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan

yang terjadi.

b. Kaji derajat imobilisasi pasien dengan skala ketergantungan (0-4).

c. Letakkan pasien pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakan karena

tekanan.

d. Instruksikan atau bantu pasien dengan program masuknya latihan dan

penggunaan alat mobilisasi.

7. Potensial terjadinya infeksi berhubungan dengan masuknya kuman melalui

jaringan

Tujuan : Tidak terjadi infeksi

10
 Intervensi :

a. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan aseptik dan

antiseptik.

b. Monitor suhu tubuh dan penurunan kesadaran.

c. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat antibiotik leukosti,

liquor dari hidung, telinga dan urin.

8. Gangguan integriatas kulit berhubungan dengan terjadinya kerusakan jaringan

kulit.

Tujuan :

a. Pasien dapat mengidentifikasi faktor-faktor resiko terjadinya gangguan

integritas kulit.

b. Pasien dapat berpartisipasi / kooperatif pada setiap tindakan.

Intervensi :

a. Inspeksi area kulit, kemerahan, bengkak, penekanan, kelembaban.

b. Observasi keutuhan / integritas kulit catata adanya pembengkakan,

kemerahan, bersihkan secara rutin, berikan salf antibiotik sesuai jadwal /

instruksi.

c. Rubah posisi pasien setiap dua jam miring kanan-kiri.

d. Gunakan pakaian tidur yang kering dan lunak.

9. Resiko tinggi cedera aspirasi berhubungan dengan kesulitan menelan.

Tujuan : Cedera aspirasi tidak terjadi.

Intervensi :

a. Kaji faktor-faktor penyebab dan pendukungnya.

b. Kurangi resiko terjadinya aspirasi.

c. Pertahankan pada posisi miring, jika tidak merupakan kontra indikasi cedera.

11
d. Tinggikan kepala.

e. Beritahu individu dan keluarga penyebab-penyebab dan pencegahan aspirasi.

12
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr. S DENGAN CIDERA KEPALA

RINGAN DI RUANG IRNA 2 RSUD DR. SAYIDIMAN MAGETAN

A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 11 Februari 2020 jam 08.30 WIB.

No. Register : 3005xx

Tanggal masuk : 11 Februari 2020

Alasan masuk RS : Kecelakaan lalu lintas.

Diagnosa medis : Cedera kepala ringan.

1. Biodata Pasien

Nama pasien : Sdr. S

Umur : 23 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Status : belum menikah

Pendidikan : mahasiswa

Agama : Islam

Alamat : Terung

Biodata penanggung jawab :

Nama : Ny.S

Umur : 48 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Pekerjaan : tani

13
 Agama : Islam

Hubungan dengan pasien : Ibu

Alamat : Terung

B. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

Pasien mengatakan nyeri pada kepala

b. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan bahwa pada tanggal 11 Februari 2020 mengalami

kecelakaan lalu lintas. Saat itu pasien baru pulang dari pasar dan

mengendarai sepeda motor, pasien saat itu pingsan / tidak sadar. Pasien

sadar setelah sampai di puskesmas pasien merasa pusing, mual

muntah, pasien mengalami lecet-lecet ekstremitas bawah kanan / kiri,

lecet di dahi, hidung dan bibir. Pasien masuk IGD rsud dr sayidiman

magetan tanggal 11 februari 2020 jam 07.10 dan mendapatkan terapi

infus Nacl 20 tetes / menit, injeksi ceftriaxone 3 x 1 gr, injeksi

ketorolac 3 x 30mg. Kemudian pasien dibawa ke ruang irna 2 untuk

mendapatkan perawatan lebih lanjut. Pasien mengatakan khawatir

dengan kondisinya, pasien tampak cemas, tangan gemetar, muka

tegang,pasien sering menanyakan kondisinya.

c. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit seperti hipertensi,DM dll

14
 d. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak memiliki penyakit seperti
DM, hipertensi dll

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Klien menggatakan bahwa sehat itu penting.pasien selalu mengajari

keluarga nya dengan hidup sehat

2. Pola nutrisi metabolic

 Antropometri
Berat badan sebelum sakit : 56kg
Berat badan sesudah sakit : 56kg
Tinggi badan :162 cm
IMT : BB : 56 : 21,3 (Normal )
TB 2(m) 1,58 2
 Biochemical
WBC : 9,8 THSN / CU MM

HGB : 17,2 GRAMS / DL

HCT : 47,3 %

Golongan darah : B

Gluk darah sewaktu : 107,1 mg dl N 76 – 120

Ureum : 34,0 mg / dl N 10 – 50

Kreatinin : 1,08 mg / dl N 0,5 – 1,3

 Clinical sign
Turgor kulit < 2 detik, CRT < 3 detik, rambut tidak rontok,akral hangat

15
 Diit

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT

Frekuensi 3x sehari 3x sehari

Jenis Nasi,lauk Bubur,sayur,lauk,air

pauk,sayur,air putih,susu,kadang the
putih,susu,kadang the

Porsi 1 porsi habis 1 porsi habis

Keluhan Tidak ada Tidak ada

3. Pola eliminasi

Sebelum sakit : pasien mengatakan BAK 4-5 x / hari dan BAB 1 x /

hari dan tidak mengalami gangguan.

Selama sakit : pasien mengatakan BAK 4-5 x / hari dan belum BAB

selama 3 hari.

4. Aktivitas dan latihan

Sebelum sakit : pasien mengatakan kegiatan dan aktivitas baik dan

mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari tanpa bantuan orang lain,

pasien beraktivitas ke kampus untuk kuliah setiap hari.

Selama sakit : pasien mengatakan tidak dapat memenuhi kebutuhan

sehari-hari karena bila bergerak sedikit kepalanya pusing dan

terpasang infus RL 20 tetes / menit pada tangan kanan maka ia tidak

mampu memenuhi kebutuhannya sendiri sehingga perlu bantuan dari

keluarga.

16
Selama sakit

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/ minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Mobilitas di tempat tidur 

Berpindah 

Ambulasi/ ROM 

Keterangan :
0 : mandiri
1: di bantu sebagian
2: di bantu orang lain
3: di bantu orang lain dan alat
4: tergantung / tidak mampu

5. Pola istirahat tidur

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT

Jumlah jam tidur siang 2 jam 1 jam

Jumlah jam tidur malam 6-7 5 jam

Pengantar tidur Tidak ada Tidak ada

(penggunaan obat tidur)
Gangguan tidur Tidak ada Sering terbangun/tidak
bisa

Perasaan waktu bangun Segar Kurang nyaman

17
6. Persepsi kognitif

Pasien mengatakan nyeri kepala dan pusing, skala nyeri 4 faktor yang

mempengaruhi nyeri kepala bila pasien mau duduk pasien

mengalihkan nyeri dengan napas dalam. Pasien tampak memegangi

kepalanya. Nyeri kadang timbul kadang tidak.

Pasien mengatakan sakit pada lukanya. Terdapat luka pada siku + 4

cm, punggung tangan + 2 cm, metatarsal + 5 cm, dahi + 4 cm. Luka

tidak ada pus.

7. Persepsi diri dan konsep diri

- Body image

Pasien adalah berpenampilan sederhana, selalu bersih dan rapi

tetapi selama sakitpun pasien masih berpenampilan bersih dan rapi.

- Identitas diri

Pasien adalah seorang mahasiswa, ia orangnya agak pendiam tetapi

ia tetap ramah kepada orang lain, pasien masih tetap patuh pada

orang tuanya, dan ingin beraktivitas lagi dan ia mempunyai

tanggung jawab sebagai anak dalam keluarganya.

- Harga diri

Pasien mengatakan dalam keluarganya selalu diajarkan tentang

kesopanan, harga diri dan kewibawaan dan mempunyai hubungan

yang baik dengan orang lain.

- Peran

18
 Pasien mengatakan bahwa dirinya anak ketiga dari 3 bersaudara

dan ia sebagai mahasiswa serta sebagai warga masyarakat yang

baik.

- Ideal diri

Pasien berharap supaya lekas sembuh dari penyakitnya dan dapat

berkumpul lagi dengan keluarganya. Pasien selalu menanyakan

mengenai penyakitnya dan pasien tampak gelisah.

8. Pola seksual dan reproduksi

Sebelum sakit:Pasien mengatakan belum menikah dan belum memiliki

anak

Saat sakit : Pasien mengatakan belum menikah dan belum memiliki anak

9. Pola peran dan hubungan(komunikasi dan hubungan dengan orang lain)

Sebelum sakit:Hubungan pasien dengan keluarga maupun orang lain

harmonis dan baik.pasien juga sering mengikuti karangtaruna

Saat sakit: pasien sering dijenguk oleh teman-teman dan selalu ditemani

keluarganya selama dirumah sakit.

10.Pola manajemen dan koping stress

Sebelum sakit:Pasien lebih suka menceritakan masalahnya dengan ibunya.

Saat sakit:Pasien hanya diam dan pasrah menerima kondisinya saat ini.

11.Sistem nilai dan keyakinan(agama dan keagamaan)

Sebelum sakit;Pasien beragama islam dan sering beribadah dengan baik.

Saat sakit: pasien hanya dapat melakukan sholat di atas tempat tidur.

19
D. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : tampak sakit sedang.

2. Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 110/60 mmHg

Nadi : 80 x / menit

Suhu : 37 0 C

Respirasi : 20 x / menit

3. Kesadaran : composmentis

Dengan nilai GCS : 15 M6 E4 V5

4. Pemeriksaan / tes saraf kranial

Saraf Jenis Hasil Pemeriksaan

I. Olfaktorius Sensori Hidung pasien mampu mencium dan

k membedakan bau-bauan.
II. Optikus Sensori Fungsi penglihatan pasien baik

k
III. Okulomotorius Motorik Pasien mampu menggerakkan mata

ke atas, konstruksi pupul ada.

IV. Trolelearis Motorik Pasien mampu menggerakkan mata

ke bawah dan datar.

V. Trigeminus Motorik Fungsi mengunyah baik.

Sensori

k
VI. Abducens Motorik Pasien mampu menggerakkan mata

20
 ke samping.
VII. Facialis Motorik Wajah pasien pergerakkannya

simetris.
Sensori

k Kekuatan otot baik, pasien mampu

memebedakan rasa manis, asin.

VIII. Akustikus Sensori Pendengaran pasien berfungsi baik.

k
IX. Glosofaringeus Motorik Pasien dapat menelan dengan baik
X. Vagus Motorik Fungsi menelan baik.

Sensori Pasien dapat berbicara dengan jelas.

k
XI. Asesorius Motorik Pasien dapat menggerakan kepala,

bahu kanan dan kiri walau terbatas.

XII. Hipoglosus Motorik Pasien mampu menggerakkan lidah

dan berbeicara dengan jelas.

5. Kepala : bentuk simetris, terdapat nyeri kepala, kepala pusing, terdapat

luka di dahi kanand an kiri, hidung atas.

6. Mata : akomodasi baik, sklera an ikterik, konjungtiva an anemis, reflek

pupil terhadap cahaya baik, ukuran pupil sama besar (diameter 2 mm).

7. Hidung : terdapat luka, tidak ada perdarahan / peradangan.

Fungsi penciuman baik.

21
8. Telinga : bentuk simetris, tidak menggunakan alat bantu dengar,

kebersihan cukup.

9. Mulut : terdapat luka pada bibir atas, tidak ada stomatitis.

10. Gigi : tidak ada caries.

Lidah : kebersihan cukup.

11. Leher : tidak ada pembengkakan vena jugularis, tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid.

12. Dada : bentuk simetris.

a. Paru-paru :

Inspeksi : pengembangan paru-paru kanan kiri sama.

Palpasi : suara vokal fremitus

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler

b. Jantung :

Inspeksi : tidak tampak ictus cordis

Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi : Pekak

Auskultasi : BJ I dan II terdengar tidak ada suara tambahan.

c. Abdomen

Inspeksi : bentuk datar

Auskultasi : peristaltik usus 4 x / menit

Palpasi : teraba adanya massa pada kuadran kiri bawah

Perkusi : timpani.

22
13. Ekstrimitas :

Atas terpasang infus RL 20 tetes / menit pada tangan kanan terdapat luka

di siku (+ 4 cm) dan punggung tangan lebar + 2 cm.

Bawah : tidak ada edema, terdapat luka di metatarsal + 5 cm rentang gerak

normal.

TERAPI MEDIS (Tanggal 11 februari 2020)

Therapi : Infus Nacl 20 tetes / menit.

Injeksi ceftriaxone 3 x 1 gr

Injeksi ketorolac 3 x 30mg

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (tanggal 11 februari 2020)

WBC : 9,8 THSN / CU MM

HGB : 17,2 GRAMS / DL

HCT : 47,3 %

PLT : 347 THSN / CU MM

Eosinofil : 0 % N 1 – 4

Basofil : 0 % N 0 – 1

Neutrofil batang : 1 % N 2 – 5

Neutrofil segmen : 52 % N 36 – 66

Limfosit : 47 % N 22 – 40

Monosit : 0 % N 4 – 8

Golongan darah : B

Gluk darah sewaktu : 127,1 mg dl N 76 – 120

SGOT : 32 U/L N 0 – 25

23
 SGPT : 25 U/L N 0 – 29

Ureum : 34,0 mg / dl N 10 – 50

Kreatinin : 1,08 mg / dl N 0,5 – 1,3

E. ANALISA DATA

No Hari/ Data fokus Problem Etiologi Ttd

Tanggal/
Jam
11-02-20 DS: Nyeri akut Agen cidera
1.
10.00 WIB -Pasien mengatakan nyeri fisik
dikepalanya, nyeri dirasakan
saat mau duduk, nyeri seperti
ditusuk tusuk, hilang timbul,
skala 4
DO:
-Pasien tampak meringis
kesakitan
-pasien tampak memegangi
kepalanya
-TD : 110 / 60 mmHg, S : 379
C, N : 88 x / menit, RR : 20 x /
menit.

2 11-02-20 DS : Resiko penurunan

10.00 WIB Pasien sadar setelah sampai di ketidakefektifan
suplai O2 ke
puskesmas pasien merasa perfusi jaringan otak
pusing, mual dan muntah cerebral
DO:
- Tekanan darah : 110/60

mmHg

24
 Nadi : 80 x / menit

Suhu : 37 0 C

Respirasi : 20 x / menit

Pasien sempat pingsan

3 11-02-20 DS; Cemas situasional
10.00 WIB Pasien mengatakan khawatir
dengan kondisinya
DS;
pasien tampak cemas, tangan
gemetar, muka tegang,pasien
sering menanyakan kondisinya.

F. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis

2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d penurunan suplai O2

ke otak

3. Cemas b.d situasional

G.RENCANA KEPERAWATAN

Hari/Tgl No
No Tujuan dan KH Intervensi Ttd
Jam Dx

1. 11 1 Setelah dilakukan tindakan Paint managemen(1400)

februari keperawatan selama 2x24jam, 1.Lakukan pengkajian nyeri
2020 maka nyeri teratasi dengan secara komperhensif meliputu
11.00 KH: lokasi, karakteristik, awitan,
WIB Pain control durasi, intensitas atau faktor
1. nyeri berkurang dengan presipitasi
skala 1-2 2.Ajarkan penggunaan
2.pasien tampak rileks tekhnik non farmakologi

25
 3.Tanda-tanda vital dalam relaksasi nafas dalam
batas normal 3.berikan posisi yang nyaman
RR : 16-24x/menit 4.Kolaborasi pemberian obat
N : 60-100x/menit analgesik
TD : 110/60-120/80mmHg

2 11 februari 2 Setelah dilakukan tindakan 1. kaji keadaan umum

2020 keperawatan selama 2x24 jam dan TTV
11.00 perfusi jaringan otak dapat 2. berikan posisi kepala
WIB tercapai secara optimal lebih tinggi 30º

dengan kriteria hasil : 3. catat perubahan

1. pasien tidak gelisah, pasien dalam

TTV dalam batas merespon stimulus

normal ((TD: sistole < 4. anjurkan pasien bed

130, Diastol < 85 rest total

mmHg,
S: 36,5 - 37,5 ˚C, RR: 5. ciptakan lingkungan

18-24 x/menit, N: 60- yang nyaman dan

100 x/menit), batasi pengunjung,

2. komunikasi jelas, 6. kolaborasi dengan

3. GCS normal dokter pemberian

E4V5M6, kesadaran obat.

composmentis
3 11 februari 3 Setelah dilakukan tindakan Anxiety Reduction
2020 keperawatan selama 2x24jam, 1. Gunakan pendekatan
yang menenangkan
11.00 maka masalah Cemas dapat
2. Temani pasien untuk
WIB teratasi dengan KH: memberikan
Anxiety Control keamanan dan
mengurangi takut
1. pasien tidak cemas
3. Identifikasi tingkat
2. ekspresi wajah rileks
3. klien mampu kecemasan
mengidentifikasi dan 4. Dorong pasien untuk
mengungkapkan gejala mengungkapkan

26
 cemas perasaan
4. dapat mengotrol
kecemasan

H. IMPLEMENTASI

No.DX Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf

1 11 februari melakukan pengkajian nyeri DS:

2020 secara komperhensif meliputi -Pasien mengatakan nyeri

08.30
lokasi, karakteristik, awitan, dikepalanya, nyeri dirasakan saat
durasi, intensitas atau faktor mau duduk, nyeri seperti ditusuk
WIB
presipitasi tusuk, hilang timbul, skala 4
DO:
-pasien tampak meringis kesakitan
dan memegangi kepalanya

1 09.45 mengajarkan penggunaan DS : Pasien mengatakan bersedia

tekhnik non farmakologi
WIB DO: - Pasien Tampak melakukan
relaksasi nafas dalam
relaksasi nafas dalam

1 09.50 memberikan posisi yang DS : - Pasien Mengatakan bersedia

nyaman
WIB DO : - Pasien Tampak dalam posisi
yang nyaman dan terlihat rilek

2 10.30 memberikan posisi kepala DS : Pasien mengatakan bersedia

lebih tinggi 30º DO : pasien tampak rilek
WIB

2 11.45 menganjurkan pasien bed DS : Pasien dan keluarga mengatakan

rest total bersedia
WIB
DO : - pasien tampak tidur terlentang di
bed

3 12.05 mengidentifikasi tingkat DS : Pasien mengatakan takut akan

27
No.DX Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf

WIB kecemasan sakit nya

DO : klien tampak bingung

3 12.35 wib menemani pasien untuk DS : Pasien Mengatakan Bersedia

memberikan keamanan dan
mengurangi takut DO : Pasien tampak sedikit tenang

1 13.00 wib berkolaborasi Pemberian DS : Pasien mengatakan bersedia

terapi
Do: Obat ketorolac 30mg masuk
Analgesik

1 12 februari melakukan pengkajian ulang DS:

2020 nyeri secara komperhensif -Pasien mengatakan nyeri

07.00 wib
meliputi lokasi, karakteristik, dikepalanya masih terasa, nyeri
awitan, durasi, intensitas atau dirasakan saat mau duduk, nyeri
faktor presipitasi seperti ditusuk tusuk, hilang timbul,
skala 2
DO:
Pasien tampak rileks
1 08.00 wib menganjurkan penggunaan DS : Pasien mengatakan bersedia
tekhnik non farmakologi
DO: - Pasien Tampak melkukan
relaksasi nafas dalam relaksasi nafas dalam

1 09.00 wib berkolaborasi Pemberian terapi DS : Pasien Mengatakan bersedia

Analgesik DO : obat ketorolac 30mg masuk

2 10.00 Memposisikan kepala posisi DS : pasien mengfatakan bersedia

kepala lebih tinggi 30º
DO : Pasien tmpak rileks

28
 I. EVALUASI

No. Dx Tanggal/jam Evaluasi Ttd

1 11-02-2020 S : Pasien Mengatakan nyeri pada bagian kepala

P : nyeri pada bagian kepala saat duduk

13.00
Q : di tusuk tusuk

R : di bagian kepala

S:4

T : hilang timbul

O :

- Pasien tampak meringis kesakitan

-TD : 120/80mmhg

-RR :28 X/menit

- N:87x/mnt

- S: 37,5C

A: . masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
2 13.10 S : Pasien mengatakan pusing, mual dan muntah

O : - pasien tampak lemah

- -TD : 120/80mmhg

-RR :28 X/menit

- N:87x/mnt

- S: 37,5C

A : masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

29
No. Dx Tanggal/jam Evaluasi Ttd

3 13.30 S : Pasien mengatakan takut dan khawatir tentang kondisisnya

O : - klien tampak bingung

- klien tampak bertanya tentang penyakitnya

A : masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1 12-02-2020 S : Pasien Mengatakan nyeri pada bagian kepala sudah berkurang

13.00 P : nyeri pada bagian kepala saat duduk

Q : di tusuk tusuk

R : di bagian kepala

S:2

T : hilang timbul

O :

- Pasien tampak rileks

-TD : 110/80mmhg

-RR :24 X/menit

- N:77x/mnt

- S: 36,5C

A: . masalah teratasi

P : hentikan intervensi

2 13.30 S : Pasien mengatakan pusing sudah berkurang dan tidak muntah

lagi

O : - pasien tampak rileks

- TD : 110/80mmhg

-RR :24 X/menit

30
No. Dx Tanggal/jam Evaluasi Ttd

- N:77x/mnt

- S: 36,5C

A : masalah teratasi

P : hentikan intervensi
3 13.40 S : Pasien mengatakan sudah mengetahui tentang penyakitnya dan

sedikit lebih tenang

O : - klien dan keluarga tampak mengerti akan keadaaan pasien

A : masalah teratasi

P : hentikan

31
 PEMBAHASAN

Setelah penulis melaksanakan asuhan keperawatan pada Sdr.S dengan

cedera kepala ringan di Ruang Irna 2 RSUD dr. Sayidiman Magetan sehingga

pada pembahasan ini penulis akan menjabarkan mengenai permasalahan-

permasalahan kasus ini. Diagnosa keperawatan merupakan penilaian klinis

mengenai respon keluarga individu dan komunitas terhadap masalah kesehatan

atau proses kehidupan yang aktual dan potensial (Nanda, 2000). Diagnosa

keperawatan yang muncul pada pasien adalah nyeri akut : berhubungan dengan

peningkatan tekanan intra kranial, gangguan pemenuhan aktivitas dan kebutuhan

sehari-hari berhubungan dengan kelemahan fisik, kurang pengetahuan mengenai

penyakit berhubungan dengan kurang informasi,

Nyeri adalah suatu keadaan dimana individu mengalami dan melaporkan

adanya rasa tidak nyaman yang berat atau perasaan tidak menyenangkan.

Karakteristik untuk menegakkan diagnosa ini ialah adanya data subyektif : pasien

mengatakan merasa nyeri, data obyektif : melindungi area nyeri, memfokuskan

pada diri sendiri, perilaku distraksi (merintih, menangis, gelisah, wajah tampak

menahan sakit). Etiologinya adalah peningkatan tekanan intra kranial karena

peningkatan tekanan intra kranial menjadikan arteri yang mensuplai otak spasme.

Suplai darah ke otak berkurang sehingga sebagian otak menjadi iskemik, iskemik

yang berkepanjangan menyebabkan dinding vaskuler menjadi flosid dan tidak

mampu mempertahankan terus vaskuler, sehingga desakan darah menyebabkan

pembuluh darah berdilatasi dan terjadi peregangan dinding arteri sehingga

menyebabkan nyeri, pusing. Sedangkan pada Sdr. S data yang menunjang

32
munculnya diagnosa ini adalah pasien mengatakan nyeri pada kepalanya atau

pusing, pasien tampak memegangi kepalanya, keadaan umum sedang, skala nyeri

4, nyeri timbul bila pasien mau duduk. Diagnosa ini menjadi prioritas pertama

karena menurut konsep triage gangguan rasa nyaman termasuk immediate, yang

perlu perawatan secepatnya.Sedangkan individu melangsungkan hidupnya perlu

membutuhkan rasa nyaman, apabila rasa nyaman mengalami gangguan maka

individu tersebut akan merasa tidak tentram atau nyaman.Penulis mencantumkan

tujuan kebutuhan rasa nyaman terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 2 x 24 jam, karena diharapkan, nyeri yang dialami pasien akan berkurang /

hilang karena nyeri yang dialami pasien berskala 4. Dengan kriteria hasil pasien

mengatakan pusing berkurang, pasien tenang, skala nyeri 1-2. intervensi yang

penulis tetapkan : a) kaji tingkat nyeri rasionalnya untuk memudahkan membuat

intervensi; b) monitor tanda-tanda vital, rasionalnya dapat mendeteksi secara dini

tanda-tanda peningkatan TIK; c) Ajarkan tehnik relaksasi napas dalam,

rasionalnya dapat mengurangi ketegangan saraf sehingga pasien merasa lebih

rileks dan dapat mengurangi rasa nyeri kepala, pusing. Latihan nafas dalam dapat

membantu pemasukan oksigen lebih banyak, terutama untuk oksigenasi otak; d)

berikan posisi kepala lebih tinggi (15 – 300 C), rasionalnya dengan posisi kepala

(150 - 300 ) dari badan dan kaki maka akan meningkatkan dan memperlancar

aliran balik darah vena kepala sehingga dapat mengurangi edema dan peningkatan

TIK; e) laksanakan program terapi dokter dalam pemberian analgetik rasinalnya

obat analgetik untuk meningkatkan ambang rangsang nyeri, pusing yang dapat

mengurangi / menghilangkan rasa nyeri.

33
 Intervensi antara kasus dan teori sama, karena penulis buat berdasarkan

studi literatur dan disesuaikan dengan kondisi pasien dan rumah sakit.Penulis

tidak melakukan semua intervensi, ada satu intervensi yang penulis tidak lakukan

yaitu berikan posisi kepala lebih tinggi (15 o – 30o).Karena faktor yang

menyebabkan nyeri terasa saat kepala diangkat sehingga pasien memilih untuk

terlentang dan memakai bantal karena pasien lebih nyaman.Sedangkan intervensi

tersebut bertujuan meningkatkan dan melancarkan aliran balik darah vena kepala

sehingga mengurangi edema dan terjadinya peningkatan TIK.

DAFTAR PUSTAKA

Arief mansjoer. 2009. Kapita Selekta kedokteran. Edisi 3, jakarta FKUI.

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar KeperawatanMedikal bedah. Edisi 8, Vol.

3, jakarta, EGC.

Doengoes. E. marlynn, dkk. 2000. Rencana Asuhan keperawatan, jakarta, EGC.

Elisabeth j.corwin,2007 buku saku patofisiologi.jakarta EGC. 

34