SURAT PERNYATAAN

TENTANG KEBENARAN DATA

PENERIMAAN MAHASISWA BARU SELEKSI MANDIRI
MASUK PERGURUAN TINGGI NEGERI (SMMPTN)
UMRAH
TAHUN 2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :…………………………………………………………..
NIK :…………………………………………………………..
No Kartu SMMPTN :…………………………………………………………..
Alamat Rumah :…………………………………………………………..
……………………………………………………………
Telepon Rumah/HP :…………………………………………………………..

Nama Orang Tua

Ibu :…………………………………………………………..
Ayah :…………………………………………………………..
Data yang diserahkan ke Universitas Maritim Raja Ali Haji berupa antara lain
yaitu :
a. Berkas Bebas Narkoba
b. Berkas Surat pernyataan Kebenaran Dokumen

Sebagai persyaratan Pendaftaran Ulang, Berkas Bebas Narkoba dan Surat

Pernyataan Kebenaran Dokumen pada Universitas Maritim Raja Ali Haji adalah
benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya. Apabila terdapat
ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut, maka saya bersedia menerima
sanksi sesuai dengan hukum dan ketentuan yang berlaku.
………………,……………………..
Yang membuat pernyataan,

( )