Telah Mendapatkan Izin Dari (Suami/istri/orang Tua/wali)
Telah Mendapatkan Izin Dari (Suami/istri/orang Tua/wali)
Nama : …………………………………………………...........……
NIK : …………………………………………………...........……
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………...........……
Agama : …………………………………………………...........……
Alamat : …………………………………………………...........……
…………………………………………………...........……
…………………………………………………...........……
Nomor Telp./Handphone : …………………………………………………...........……
Hubungan dengan pelamar : …………………………………………………...........……
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai dengan
formasi yang dilamar.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Meterai
Rp.10.000,
(Pelamar) (Suami/Istri/Orang Tua/Wali Pelamar)