UNIVERSITAS TRISAKTI

FAKULTAS TEKNOLOGI INDUSTRI

Kampus A, Jalan Kyai Tapa No. 1 Jakarta 11440
Telp. 021-5605834, Fax. 021-5605841, Website: www.trisakti.ac.id/fti
Dekanat: Pes. 8405, Teknik Mesin: Pes. 8434, Teknik Elektro: Pes. 8413
Teknik Industri: Pes.8407, Teknik Informatika: Pes. 8436

Jakarta, …………………20…

Nomor :
Perihal : Laporan Perawatan/Kerusakan

Kepada Yth.
Wakil Dekan II
FTI-USAKTI
Di Jakarta

Dengan ini kami sampaikan permohonan/perbaikan peralatan yang ada di unit kami antara lain :
No. Peralatan/Barang No. ID/Lokasi Kondisi Keterangan

Mengetahui,
Wakil Dekan II Pelapor Kajur/Ka. Unit/Ka.Lab/Sekjur/Kasuajur

Dr. Ir.Yuli Kurnia Ningsih, MT (………............................) (……….....................................)

Disposisi :

PEMERIKSAAN KONDISI KERUSAKAN

Tgl……/……/20…
1. Penggantian :
2. Perawatan/Perbaikan :

Catatan :

Mengetahui, Pemeriksa
Ka. Subag. Umum

(………............................) (………............................)

LAPORAN HASIL PERAWATAN/PERBAIKAN

1. Perawatan/Perbaikan/Penggantian : Tgl..……/…..…/20…..
2. Selesai pada tanggal : Tgl….…/…..…/20..…
3. Dilaksanakan Oleh : …………………………………………………………….
4. Memuaskan Tidak Memuaskan
Jakarta,………………….20…

(………............................)