BADAN NARKOTIKA NASIONAL

REPUBLIK INDONESIA RAHASIA

FORM 1. PENCATATAN KONSELING

NAMA DAN JENIS KELAMIN : L/P

PENDIDIKAN TERAKHIR : AGAMA :
TANGGAL LAHIR : USIA:
ALAMAT DAN NO TELP :

Sesi/Tanggal Hasil Pemeriksaan dan Konseling Rencana Terapi/Intervensi

Tinjau Kesejahteraan (Pribadi, Keluarga. Karir) Klien setiap pertemuan skala 1-10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Hasil Evaluasi (Observasi dan Wawancara) Selama Konseling

Gambaran Fisik dan Penampilan Gambaran Perilaku Selama Konseling

Gambaran Kognitif Gambaran Emosi

BADAN NARKOTIKA NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA RAHASIA

Kesimpulan/ Diagnosa:

RESUME KONSELING

Klien : Levi Hardiansyah

Konselor : Orientasi
Rumah : House of Faith
Klien : Yos Putra Simbolon
Konselor : Bro. Eri Wibisono Soenggoro
Catatan hasil konseling
Klien melakukan konseling karena keluhan dari konselor bahwa ia telah melanggar
aturan yang ada di program. Klien memukul residen lain karena merasa diprovokasi sehingga
memancing emosinya. Klien menjelaskan Kronologinya yaitu ketika klien sedang mengepel
lantai, residen lain berjalan mondar-mandir sehingga mengotori lantai dan membuat klien
kesal. Kejadian berlanjut saat residen tersebut menggebrak loker milik klien sehingga
berantakan, klien marah dan menantangnya. Residen tersebut melakukan konfrontasi
terhadap klien, namun kondisi emosi klien menyebabkan ia bereaksi memukul residen tersebut.
Setelah melalui proses konseling klien mengakui bahwa ia memiliki masalah dengan
pengendalian emosi. Namun ia tetap menunjukkan penyangkalan dan rasionalisasi dengan
menyalahkan orang lain yang memancing emosinya. Klien juga mengeluhkan bahwa sikap
emosionalnya juga dipicu oleh beberapa hal yaitu karena ia belum mendapat konselor dan
belum diperbolehkan menghubungi keluarga. Klien juga merasa tidak cocok dengan program
faith yang menurutnya berlebihan dan kekanak-kanakan. Ia merasa perilakunya sudah cukup
baik sehingga tidak ada yang perlu dirubah.
Secara lisan, klien mengatakan bahwa ia siap untuk menjalani sesi general meeting. Klien perlu
diedukasi terlebih dahulu tentang program, aturan-aturan, dan konsekuensi pelanggaran serta manfaat
model rehabilitasi terhadap dirinya. Klien cukup kritis dan ingin mendapatkan jawaban mengenai
manfaat program sehingga untuk menghindari klien resist terhadap program.

untuk klien, bisa diikutsertakan sesi General Meeting, yang difollowup dengan konseling Anger Management.

Psikolog/Dokter/ Perawat,

Nama Jelas
BADAN NARKOTIKA NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA RAHASIA

FORM 2. LAPORAN HASIL KONSELING

No…..............................................
NAMA : RENA RINI L/P
PENDIDIKAN TERAKHIR : SMP AGAMA :
TANGGAL MULAI PROGRAM :
TANGGAL AKHIR PROGRAM :
USIA :
Rena ditangkap oleh bagian pemberantasan BNNP Jakarta pada hari Selasa 21 Juni 2016 di
sebuah kost bersama pacar dan sepasang remaja lainnya. Berdasarkan hasil urinalisis, ia positif
menggunakan methamphetamine. Setelah ditangani dan menempuh prosedur hukum, Rena
diperiksa tim asesmen medis dan direkomendasikan menjalani rawat inap 6 Bulan.
Pada tanggal 1 Juli 2016, berdasarkan hasil pemeriksaan diketahui tingkat ketergantungan
narkoba jenis methamphetamine tergolong berat (dependen user). Frekuensi pakai seminggu tiga
kali, dosis pakai paket 500 ribu sekitar ¼ gram sekali pakai. Rena berprofesi sebagai pramugari di
salah satu maskapai milik swasta dan sudah 1 bulan terakhir tidak masuk kerja. Kondisi keluarga
Rena tergolong pada tingkat sosial ekonomi menengah. Orang tua nya bercerai sejak ia kelas 4
SD. Selama ini ia tinggal dengan paman dan kakaknya yang jarang pulang ke rumah. Ia batal
menikah dengan pacarnya tahun lalu. Ia pernah melakukan aborsi 2 kali dalam 5 tahun terakhir.
Pada saat pemeriksaan, ia tampak depresi dan cemas. Rencana Rena saat ini adalah kembali ke
tempat kerja dan ingin segera menikah jika telah mendapatkan pasangan yang baik dan mampu
menjadi teladan untuk dirinya.
Intervensi yang diberikan kepada Rena adalah penanganan medis, konseling keluarga,
konseling pencegahan kekambuhan, serta konseling karir. Berdasarkan hasil rujukan dan
penanganan selama program rehabilitasi, Rena menunjukkan perubahan positif secara fisik dan
psikologis. Motivasinya meningkat dalam mengikuti program. Saat ini tingkat depresi menurun dari
berat ke ringan dan sudah mendapatkan pembekalan keterampilan untuk mencegah kekambuhan.
Rena disarankan mempertahankan pemulihannya dengan gaya hidup sehat serta mencari
lingkungan serta dukungan positif yang dapat mempertahankan pemulihannya.

Jakarta, 1 September 2016

Psikolog/ Dokter/ Perawat,

Nama Jelas dan Gelar .

NIP/ SIPP:
BADAN NARKOTIKA NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA RAHASIA