PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG
Jalan Syec Quro No. 15 Telp. HP. 082122520491 Kode Pos. 41383
e-mail : puskesmaslemahabang@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : / / Pusk
Tanggal : / /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : R A S I D I, SKM
NIP : 19701215 199101 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Lemahabang

Memberikan tugas kepada :

Nama : KARNASA
NIP : 19660919 199010 1 004
Tempat tujuan : Desa Pulojaya
Maksud Perjalanan : Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Epidemiologi DBD
Lamanya : 1 (satu) hari
Tanggal perjalanan : / /2019
Pembiayaan perjalanan : DPA Kegiatan Peningkatan Bantuan Operasional Kesehatan pada
dibebankan pada Puskesmas Lemahabang Tahun 2019.

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

KEPALA PUSKESMAS LEMAHABANG

R A S I D I, SKM
NIP.19701215 199101 1 002
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : Surat Tugas Kepala Puskesmas Nomor : / / Pusk.

2. NamaPetugas : KARNASA
3. TujuanPerjalanan : Desa Pulojaya
4. Maksud Perjalanan : Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Epidemiologi DBD
5. Tanggal Perjalanan : / /2019
6. Hasil Kunjungan : Terlampir

Karawang, / /2019
Pelapor,

KARNASA
NIP. 19660919 199010 1 004NIP.19660919
199
010 1 004

Lokasi yg dikunjungi :
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Juma (79 Tahun)

Nama KK : Juma
Alamat : Dusun Sentul II RT 004/002 Desa Pulojaya

Penderita Panas
Jumlah Petechiae,
No Nama KK Jentik Penderita Nama Tanda
(+/-) Panas *) Penderita Umur perdarahan
lain/tourniquet
tes (+)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -
12 - - - - -
13 - - - - -
14 - - - - -
15 - - - - -
16 - - - - -
17 - - - - -
18 - - - - -
19 - - - - -
20 - - - - -

*) Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :
Perlu Pengasapan (Fogging)
Ya **) Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain atau

Jika ada kasus panas ≥ 3 dan ada jentik

MENGETAHUI Lemahabang, 22/02/2019

Kepala Puskesmas Lemahabang Petugas Pelaksana

R A S I D I, SKM KARNASA
NIP. 19701215 1991101 1 002 NIP. 19660919 199010 1 004
 FOTO KEGIATAN
PEMANTAUAN EPIDEMIOLOGI KECACINGAN
 FOTO KEGIATAN
PEMANTAUAN EPIDEMIOLOGI KECACINGAN