PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Kolonel Soetadji No.1 Tanjung Selor, Kode Pos 77212
Telp/Fax 0552-22454 Email: kaltara@gmail.com, Website: www.kaltaraprov.go.id
TANJUNG SELOR

Tanjung Selor, 01 Februari 2023

Kepada :
Nomor : 400.4/0366/DISPORA/SETDA Yth. (terlampir)
Lampiran : 1 (satu) berkas di -
Tempat
Perihal : Undangan Rakor Pemuda
dan Olahraga Se-Kalimantan Utara
Tahun 2023

Dalam rangka meningkatkan koordinasi dan sinkronisasi penyusunan program

dan kegiatan dibidang pemuda dan olahraga, Dinas Pemuda dan Olahraga Provinsi
Kalimantan Utara akan menyelenggarakan Rapat Koordinasi Pemuda dan Olahraga
se-Kalimantan Utara pada:

Hari/Tanggal : Senin-Kamis, 6-9 Februari 2023

Tempat : Royal Hotel Jalan Mulawarman Tarakan
Tema : Bersinergi Membangun Daerah Demi Terwujudnya Sumber
Daya Manusia Pemuda dan Olahraga Yang Unggul
Check in Peserta : Senin, 6 Februari mulai pukul 13.00 WITA

Berkenaan dengan hal itu kami mengharapkan partisipasi dari masing-masing

instansi (peserta teralmpir) untuk menjadi peserta pada kegiatan tersebut.
Setiap utusan/perwakilan wajib membawa :
1. Surat Tugas dari masing-masing instansi
2. Bukti tiket perjalanan darat/laut
3. SPPD putih yang ditandatangani dan distempel oleh atasan (terlampir)
4. Program Kerja 2023 untuk dipaparkan bagi Dispora kabupaten/kota dalam bentuk
soft copy.
5. Data-data Kepemudaan, Keolahragaan dan Kepramukaan bagi peserta perwakilan
kabupaten/kota (terlampir) dalam bentuk soft copy dan hardcopy.

Panitia menanggung biaya transportasi dan akomodasi. Adapun konfirmasi

kesediaan dan informasi yang berkenaan dengan acara tersebut dapat menghubungi
Bapak Imam Pratikno, S.IP.,M.Si. ( 0812 5474 4762 )

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

SEKRETARIS DAERAH,

Dr. H. SURIANSYAH,M.AP
Pembina Utama (IV-e)
Tembusan Yth :
1. Gubernur Kalimantan Utara (sebagai laporan);
NIP. 19650201 199103 1 009
2. Wakil Gubernur Kalimantan Utara (sebagai laporan);
Lampiran 1 :

Daftar Peserta Rakor Pemuda dan Olahraga se-Kalimantan Utara tahun 2023

1. Dinas Pemuda, Olahraga dan Pariwisata Kabupaten Bulungan

2. Dinas Pariwisata, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Nunukan
3. Dinas Kebudayaan, Kepemudaan dan Olahraga serta Pariwisata Kota Tarakan
4. Dinas Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Malinau
5. Dinas Pariwisata, Pemuda dan olahraga Kabupaten Tana Tidung
6. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Utara
7. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Tarakan
8. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Bulungan
9. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Malinau
10. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Nunukan
11. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Tana Tidung
12. BAPPEDA dan Litbang Provinsi Kalimantan Utara
13. BAPPEDA dan Litbang Kota Tarakan
14. BAPPEDA dan Litbang Kabupaten Bulungan
15. BAPPEDA dan Litbang Kabupaten Nunukan
16. BAPPEDA dan Litbang Kabupaten Malinau
17. BAPPEDA dan Litbang Kabupaten Tana Tidung
18. KWARDA Kalimantan Utara
19. Kwarcab Kabupaten Bulungan
20. Kwarcab Kabupaten Nunukan
21. Kwarcab Kabupaten Malinau
22. Kwarcab Kabupaten Tana Tidung
23. Kwarcab Kota Tarakan
24. KONI Kalimantan Utara
25. KONI Kabupaten Bulungan
26. KONI Kabupaten Nunukan
27. KONI Kabupaten Malinau
28. KONI Kota Tarakan
29. KONI Kabupaten Tana Tidung
30. KNPI Kalimantan Utara
31. KNPI Kabupaten Bulungan
32. KNPI Kabupaten Nunukan
33. KNPI Kabupaten Malinau
34. KNPI Kabupaten Tana Tidung
35. KNPI Kota Tarakan
36. KORMI Kalimantan Utara
37. KORMI Kabupaten Bulungan
38. KORMI Kabupaten Nunukan
39. KORMI Kabupaten Malinau
40. KORMI Kabupaten Tana Tidung
41. KORMI Kota Tarakan
42. NPCI Kalimantan Utara
43. Pengprov Cabor Atletik (PASI)
44. Pengprov Cabor Tae Kwondo (TI)
45. Pengprov Cabor Bulu Tangkis (PBSI)
46. Pengprov Cabor Menembak (PERBAKIN)
47. Pengprov Cabor Angkat Besi (PABBSI)
48. Pengprov Cabor Panahan (PERPANI)
49. Pengprov Cabor Wushu (WI)
50. Pengprov Cabor Karate (FORKI)
51. Pengprov Cabor Balap Sepeda (ISSI)
52. Pengprov Cabor Sepak Bola (PSSI)
53. Pengprov Cabor Panjat Tebing (FPTI)
54. Pengprov Cabor Renang (PRSI)
55. Pengprov Cabor Dayung (PODSI)
56. Pengprov Cabor Senam (PERSANI)
57. Pengprov Cabor Pencak Silat (IPSI)
58. IGORNAS Provinsi Kalimantan Utara
59. PPIP Kaltara
60. PCMI Kaltara
61. PPMI Kaltara
62. KAPKN Kaltara
63. KIPAN Kaltara
64. PKPMN Kaltara
65. Alumni Pemuda Pelopor
66. Alumni Pemuda PEPELINGASIH
67. Wira Usaha Muda Kalimantan Utara

Lampiran 2 :

KUOTA PESERTA RAKOR PEMUDA DAN OLAHRAGA

PROVINSI KALIMANTAN UTARA TAHUN 2023
Tarakan, 6-9 FEBRUARI 2023
NO Asal Instansi Provinsi Bulungan Tarakan Nunukan Malinau KTT Jumlah

1 DISPORA - 3 3 3 3 3 15
2 DISDIKBUD 1 1 1 1 1 1 6
3 KONI 1 1 1 1 1 1 6
4 KNPI 1 1 1 1 1 1 6
5 KORMI 1 1 1 1 1 1 6
6 KWARDA/KWARCAB 1 1 1 1 1 1 6
7 BAPPEDA DAN LITBANG 1 1 1 1 1 1 6
8 NPCI 1 - - - - - 1
9 PCMI 1 - - - - - 1
10 PPMI 1 - - - - - 1
11 PPIP 1 - - - - - 1
12 KAPKN 1 - - - - - 1
13 KIPAN 1 - - - - - 1
14 PKPMN 1 - - - - - 1
15 Alumni Pemuda Pelopor 1 - - - - - 1
16 Alumni Pemuda PEPELINGASIH 1 - - - - - 1
17 WIRAUSAHA MUDA 1 - - - - - 1
18 IGORNAS 1 - - - - - 1
19 CABOR UNGGULAN DBON 15 - - - - - 15
JUMLAH TOTAL 32 9 9 9 9 9 77
 Lampiran 3 :

JADWAL KEGIATAN RAKOR PEMUDA DAN OLAHRAGA

DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA
PROVINSI KALIMANTAN UTARA
Tarakan, 6-9 FEBRUARI 2023
(jadwal tentatif)

NO TANGGAL WAKTU URAIAN/KEGIATAN NARASUMBER KET

-Check in dan
Panitia/
12.00 - 16.00 Registrasi Peserta Panitia / Hotel
Hotel
-Makan siang
Gladi Pembukaan dan
17.00 - 18.00 DISPORA Panitia
cek kehadiran peserta
Senin,
1 18.00 – 20.00 ISHOMA - Hotel
06-02-2023
Gubernur Kalimantan
20.00 – 21.30 Pembukaan Panitia
Utara
Pengarahan
21.30 – 22.00 Persiapan Kegiatan inti Rakor Ketua Panitia Panitia
kepada peserta
06.00 – 07.45 Sarapan - Hotel
Paparan Dinas Pemuda dan
07.45 – 09.00 - Panitia
Olahraga Se-Kalimantan Utara

1. Kemenpora RI
09.00 – 10.30 Paparan Narsum Panitia
2. Kadispora Kaltara

Selasa, 3. BAPPEDA & Litbang

2
07-02-2023 10.30 – 12.15 Paparan Narsum Prov.Kaltara Panitia
4. KONI Prov. Kaltara
12.15 – 13.00 ISHOMA - Hotel
13.00 – 14.00 Paparan Narsum 5. DPRD Prov. Kaltara Operator
14.00 – 16.00 Diskusi Panel Seluruh Peserta Operator
-Penyusunan Usulan
1. Bidang Kepemudaan
16.00 – 18.15 Program Kerja Operator
2. Bidang Olahraga
-Peserta dibagi 2 Kelompok
18.15 Istirahat - Hotel
Pengesahan
09.00 – 12.00 Dispora Kaltara Panitia
Hasil Kesepakatan Rakor
12.00 – 14.00 ISHOMA
Rabu, 14.00 – 15.30 Penutupan Kegiatan Rakor Dispora Kaltara Panitia
3
08-02-2023 15.30 – 16.00 ISHOMA - -
Penyelesaian
16.00 – 17.30 Dispora Kaltara Panitia
Administrasi Peserta
17.30 Istirahat - -
Kamis, Kepulangan Peserta ke daerah
4 08.00 – 12.00 - Panitia/Hotel
09-02-2023 masing-masing/ Check Out
*Ditanda tangani dan stempel basah atasan pada kolom I dan V
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA
DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA
Alamat : Jalan Rambutan Kantor Gabungan Dinas Lantai 4 Tanjung Selor Kode Pos 77212
E-mail : disporakaltara@gmail.com, Website:dispora.kaltaraprov.go.id
TANJUNG SELOR

BIODATA PESERTA
RAPAT KOORDINASI PEMUDA DAN OLAHRAGA
SE-KALIMANTAN UTARA
TARAKAN, 06-09 FEBRUARI 2023

1. Nama : ………………………………………………………………………………………………….

2. Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………………………………….

3. NIP : ………………………………………………………………………………………………….

4. Pangkat/Gol : ………………………………………………………………………………………………….

5. Jabatan : ………………………………………………………………………………………………….

6. Instansi : ………………………………………………………………………………………………….

7. Agama : ………………………………………………………………………………………………….

8. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………………………………….

9. Alamat

a. Alamat Kantor : ………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

Telp./Fax : ………………………………………………………………………………..

b. Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

Telp./HP : ………………………………………………………………………………..

NB : Tarakan, 6 Februari 2023

- Diisi dengan huruf Kapital
- Diisi sebelum keberangkatan
- Dapat diperbanyak sesuai kebutuhan

(………………………………………………………………..)