PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

NG PA N
CA
TE S
N

IL
BE

A
KECAMATAN TAMBAKDAHAN
DESA TANJUNGRASA
K

A
RY
A

R
A GA

Sekretariat : Jl. Tegalpanjang No. 178 Kec. Tambakdahan Subang 41253

U TA E
M A S AT YA N

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145/ 022 /Pem/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tanjungrasa Kecamatan

Tambakdahan Kabupaten Subang menerangkan bahwa :

Nama : SYAH MUNIR

NIK : 3213251506060001
Tempat, Tgl Lahir : Subang, 06 Juni 2006
Jenis Kelamin :Laki - Laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Kp.Pasung RT.001 RW.002 Desa .Tanjungrasa
Kecamatan Tambakdahan Kabupaten.Subang

Bahwa benar Warga Mayarakat Desa Tanjungrasa yang berdomisili pada alamat terebut
diatas yang tidak mengalami Riwayat COVID 19 tidak pernah dirawat ataupun terpapar Covid 19 /
Beba Covid 19 sejak surat keterangan ini dibuat di Desa Tanjungrasa Kec.Tambakdahan Kabupaten
Subang.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan
menjadi tahu dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungrasa, 28 Juni 2022

A/n Kepala Desa Tanjungrasa
Yang bersangkutan Kesra
p

SYAH MUNIR CECEP ANSORI