F-1.

15
FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN / DESA 2 0 0 3 LAPASI-PASI

Nama lengkap pemohon : RUSDI

NIK Pemohon : 7408080405860001
No. Kartu Keluarga : 740808166110009
Alamat pemohon : DUSUN IV DESA LAPASI PASI RT RW
a. Desa/Kel. LAPASI-PASI b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon
Alasan Permohonan 1 1. Karena membentuk rumah tangga baru 3. Lainnya
2. Karena kartu keluarga hilang/rusak
Jumlah Anggota Keluarga 0 4 orang

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK NAMA LENGKAP SHDK
01 DARLINA 0 3
02 MUH.TAQWA 0 4
03 MUH.YAKUB 0 4
04
05
06

Lapasi-Pasi 03 ,08- .2018

Mengetahui : Pemohon
Camat An. Kepala Desa
Sekretaris Desa

BANGSAWANG,S.IP RUSDI
NIP.
 F-1.16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN / DESA 2 0 0 3 LAPASI PASI

1. Nama lengkap pemohon SAMPO

2. NIK Pemohon 7408080110640001
3. Nama Kepala Keluarga SAMPO
4. No. KK 7408081402080117
5. Alamat pemohon DUSUN
NI RT RW
a. Desa/Kel. LAPASI PASI b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

6. Nama Kepala Keluarga Lama

7. No. KK Lama
8. Alamat Keluarga Lama RT 0 0 4 RW 0 0 4
a. Desa/Kel. LAPASI-PASI b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SUL-TRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

9. Alasan Permohonan 1 1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)
10. Jumlah Anggota Keluarga 0 orang
11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)
No. NIK NAMA LENGKAP SHDK
1 04
2 04
3
4
5

Lapasi-pasi, 04-12-2017
Mengetahui : Pemohon
Camat Kepala Desa Lapasi-Pasi

................................. HASANUDDIN, AS
NIP
 F-1.16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN / DESA WOISE

1. Nama lengkap pemohon ALHAM

2. NIK Pemohon 7408081101910001
3. Nama Kepala Keluarga ALHAM
4. No. KK 7408081101910001
5, Alamat pemohon DUSUN II WOISE RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

6. Nama Kepala Keluarga Lama ALHAM

7, No. KK Lama 7408081101910001
8. Alamat Keluarga Lama DESA WOISE RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

9. Alasan Pemohonan 1 1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)
10, Jumlah Anggota Keluarga 0 3 orang
11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)
No. NIK NAMA LENGKAP SHDK
1 740808110191001 ALHAM 3
2 ASRIANA UMSIA 4
3 AQIFA ALHAM 7

kk baru

Woise, 07 Feb.2018
Mengetahui : Pemohon
Camat Kepala Desa

................................. MUSLIYADI,D. ALHAM

 F-1.16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN / DESA WOISE

1. Nama lengkap pemohon NASRUL

2. NIK Pemohon 7408081808700001
3. Nama Kepala Keluarga NASRUL
4. No. KK 7408081502080207
5, Alamat pemohon DUSUN II RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

6. Nama Kepala Keluarga Lama NASRUL

7, No. KK Lama 7408081502080207
8. Alamat Keluarga Lama DESA WOISE RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

9. Alasan Pemohonan 2 1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)
10, Jumlah Anggota Keluarga 3 orang
11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)
No. NIK NAMA LENGKAP SHDK
1 7408084503740001 MUSRIANI NAS 3
2 7408081109970001 MUSRIADI 4
3 7408080501020001 SULPIQRAM 4

Woise, 04 Januari 2016

Mengetahui : Pemohon
Camat Pjs. Kepala Desa

................................. R U K M A N NASRUL
 F-1.16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN / DESA WOISE

1. Nama lengkap pemohon RUDI ASHARI

2. NIK Pemohon 7408081307950001 
3. Nama Kepala Keluarga RUDI ASHARI
4. No. KK 7408081502080277  
5, Alamat pemohon DUSUN I RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

6. Nama Kepala Keluarga Lama MUHLIS

7, No. KK Lama 7408081502080277  
8. Alamat Keluarga Lama DUSUN I RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

9. Alasan Pemohonan 2 1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)
10, Jumlah Anggota Keluarga 3 orang
11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)
No. NIK NAMA LENGKAP SHDK
1 7408081307950001  RUDI ASHARI 1
2 7408086609900001  SAJARATUL DAR 9

Woise, 05 Pebruari 2016

Mengetahui : Pemohon
Camat Pjs. Kepala Desa

................................. R U K M A N RUDI ASHARI

NIP NIP.198106272010011023
 F-1.16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN / DESA WOISE

1. Nama lengkap pemohon PATTOLA

2. NIK Pemohon 7408081012540001 
3. Nama Kepala Keluarga PATTOLA
4. No. KK 7408083012100002
5, Alamat pemohon DUSUN II RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

6. Nama Kepala Keluarga Lama PATTOLA

7, No. KK Lama 7408083012100002
8. Alamat Keluarga Lama DUSUN II RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

9. Alasan Pemohonan 2 1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)
10, Jumlah Anggota Keluarga 1 orang
11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)
No. NIK NAMA LENGKAP SHDK
1 7408085405630001  HARDINI 3

Woise, 05 Pebruari 2016

Mengetahui : Pemohon
Camat Pjs. Kepala Desa

................................. R U K M A N HARDINI
NIP NIP.198106272010011023
 F-1.16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN / DESA WOISE

1. Nama lengkap pemohon KARENNU

2. NIK Pemohon 7408085011500001
3. Nama Kepala Keluarga KARENNU
4. No. KK 7408081502080226
5, Alamat pemohon DUSUN III RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

6. Nama Kepala Keluarga Lama MUH. TANG

7, No. KK Lama 7408081502080226
8. Alamat Keluarga Lama DUSUN III RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

9. Alasan Pemohonan 2 1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)
10, Jumlah Anggota Keluarga 3 orang
11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)
No. NIK NAMA LENGKAP SHDK
1 7408084404920001  ASRIANI 4
2 7408081305000004  PAISAL 4
3 7408086012010001  ASMAH 4

Woise, 16 Pebruari 2016

Mengetahui : Pemohon
Camat Pjs. Kepala Desa
 ................................. R U K M A N KARENNU
NIP NIP.198106272010011023

F-1.16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN / DESA WOISE

1. Nama lengkap pemohon INDO MILLO

2. NIK Pemohon 7408085311550002 
3. Nama Kepala Keluarga INDO MILLO
4. No. KK 7408080906100001  
5, Alamat pemohon DUSUN II RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

6. Nama Kepala Keluarga Lama M. ALWI SALEH

7, No. KK Lama 7408080906100001  
8. Alamat Keluarga Lama DUSUN II RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

9. Alasan Pemohonan 2 1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)
10, Jumlah Anggota Keluarga 4 orang
11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)
No. NIK NAMA LENGKAP SHDK
1 7408080902880001  ALMUTAKKING 4
2 7408080903910001  ALLIM TAQWAH 4
3 7408080903930001  DEDHY SASTRA 4
4 7408085708950001  KAMSIANA 4

Woise, 23 Pebruari 2016

Mengetahui : Pemohon
Camat Pjs. Kepala Desa
 ................................. R U K M A N INDO MILLO
NIP NIP.198106272010011023

F-1.16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN / DESA WOISE

1. Nama lengkap pemohon SAMPE

2. NIK Pemohon 7408087112420004 
3. Nama Kepala Keluarga SAMPE
4. No. KK 7408081502080116  
5, Alamat pemohon DUSUN II RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

6. Nama Kepala Keluarga Lama SAMPE

7, No. KK Lama 7408081502080116  
8. Alamat Keluarga Lama DUSUN II RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

9. Alasan Pemohonan 2 1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)
10, Jumlah Anggota Keluarga 1 orang
11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)
No. NIK NAMA LENGKAP SHDK
1 7408084207980001  INDRIANI 6
2
3
4
 Woise, 01 Maret 2016
Mengetahui : Pemohon
Camat Pjs. Kepala Desa

................................. R U K M A N SAMPE
NIP NIP.198106272010011023

F-1.16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN / DESA WOISE

1. Nama lengkap pemohon HASMUDDIN

2. NIK Pemohon 7408080309800001 
3. Nama Kepala Keluarga HASMUDDIN
4. No. KK 7408080112090003  
5, Alamat pemohon DUSUN I RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

6. Nama Kepala Keluarga Lama HASMUDDIN

7, No. KK Lama 7408080112090003  
8. Alamat Keluarga Lama DUSUN I RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

9. Alasan Pemohonan 1 1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)
10, Jumlah Anggota Keluarga 3 orang
11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)
No. NIK NAMA LENGKAP SHDK
1 7408086007780002  ROSMAWATI 3
2 7408080703100001  MUH. RAFLI 4
3 - MUH. DAFA RAFIF HASMUDDIN 4
4
 Woise, 04 Maret 2016
Mengetahui : Pemohon
Camat Pjs. Kepala Desa

................................. R U K M A N HASMUDDIN
NIP NIP.198106272010011023

F-1.16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN / DESA WOISE

1. Nama lengkap pemohon RUDI

2. NIK Pemohon 7408081011740001 
3. Nama Kepala Keluarga RUDI
4. No. KK 7408081502080251  
5, Alamat pemohon DUSUN III RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

6. Nama Kepala Keluarga Lama RUDI

7, No. KK Lama 7408081502080251  
8. Alamat Keluarga Lama DUSUN III RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

9. Alasan Permohonan 2 1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)
10, Jumlah Anggota Keluarga 3 orang
11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)
No. NIK NAMA LENGKAP SHDK
1 7408085507760002  HJ. JUMRANI 3
2 7408080908990001  ANDI SYAM ASWANDI 4
3 7408081112050001  AKSEL PAHRIAT 4
 Woise, 07 April 2016
Mengetahui : Pemohon
Camat Pjs. Kepala Desa

................................. R U K M A N RUDI
NIP NIP.198106272010011023

F-1.16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN / DESA WOISE

1. Nama lengkap pemohon MUSLIYADI. D

2. NIK Pemohon 7408082909680002 
3. Nama Kepala Keluarga MUSLIYADI. D
4. No. KK 7408082712100002  
5, Alamat pemohon DUSUN II RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

6. Nama Kepala Keluarga Lama MUSLIYADI. D

7, No. KK Lama 7408082712100002  
8. Alamat Keluarga Lama DUSUN II RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

9. Alasan Permohonan 2 1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)
10, Jumlah Anggota Keluarga 4 orang
11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)
No. NIK NAMA LENGKAP SHDK
1 7408084305700001  SRI WATI 3
2 7408085209960001  DESY SULFARANDIE ARSYAD 4
3 7408080311020001  FILAL SAPUTRA FARANDI 4
 4 7408082705080001  MUH. RIFHAL 4

Woise, 12 April 2016

Mengetahui : Pemohon
Camat Pjs. Kepala Desa

................................. R U K M A N MUSLIYADI. D
NIP NIP.198106272010011023

F-1.16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN / DESA WOISE

1. Nama lengkap pemohon H. MUHABBARENG

2. NIK Pemohon 7408012301530001
3. Nama Kepala Keluarga H. MUHABBARENG
4. No. KK 7408083001150001
5, Alamat pemohon DUSUN II RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

6. Nama Kepala Keluarga Lama H. MUHABBARENG

7, No. KK Lama 7408083001150001
8. Alamat Keluarga Lama DESA WOISE RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

9. Alasan Pemohonan 2 1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)
10, Jumlah Anggota Keluarga 2 orang
11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)
No. NIK NAMA LENGKAP SHDK
1 7408016905580002 MULIATI 3
2 7408014105740001 DALPIAH 4

Woise, 04 Januari 2016

Mengetahui : Pemohon
Camat Pjs. Kepala Desa

................................. R U K M A N H. MUHABBARENG
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
KECAMATAN LAMBAI
DESA LAPASI - PASI

SURAT PENGANTAR
Nomor : 471/ 409/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Lapasi - si Kec. Lambai Kab. Kolaka utara, dengan ini
memberikan pengantar kepada:
Nama : ROSNA
Tempat/ Tgl Lahir : Enrekang,10-03-75
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Lapasi-pasi Kecamatan Lambai Kabupaten Kolaka Utara

Oknum tersebut yang Namanya di atas adalah benar-benar Penduduk Desa Lapasi-pasi Kecamatan Lambai
Kabupaten Kolaka Utara dan diberikan Surat Pengantar untuk mengurusPERUBAHAN KARTU KELUARGA
pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kolaka Utara.

Demikian Surat Pengantar ini kami berikan Kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lapasi-pasi,17,Des. 2018
A/n Kepala Desa Lapasi-pasi

BANGSAWANG,S.IP
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
KECAMATAN LAMBAI
DESA LAPASI PASI

SURAT PENGANTAR
Nomor : 471/ / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Lapasi-Pasi, menerangkan bahwa :

Nama : SARIFAH
Tempat/ Tgl Lahir : SIDRAP,23-07-1968
Pekerjaan : URT
Alamat : Desa Lapasi-Pasi-pasi Kecamatan Lambai Kabupaten Kolaka Utara

Oknum tersebut yang Namanya di atas adalah benar-benar Penduduk Desa Lapasi-Pasi Kecamatan Lambai
Kabupaten Kolaka Utara dan diberikan Surat Pengantar untuk mengurus Perubahan KK baru
pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kolaka Utara.

Demikian Surat Pengantar ini kami berikan Kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinyan.

Lapasi-Pasi 07-04-2017
A/n Kepala Desa Lapasi-Pasi
Sekertaris

BANGSAWANG
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
KECAMATAN LAMBAI
DESA WOISE

SURAT PENGANTAR
Nomor : 4/ 004 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Woise, menerangkan bahwa :

Nama : NASRUL
Tempat/ Tgl Lahir : Lambai, 18 Agustus 1970
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Woise Kecamatan Lambai Kabupaten Kolaka Utara

Oknum tersebut yang Namanya di atas adalah benar-benar Penduduk Desa Woise Kecamatan Lambai
Kabupaten Kolaka Utara dan diberikan Surat Pengantar untuk mengurus Perubahan KK
pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kolaka Utara.

Demikian Surat Pengantar ini kami berikan Kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinyan.

Woise, 04 Januari
Pjs. Kepala Desa Woise

R U K M A N
NIP.19810627 2010011023
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
KECAMATAN LAMBAI
DESA LAPASI-PASI

SURAT PENGANTAR
Nomor : 471 / 18 / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Woise, menerangkan bahwa :

Nama : RUSMAN NURMAN

Tempat/ Tgl Lahir : Palopo,17-08-1984
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Lapasi-Pasi. Kecamatan Lambai Kabupaten Kolaka Utara

Oknum tersebut yang Namanya di atas adalah benar-benar Penduduk Desa Lapasi-pasi.Kecamatan Lambai
Kabupaten Kolaka Utara dan diberikan Surat Pengantar untuk mengurus Kartu Keluarga
pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kolaka Utara.

Demikian Surat Pengantar ini kami berikan Kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinyan.

Lapasi-Pasi,09-2018
A/n Kepala Desa lapasi-pasi
Sekertaris

BANGSAWANG
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
KECAMATAN LAMBAI
DESA WOISE

SURAT PENGANTAR
Nomor : 471 / 003 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Woise, menerangkan bahwa :

Nama : H. MUHABBARENG
Tempat/ Tgl Lahir : Soppeng, 23 Januari 1953
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Woise Kecamatan Lambai Kabupaten Kolaka Utara

Oknum tersebut yang Namanya di atas adalah benar-benar Penduduk Desa Woise Kecamatan Lambai
Kabupaten Kolaka Utara dan diberikan Surat Pengantar untuk mengurus Perubahan KK
pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kolaka Utara.

Demikian Surat Pengantar ini kami berikan Kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinyan.

Woise, 04 Januari 2016

Pjs. Kepala Desa Woise

R U K M A N
NIP.19810627 2010011023
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
KECAMATAN LAMBAI
DESA WOISE

SURAT PENGANTAR
Nomor : 471 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Lapasi-pasi, menerangkan bahwa :

Nama : SARIFAH
Tempat/ Tgl Lahir : SIDRAP, 23 - 07- 1968
Pekerjaan : URT
Alamat : Desa Lapasi-pasi Kecamatan Lambai Kabupaten Kolaka Utara

Oknum tersebut yang Namanya di atas adalah benar-benar Penduduk Desa Lapasi-pasi Kecamatan Lambai
Kabupaten Kolaka Utara dan diberikan Surat Pengantar untuk mengurus Perubahan KK
pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kolaka Utara.

Demikian Surat Pengantar ini kami berikan Kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinyan.

Lapasi-p 10- april 2017

An. Kepala Desa Lapasi-pasi

BANGSAWANG
olaka Utara

Kecamatan Lambai

kan sebagaimana
matan Lambai

kan sebagaimana
Kecamatan Lambai

kan sebagaimana
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
KECAMATAN LASUSUA
DESA TOJABI

SURAT PENGANTAR
Nomor : 471 / / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tojabi, menerangkan bahwa :

Nama : APIA
Tempat/ Tgl Lahir : Rante Limbong, 13 Desember 1983
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Tojabi Kecamatan Lasusua Kabupaten Kolaka Utara

Oknum tersebut yang Namanya di atas adalah benar-benar Penduduk Desa Tojabi Kecamatan Lasusua
Kabupaten Kolaka Utara dan diberikan Surat Pengantar untuk mengurus Kartu Keluarga
pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kolaka Utara.

Demikian Surat Pengantar ini kami berikan Kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinyan.

Tojabi, ....................... 2015

Kepala Desa Tojabi

....................................
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
KECAMATAN Tojabi
DESA Tojabi

SURAT PENGANTAR
Nomor : 472.11 / / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tojabi, menerangkan bahwa :

Nama : PATIMARIA
Tempat/ Tgl Lahir : Tojabi, 12 Desember 1984
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Tojabi Kecamatan Tojabi Kabupaten Kolaka Utara

Oknum tersebut yang Namanya di atas adalah benar-benar Penduduk Desa Tojabi Kecamatan Tojabi
Kabupaten Kolaka Utara dan diberikan Surat Pengantar untuk mengurus Akte Kelahiran
pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kolaka Utara.

Demikian Surat Pengantar ini kami berikan Kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinyan.

Tojabi, 07 Januari 2014

An. Kepala Desa Tojabi
Sekretaris

R U K M A N
NIP. 19810627 2010011023
matan Lasusua

kan sebagaimana
matan Tojabi

kan sebagaimana
 F-1.16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN / DESA 2 0 0 3 LAPASI PASI

1. Nama lengkap pemohon MADONG

2. NIK Pemohon 7408081003750001
3. Nama Kepala Keluarga MADONG
4. No. KK 7408081402080118
5. Alamat pemohon DUSUN II RT RW
a. Desa/Kel. LAPASI PASI b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

6. Nama Kepala Keluarga Lama MADONG

7. No. KK Lama 7408081402080118
8. Alamat Keluarga Lama DUSUN II RT 0 0 4 RW 0 0 4
a. Desa/Kel. LAPASI-PASI b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SUL-TRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

9. Alasan Permohonan 1 1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)
10. Jumlah Anggota Keluarga 1 1 orang
11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)
No. NIK NAMA LENGKAP SHDK
1 7408086505790001 HASNAWATI 3
2 7408086106980002 NUR ELISA BAYU 4
3 7408087108010001 NUR ESTY 4
4 7408082410020001 MUH.HAMDI 4
5 7408082805050001 MUH.RAFIUDDIN 4
6 7408081504100001 MUH.RAHIM RAMADANI 4
7 7408082204120001 MUH.ZAKARIA 4
8 7408085406160001 NUR AQILHA MUFIAH 7
9 7408084107590001 RABANIA 4
10 MUH.ZAENAL ABIDIN 4
11
Lapasi-Pasi,17,Desember.2018
Mengetahui : Pemohon
Camat An.Kepala Desa Lapasi-Pasi
Sekretaris Desa

................................. BANGSAWANG,S.IP MADONG

NIP
 F-1.16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN / DESA WOISE

1. Nama lengkap pemohon SYARIFUDDIN

2. NIK Pemohon 7408081308090001
3. Nama Kepala Keluarga SYARIFUDDIN
4. No. KK 7408081402080038  
5, Alamat pemohon DUSUN IV NIPPON RT RW
a. Desa/Kel. LAPASI-PASI b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

6. Nama Kepala Keluarga Lama SYARIFUDDIN

7, No. KK Lama 7408081402080038
8. Alamat Keluarga Lama DESA LAPASI-PASI RT RW
a. Desa/Kel. LAPASI-PASI b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

9. Alasan Pemohonan 2 1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)
10, Jumlah Anggota Keluarga 6 orang
11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)
No. NIK NAMA LENGKAP SHDK
1 7.40808550787000E+15 STTI FATIMAH 3
2 7408084701120001  QUEEN ALFAJRANIE 4
3 7408084107390002  DG.TAUNGA 7

Woise, 28 April 2016

Mengetahui : Pemohon
Camat Pjs. Kepala Desa

................................. R U K M A N INDAR FANDI

 F-1.16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN / DESA WOISE

1. Nama lengkap pemohon NASRUL

2. NIK Pemohon 7408081808700001
3. Nama Kepala Keluarga NASRUL
4. No. KK 7408081502080207
5, Alamat pemohon DUSUN II RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

6. Nama Kepala Keluarga Lama NASRUL

7, No. KK Lama 7408081502080207
8. Alamat Keluarga Lama DESA WOISE RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

9. Alasan Pemohonan 2 1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)
10, Jumlah Anggota Keluarga 3 orang
11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)
No. NIK NAMA LENGKAP SHDK
1 7408084503740001 MUSRIANI NAS 3
2 7408081109970001 MUSRIADI 4
3 7408080501020001 SULPIQRAM 4

Woise, 04 Januari 2016

Mengetahui : Pemohon
Camat Pjs. Kepala Desa

................................. R U K M A N NASRUL
 F-1.16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN / DESA WOISE

1. Nama lengkap pemohon RUDI ASHARI

2. NIK Pemohon 7408081307950001 
3. Nama Kepala Keluarga RUDI ASHARI
4. No. KK 7408081502080277  
5, Alamat pemohon DUSUN I RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

6. Nama Kepala Keluarga Lama MUHLIS

7, No. KK Lama 7408081502080277  
8. Alamat Keluarga Lama DUSUN I RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

9. Alasan Pemohonan 2 1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)
10, Jumlah Anggota Keluarga 3 orang
11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)
No. NIK NAMA LENGKAP SHDK
1 7408081307950001  RUDI ASHARI 1
2 7408086609900001  SAJARATUL DAR 9

Woise, 05 Pebruari 2016

Mengetahui : Pemohon
Camat Pjs. Kepala Desa

................................. R U K M A N RUDI ASHARI

NIP NIP.198106272010011023
 F-1.16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN / DESA WOISE

1. Nama lengkap pemohon PATTOLA

2. NIK Pemohon 7408081012540001 
3. Nama Kepala Keluarga PATTOLA
4. No. KK 7408083012100002
5, Alamat pemohon DUSUN II RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

6. Nama Kepala Keluarga Lama PATTOLA

7, No. KK Lama 7408083012100002
8. Alamat Keluarga Lama DUSUN II RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

9. Alasan Pemohonan 2 1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)
10, Jumlah Anggota Keluarga 1 orang
11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)
No. NIK NAMA LENGKAP SHDK
1 7408085405630001  HARDINI 3

Woise, 05 Pebruari 2016

Mengetahui : Pemohon
Camat Pjs. Kepala Desa

................................. R U K M A N HARDINI
NIP NIP.198106272010011023
 ]]

F-1.16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN / DESA WOISE

1. Nama lengkap pemohon KARENNU

2. NIK Pemohon 7408085011500001
3. Nama Kepala Keluarga KARENNU
4. No. KK 7408081502080226
5, Alamat pemohon DUSUN III RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

6. Nama Kepala Keluarga Lama MUH. TANG

7, No. KK Lama 7408081502080226
8. Alamat Keluarga Lama DUSUN III RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

9. Alasan Pemohonan 2 1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)
10, Jumlah Anggota Keluarga 3 orang
11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)
No. NIK NAMA LENGKAP SHDK
1 7408084404920001  ASRIANI 4
2 7408081305000004  PAISAL 4
3 7408086012010001  ASMAH 4

Woise, 16 Pebruari 2016

Mengetahui : Pemohon
Camat Pjs. Kepala Desa

................................. R U K M A N KARENNU
 NIP NIP.198106272010011023

F-1.16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN / DESA WOISE

1. Nama lengkap pemohon INDO MILLO

2. NIK Pemohon 7408085311550002 
3. Nama Kepala Keluarga INDO MILLO
4. No. KK 7408080906100001  
5, Alamat pemohon DUSUN II RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

6. Nama Kepala Keluarga Lama M. ALWI SALEH

7, No. KK Lama 7408080906100001  
8. Alamat Keluarga Lama DUSUN II RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

9. Alasan Pemohonan 2 1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)
10, Jumlah Anggota Keluarga 4 orang
11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)
No. NIK NAMA LENGKAP SHDK
1 7408080902880001  ALMUTAKKING 4
2 7408080903910001  ALLIM TAQWAH 4
3 7408080903930001  DEDHY SASTRA 4
4 7408085708950001  KAMSIANA 4

Woise, 23 Pebruari 2016

Mengetahui : Pemohon
Camat Pjs. Kepala Desa
 ................................. R U K M A N INDO MILLO
NIP NIP.198106272010011023

F-1.16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN / DESA WOISE

1. Nama lengkap pemohon SAMPE

2. NIK Pemohon 7408087112420004 
3. Nama Kepala Keluarga SAMPE
4. No. KK 7408081502080116  
5, Alamat pemohon DUSUN II RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

6. Nama Kepala Keluarga Lama SAMPE

7, No. KK Lama 7408081502080116  
8. Alamat Keluarga Lama DUSUN II RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

9. Alasan Pemohonan 2 1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)
10, Jumlah Anggota Keluarga 1 orang
11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)
No. NIK NAMA LENGKAP SHDK
1 7408084207980001  INDRIANI 6
2
3
4

Woise, 01 Maret 2016

Mengetahui : Pemohon
 Camat Pjs. Kepala Desa

................................. R U K M A N SAMPE
NIP NIP.198106272010011023

F-1.16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN / DESA WOISE

1. Nama lengkap pemohon HASMUDDIN

2. NIK Pemohon 7408080309800001 
3. Nama Kepala Keluarga HASMUDDIN
4. No. KK 7408080112090003  
5, Alamat pemohon DUSUN I RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

6. Nama Kepala Keluarga Lama HASMUDDIN

7, No. KK Lama 7408080112090003  
8. Alamat Keluarga Lama DUSUN I RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

9. Alasan Pemohonan 1 1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)
10, Jumlah Anggota Keluarga 3 orang
11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)
No. NIK NAMA LENGKAP SHDK
1 7408086007780002  ROSMAWATI 3
2 7408080703100001  MUH. RAFLI 4
3 - MUH. DAFA RAFIF HASMUDDIN 4
4
 Woise, 04 Maret 2016
Mengetahui : Pemohon
Camat Pjs. Kepala Desa

................................. R U K M A N HASMUDDIN
NIP NIP.198106272010011023

F-1.16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN / DESA WOISE

1. Nama lengkap pemohon RUDI

2. NIK Pemohon 7408081011740001 
3. Nama Kepala Keluarga RUDI
4. No. KK 7408081502080251  
5, Alamat pemohon DUSUN III RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

6. Nama Kepala Keluarga Lama RUDI

7, No. KK Lama 7408081502080251  
8. Alamat Keluarga Lama DUSUN III RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

9. Alasan Permohonan 2 1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)
10, Jumlah Anggota Keluarga 3 orang
11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)
No. NIK NAMA LENGKAP SHDK
1 7408085507760002  HJ. JUMRANI 3
2 7408080908990001  ANDI SYAM ASWANDI 4
3 7408081112050001  AKSEL PAHRIAT 4
 Woise, 07 April 2016
Mengetahui : Pemohon
Camat Pjs. Kepala Desa

................................. R U K M A N RUDI
NIP NIP.198106272010011023

F-1.16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN / DESA WOISE

1. Nama lengkap pemohon MUSLIYADI. D

2. NIK Pemohon 7408082909680002 
3. Nama Kepala Keluarga MUSLIYADI. D
4. No. KK 7408082712100002  
5, Alamat pemohon DUSUN II RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

6. Nama Kepala Keluarga Lama MUSLIYADI. D

7, No. KK Lama 7408082712100002  
8. Alamat Keluarga Lama DUSUN II RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

9. Alasan Permohonan 2 1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)
10, Jumlah Anggota Keluarga 4 orang
11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)
No. NIK NAMA LENGKAP SHDK
1 7408084305700001  SRI WATI 3
2 7408085209960001  DESY SULFARANDIE ARSYAD 4
3 7408080311020001  FILAL SAPUTRA FARANDI 4
4 7408082705080001  MUH. RIFHAL 4
 Woise, 12 April 2016
Mengetahui : Pemohon
Camat Pjs. Kepala Desa

................................. R U K M A N MUSLIYADI. D
NIP NIP.198106272010011023

F-1.16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN / DESA WOISE

1. Nama lengkap pemohon H. MUHABBARENG

2. NIK Pemohon 7408012301530001
3. Nama Kepala Keluarga H. MUHABBARENG
4. No. KK 7408083001150001
5, Alamat pemohon DUSUN II RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

6. Nama Kepala Keluarga Lama H. MUHABBARENG

7, No. KK Lama 7408083001150001
8. Alamat Keluarga Lama DESA WOISE RT RW
a. Desa/Kel. WOISE b. Kecamatan LAMBAI
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

9. Alasan Pemohonan 2 1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)
10, Jumlah Anggota Keluarga 2 orang
11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)
No. NIK NAMA LENGKAP SHDK
1 7408016905580002 MULIATI 3
2 7408014105740001 DALPIAH 4
 Woise, 04 Januari 2016
Mengetahui : Pemohon
Camat Pjs. Kepala Desa

................................. R U K M A N H. MUHABBARENG