SEKOLAH LUAR BIASA BANY AL-MUTTAQIN

Jalan Bratayudha Kp. Sirahsitu RT/RW 06/23 Kel. Kota Kulon

Kec. Garut Kota Kab. Garut Kode Pos. 44110.
Email: slb.banyalmuttaqin19@gmail.com

ANGKET PROGRAM PESERTA DIDIK

A. Identitas Responden

1. Nama Peserta Didik :

2. Kelas :

3. Alamat Siswa :

4. Kegiatan sepulang sekolah : a. ada b. tidak ada

Jika ada, sebutkan :

Waktu kegiatan : ………………….. s/d …………………

5. Nama Orangtua

a. Ayah/Wali :

b. Ibu/Wali :

6. Pekerjaan

a. Ayah/Wali :

b. Ibu/Wali :

B. Pilihan Ekstrakurikuler
Petunjuk pengisian program ekstrakurikuler
1. Orangtua dan peserta didik SDLB dapat memilih 1 program ekstrakurikuler (ekstrakurikuler
kesenian atau ekstrakurikuler olahraga), kemudian memilih 1 jenis ekstrakurikuler sesuai
dengan minat dan bakat peserta didik, lalu menuliskan pada kolom pilihan program.
2. Orangtua dan peserta didik SMPLB dan SMALB dapat memilih 1 program ekstrakurikuler
(ekstrakurikuler kesenian atau ekstrakurikuler olahraga), kemudian memilih 1 jenis
ekstrakurikuler sesuai dengan minat dan bakat peserta didik, lalu menuliskan pada kolom
pilihan ekstrakurikuler. Untuk peserta didik SMPLB dan SMALB ditambah memilih 1
program vokasional, lalu menuliskan pada kolom pilihan program.
3. Bagi orangtua/peserta didik yang memiliki minat dan bakat namun tidak ada pada pilihan
kolom dibawah ini dapat mengisi pada kolom saran program pilihan lain yang telah
disediakan.

No Nama Ekstrakurikuler Jenis Ekstrakurikuler Pilihan Program

1. Ekstrakurikuler Kesenian a. Melukis

 SEKOLAH LUAR BIASA BANY AL-MUTTAQIN
Jalan Bratayudha Kp. Sirahsitu RT/RW 06/23 Kel. Kota Kulon
Kec. Garut Kota Kab. Garut Kode Pos. 44110.
Email: slb.banyalmuttaqin19@gmail.com

b. Menari
…………………………
c. Pantomim

2. Ekstrakurikuler Olahraga a. Badminton

b. Bocce …………………………

c. Atletik

3. Vokasional a. Keterampilan Souvenir

(Membuat pouch
ecoprint, membuat
hantaran dan membuat …………………………
buket bunga )

b. Tata Boga

4. Saran Program Pilihan Lain …………………………..

…………………………..

…………………………..

C. Pilihan Kegiatan Belajar di Luar Kelas (outing class)

Kegiatan belajar di luar kelas ini merupakan kegiatan pembelajaran yang dilaksanakan di
luar sekolah dengan tujuan untuk memberikan pengalaman belajar secara langsung kepada
peserta didik dalam mengenal lingkungan di sekitarnya.
1. Jangka waktu pelaksanaan : a. 1 bulan sekali b. 3 bulan sekali c. 6 bulan sekali
(per semester) *pilih salah satu

2. Saran/pilihan tempat outing : ………………………………..

class

………………………………..

………………………………..

3. Pembiayaan Orangtua bersedia menanggung biaya pelaksanaan

outing class
YA, alasannya ……………………………………….
TIDAK, alasannya ………………………………….
Demikian pernyataan pilihan ini saya lakukan dengan sungguh-sungguh untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Garut, ……………….2023

(Nama Orangtua/Wali)