PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

KECAMATAN PUTRA RUMBIA

KAMPUNG BINA KARYA UTAMA
Bina Karya Utama, 04 April 2023

Nomor : 141/ /18.02.28.2002/2023 Kepada Yth.

Lam : - Ketua Pengadilan Negri
Hal : Permohonan Mendapatkan Kabupaten Lampung Tengah
Surat Tidak Pernah Menjalani Hukuman Di_

Gunung Sugih

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Bina Karya Utama, Kecamatan Putra Rumbia,
Kabupaten Lampung Tengah menerangkan bahwa :

Nama : ROHAINI
NIK : 1802284403920002
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Bina Karya Utama, 04-03-1992
Bangsa/agama : WNI/ Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun II RT.007 RW.003 Kel.Bina Karya Utama, Kec.Putra Rumbia,
Kab.Lampung Tengah

Bahwa orang tersebut diatas sepanjang pengamatan kami, serta dalam buku catatan kami selama
di Kelurahan Bina Karya Utama
1. Belum Pernah Menjadi Penyokong Suatu Organisasi/ Perkumpulan Yang Dilarang
Pemerintah.
2. Tidak Tersangkut Urusan Kepolisisan
3. Berkelakuan Baik.
Maka selanjutnya keterangan ini akan dipergunakan sebagai :

“ UNTUK PERSYARATAN MENDAFTAR CALON LEGISLATIF KABUPATEN

LAMPUNG TENGAH”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan Di : Bina Karya Utama

Pada Tanggal : 04 April 2023

Lurah Bina Karya Utama

DWI HARTONO