Format Izin Kontrakkk

Surabaya,..............................................
Kepada :
Yth. Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Di
SURABAYA
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN IZIN TENAGA KONTRAK
I. DATA PEGAWAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja
Masa Kerja
II. JENIS IZIN YANG DIAMBIL**

1.Izin 2.Izin Kerabat Dekat Meninggal
3.Izin menikah 4. Izin istri melahirkan/keguguran
5.Izin sakit 5. Izin melahirkan/keguguran
III. ALASAN IZIN
IV. LAMANYA IZIN

Selama ............. hari Mulai tanggal s/d
Sisa Izin
V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN IZIN

TELP
Mengetahui Hormat saya,

Kepala Tata Usaha
(.....................................)
VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Mengetahui
Kepala Puskesmas
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

Menyetujui
Sekretaris
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum Tenaga Kontrak mengajukan izin
**** Diberi tanda centang dan alasannya
Surabaya,13 Maret 2018
Kepada :
Di
SURABAYA
VII. DATA PEGAWAI

Nama Roni Daryanto
Jabatan Apoteker
Unit Kerja Puskesmas Pacarkeling
Masa Kerja 3 Tahun
VIII. JENIS IZIN YANG DIAMBIL**

1.Izin 2.Izin Kerabat Dekat Meninggal
5.Izin sakit V 5. Izin melahirkan/keguguran
IX. ALASAN IZIN

Sakit
X. LAMANYA IZIN
Selama 1 hari Mulai tanggal 12 Maret 2018 s/d 12 Maret 2018
Sisa Izin 10 hari
XI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN IZIN

Sepat Lidah Kulon 3 /315 TELP
08223440345
4
Kepala Tata Usaha
Sri Hastuti Roni Daryanto

NIP. 19641025 198603 2 015
XII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
dr.Suluh Rahardjo
NIP.19691021 200701 1 017

Mengetahui,
Sekretaris
Nanik Sukristina.SKM.M.Kes
NIP. 19700117 199403 2 008
Catatan:
Surabaya,27 Januari 2018
Kepada :
Di
SURABAYA
XIII. DATA PEGAWAI

Nama Alfia Nurhayati Agustin Hasib
Jabatan Entry Data
Masa Kerja 5 Bulan
XIV. JENIS IZIN YANG DIAMBIL**

1.Izin V 2.Izin Kerabat Dekat Meninggal
XV. ALASAN IZIN

Pengganti Hari Libur
XVI. LAMANYA IZIN

Selama 1 hari Mulai tanggal 29 Januari 2018 s/d 29 Januari 2018
Sisa Izin
XVII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN IZIN

Jl.Gebang Putih No.64, Surabaya TELP
08133423487
3
Kepala Tata Usaha
Sri Hastuti Alfia Nurhayati Agustin Hasib

NIP. 19641025 198603 2 015
XVIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
dr.Suluh Rahardjo
NIP.19691021 200701 1 017

Mengetahui,
Sekretaris
NIP. 19700117 199403 2 008
Catatan:
Surabaya, 1 Juli 2019
Kepada :
Di
SURABAYA
XIX. DATA PEGAWAI

Nama Asnoto
Jabatan Linmas
Masa Kerja 1 Tahun 10 Bulan
XX.JENIS IZIN YANG DIAMBIL**

1.Izin V 2.Izin Kerabat Dekat Meninggal
XXI. ALASAN IZIN

Pengganti Piket Lebaran Tanggal 5 Juni 2019
XXII. LAMANYA IZIN

Selama 1 hari Mulai tanggal 24 Juni 2019 s/d -
Sisa Izin
XXIII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN IZIN

Dk.Kalijaran RT 03 RW 05, Surabaya TELP
08123608212
3
Kepala Tata Usaha
Sri Hastuti Asnoto

NIP. 19641025 198603 2 015
XXIV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
dr.Suluh Rahardjo
NIP.19691021 200701 1 017

Mengetahui,
Sekretaris
NIP. 19700117 199403 2 008
Catatan:
Surabaya,26 Januari 2018
Kepada :
Di
SURABAYA
XXV. DATA PEGAWAI

Nama Desy Ana Yundari
Jabatan Bidan
Masa Kerja 5 Tahun
XXVI. JENIS IZIN YANG DIAMBIL**

1.Izin 2.Izin Kerabat Dekat Meninggal V
XXVII. ALASAN IZIN

Anak Meninggal Dunia
XXVIII. LAMANYA IZIN

Selama 1 hari Mulai tanggal 27 Januari 2018 s/d 27 Januari 2018
Sisa Izin
XXIX. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN IZIN

Desa Bulay RT 014 RW 006 Kecamatan Galis Kabupaten TELP
Pamekasan 0819390991017

Kepala Tata Usaha
Sri Hastuti Desy Ana Yundari

NIP. 19641025 198603 2 015
XXX. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
dr.Suluh Rahardjo
NIP.19691021 200701 1 017

Mengetahui,
Sekretaris
NIP. 19700117 199403 2 008
Catatan:

Format Izin Kontrakkk

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Izin Kontrakkk

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surabaya,..............................................

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN IZIN TENAGA KONTRAK

II. JENIS IZIN YANG DIAMBIL**

III. ALASAN IZIN

IV. LAMANYA IZIN

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN IZIN

Mengetahui Hormat saya,

VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN IZIN TENAGA KONTRAK

VII. DATA PEGAWAI

VIII. JENIS IZIN YANG DIAMBIL**

IX. ALASAN IZIN

XI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN IZIN

Sri Hastuti Roni Daryanto

XII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN IZIN TENAGA KONTRAK

XIII. DATA PEGAWAI

XIV. JENIS IZIN YANG DIAMBIL**

XV. ALASAN IZIN

XVI. LAMANYA IZIN

XVII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN IZIN

Sri Hastuti Alfia Nurhayati Agustin Hasib

XVIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN IZIN TENAGA KONTRAK

XIX. DATA PEGAWAI

XX.JENIS IZIN YANG DIAMBIL**

XXI. ALASAN IZIN

XXII. LAMANYA IZIN

XXIII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN IZIN

Sri Hastuti Asnoto

XXIV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN IZIN TENAGA KONTRAK

XXV. DATA PEGAWAI

XXVI. JENIS IZIN YANG DIAMBIL**

XXVII. ALASAN IZIN

XXVIII. LAMANYA IZIN

XXIX. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN IZIN

Mengetahui Hormat saya,

Sri Hastuti Desy Ana Yundari

XXX. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

Anda mungkin juga menyukai