Surabaya, 12 Desember 2023

Kepada :
Yth. Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Di
SURABAYA

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN IZIN TENAGA KONTRAK

I. DATA PEGAWAI
Nama Elvira Ardhany F
Jabatan Tenaga Kesehatan Tradisional
Unit Kerja Puskesmas Kebonsari

II. JENIS IZIN YANG DIAMBIL**

1.Izin Dispensasi V 2.Izin Kerabat Dekat Meninggal
3.Izin menikah 4. Izin istri melahirkan/keguguran
5.Izin sakit 5. Izin melahirkan/keguguran

III. ALASAN IZIN

Rapak

IV. LAMANYA IZIN

Selama 1 hari Mulai tanggal 15/12/2023 s/d 15/12/2023
Sisa Izin

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN IZIN

BPM ROFIATUL AINI, PACET MOJOKERTO TELP 081231544443

Hormat saya,

(ELVIRA AF.)

VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Sub Bagian Tata Usaha

(KUSNAN S.H)
NIP. 196807201989031012

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puskesmas

dr. Reyner Meilaksana S.M.H.Kes

NIP. 197905192006041018

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum Tenaga Kontrak mengajukan izin
**** Diberi tanda centang dan alasannya