Surabaya , 24 Januari 2020

Kepada :
Yth. Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Di
SURABAYA

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN IZIN TENAGA KONTRAK

I. DATA PEGAWAI
Nama Alfia Nurhayati Agustin Hasib
Jabatan Tenaga entry data
Unit Kerja Puskesmas Pacarkeling
Masa Kerja 2 Tahun

II. JENIS IZIN YANG DIAMBIL**

1.Izin 2.Izin Kerabat Dekat Meninggal
3.Izin menikah 4. Izin istri melahirkan/keguguran
5.Izin sakit v 5. Izin melahirkan/keguguran

III. ALASAN IZIN

Sakit

IV. LAMANYA IZIN

Selama 2 hari Mulai tanggal 21 Januari s/d 22 Januari
Sisa Izin

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN IZIN

TELP 081334234873
Jl.Gebang Putih No 64 Surabaya -

Hormat saya,

Alfia Nurhayati Agustin H

VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Mengetahui
Kepala Tata Usaha

Sri Hastuti
NIP. 19641025 198603 2 015

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

dr.Suluh Rahardjo
NIP.19691021 200701 1 017

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum Tenaga Kontrak mengajukan izin
**** Diberi tanda centang dan alasannya
 Surabaya , 31 Januari 2020
Kepada :
Yth. Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Di
SURABAYA

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN IZIN TENAGA KONTRAK

VII. DATA PEGAWAI

Nama Alfia Nurhayati Agustin Hasib
Jabatan Tenaga entry data
Unit Kerja Puskesmas Pacarkeling
Masa Kerja 2 Tahun 8 Bulan

VIII. JENIS IZIN YANG DIAMBIL**

1.Izin v 2.Izin Kerabat Dekat Meninggal
3.Izin menikah 4. Izin istri melahirkan/keguguran
5.Izin sakit 5. Izin melahirkan/keguguran

IX. ALASAN IZIN

Ada acara keluarga

X. LAMANYA IZIN
Selama 2 hari Mulai tanggal 1 Februari s/d 3 Februari
Sisa Izin

XI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN IZIN

TELP 081334234873
Jl.Rongkemasan No 34 Arosbaya Bangkalan -

Hormat saya,

Alfia Nurhayati Agustin H

XII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Mengetahui
Kepala Tata Usaha

Sri Hastuti
NIP. 19641025 198603 2 015

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

dr.Suluh Rahardjo
NIP.19691021 200701 1 017

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum Tenaga Kontrak mengajukan izin
**** Diberi tanda centang dan alasannya
 Surabaya , 9 April 2020
Kepada :
Yth. Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Di
SURABAYA

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN IZIN TENAGA KONTRAK

XIII. DATA PEGAWAI

Nama Alfia Nurhayati Agustin Hasib
Jabatan Tenaga entry data
Unit Kerja Puskesmas Pacarkeling
Masa Kerja 2 Tahun 8 Bulan

XIV. JENIS IZIN YANG DIAMBIL**

1.Izin v 2.Izin Kerabat Dekat Meninggal
3.Izin menikah 4. Izin istri melahirkan/keguguran
5.Izin sakit 5. Izin melahirkan/keguguran

XV. ALASAN IZIN

Ada acara keluarga

XVI. LAMANYA IZIN

Selama 1 hari Mulai tanggal 11 April s/d 11 April
Sisa Izin

XVII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN IZIN

TELP 081334234873
Jl.Gebang Putih No.64 Surabaya -

Hormat saya,

Alfia Nurhayati Agustin H

XVIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Mengetahui
Kepala Tata Usaha

Sri Hastuti
NIP. 19641025 198603 2 015

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

dr.Suluh Rahardjo
NIP.19691021 200701 1 017

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum Tenaga Kontrak mengajukan izin
**** Diberi tanda centang dan alasannya
 Surabaya , 1 Juli 2020
Kepada :
Yth. Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Di
SURABAYA

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN IZIN TENAGA KONTRAK

XIX. DATA PEGAWAI

Nama Alfia Nurhayati Agustin Hasib
Jabatan Tenaga entry data
Unit Kerja Puskesmas Pacarkeling
Masa Kerja 2 Tahun 9 Bulan

XX.JENIS IZIN YANG DIAMBIL**

1.Izin 2.Izin Kerabat Dekat Meninggal
3.Izin menikah 4. Izin istri melahirkan/keguguran
5.Izin sakit v 5. Izin melahirkan/keguguran

XXI. ALASAN IZIN

Sakit

XXII. LAMANYA IZIN

Selama 2 hari Mulai tanggal 29 Mei s/d 30 Mei
Sisa Izin

XXIII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN IZIN

TELP 081334234873
Jl.Gebang Putih No.64 Surabaya -

Hormat saya,

Alfia Nurhayati Agustin H

XXIV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Mengetahui
Kepala Tata Usaha

Sri Hastuti
NIP. 19641025 198603 2 015

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

dr.Suluh Rahardjo
NIP.19691021 200701 1 017

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum Tenaga Kontrak mengajukan izin
**** Diberi tanda centang dan alasannya
 Surabaya , 3 Agustus 2020
Kepada :
Yth. Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Di
SURABAYA

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN IZIN TENAGA KONTRAK

XXV. DATA PEGAWAI

Nama Alfia Nurhayati Agustin Hasib
Jabatan Tenaga entry data
Unit Kerja Puskesmas Pacarkeling
Masa Kerja 2 Tahun 10 Bulan

XXVI. JENIS IZIN YANG DIAMBIL**

1.Izin v 2.Izin Kerabat Dekat Meninggal
3.Izin menikah 4. Izin istri melahirkan/keguguran
5.Izin sakit 5. Izin melahirkan/keguguran

XXVII. ALASAN IZIN

Ada acara keluarga

XXVIII. LAMANYA IZIN

Selama 1 hari Mulai tanggal 4 Agustus s/d 4 Agustus
Sisa Izin

XXIX. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN IZIN

TELP 081334234873
Jl.Gebang Putih No.64 Surabaya -

Hormat saya,

Alfia Nurhayati Agustin H

XXX. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Mengetahui
Kepala Tata Usaha

Sri Hastuti
NIP. 19641025 198603 2 015

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

dr.Suluh Rahardjo
NIP.19691021 200701 1 017

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum Tenaga Kontrak mengajukan izin
**** Diberi tanda centang dan alasannya
 Surabaya , 26 Agustus 2020
Kepada :
Yth. Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Di
SURABAYA

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN IZIN TENAGA KONTRAK

I. DATA PEGAWAI
Nama Alfia Nurhayati Agustin Hasib
Jabatan Tenaga entry data
Unit Kerja Puskesmas Pacarkeling
Masa Kerja 2 Tahun 10 Bulan

II. JENIS IZIN YANG DIAMBIL**

1.Izin 2.Izin Kerabat Dekat Meninggal
3.Izin menikah 4. Izin istri melahirkan/keguguran
5.Izin sakit v 5. Izin melahirkan/keguguran

III. ALASAN IZIN

Ada acara keluarga

IV. LAMANYA IZIN

Selama 1 hari Mulai tanggal 25 Agustus s/d 25 Agustus
Sisa Izin

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN IZIN

TELP 081334234873
Jl.Gebang Putih No.64 Surabaya -

Hormat saya,

Alfia Nurhayati Agustin H

VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Mengetahui
Kepala Tata Usaha

Sri Hastuti
NIP. 19641025 198603 2 015

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

dr.Suluh Rahardjo
NIP.19691021 200701 1 017

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum Tenaga Kontrak mengajukan izin
**** Diberi tanda centang dan alasannya
 Surabaya , 10 Oktober 2020
Kepada :
Yth. Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Di
SURABAYA

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN IZIN TENAGA KONTRAK

VII. DATA PEGAWAI

Nama Alfia Nurhayati Agustin Hasib
Jabatan Tenaga entry data
Unit Kerja Puskesmas Pacarkeling
Masa Kerja 3 Tahun

VIII. JENIS IZIN YANG DIAMBIL**

1.Izin v 2.Izin Kerabat Dekat Meninggal
3.Izin menikah 4. Izin istri melahirkan/keguguran
5.Izin sakit 5. Izin melahirkan/keguguran

IX. ALASAN IZIN

Ada acara keluarga

X. LAMANYA IZIN
Selama 1 hari Mulai tanggal 12 Oktober s/d 12 Oktober
Sisa Izin

XI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN IZIN

TELP 081334234873
Jl.Gebang Putih No.64 Surabaya -

Hormat saya,

Alfia Nurhayati Agustin H

XII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Mengetahui
Kepala Tata Usaha

Sri Hastuti
NIP. 19641025 198603 2 015

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

dr.Suluh Rahardjo
NIP.19691021 200701 1 017

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum Tenaga Kontrak mengajukan izin
**** Diberi tanda centang dan alasannya

Surabaya , 14 Desember 2020

Kepada :
Yth. Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Di
SURABAYA

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN IZIN TENAGA KONTRAK

XIII. DATA PEGAWAI

Nama Alfia Nurhayati Agustin Hasib
Jabatan Tenaga entry data
Unit Kerja Puskesmas Pacarkeling
Masa Kerja 3 Tahun

XIV. JENIS IZIN YANG DIAMBIL**

1.Izin v 2.Izin Kerabat Dekat Meninggal
3.Izin menikah 4. Izin istri melahirkan/keguguran
5.Izin sakit 5. Izin melahirkan/keguguran

XV. ALASAN IZIN

Pengganti Hari Libur tanggal 9 Desember 2020

XVI. LAMANYA IZIN

Selama 1 hari Mulai tanggal 26 Desember s/d 26 Desember
Sisa Izin

XVII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN IZIN

TELP 081334234873
Jl.Gebang Putih No.64 Surabaya -

Hormat saya,

Alfia Nurhayati Agustin H

XVIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Mengetahui
Kepala Tata Usaha

Sri Hastuti
NIP. 19641025 198603 2 015

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

dr.Suluh Rahardjo
NIP.19691021 200701 1 017

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum Tenaga Kontrak mengajukan izin
**** Diberi tanda centang dan alasannya