Machine Translated by Google

Lihat diskusi, statistik, dan profil penulis untuk publikasi ini di: https://www.researchgate.net/publication/45462296

Akalasia - Pembaruan

Artikel di Jurnal Neurogastroenterologi dan Motilitas · Juli 2010

DOI: 10.5056/jnm.2010.16.3.232 · Sumber: PubMed

KUTIPAN BACA

108 2,738

1 penulis:

Joel Richter
Universitas Florida Selatan

439 PUBLIKASI 38.438 KUTIPAN

LIHAT PROFIL

Semua konten yang mengikuti halaman ini diunggah oleh Joel E Richter pada 18 Juli 2014.

Pengguna telah meminta peningkatan file yang diunduh.

Machine Translated by Google

J Neurogastroenterol Motil, Vol. 16 tidak. 3 Juli 2010

JNMJournal of Neurogastroenterology
DOI: 10.5056/jnm.2010.16.3.232 and Motility Tinjauan

Akalasia - Pembaruan
Joel E Richter, MD, FACP, MACG

Departemen dariKedokteran, Sekolah Universitas Temple of Kedokteran, Philadelphia, AS

tertawa terbahak-bahak

Akalasia adalah gangguan motilitas esofagus yang penyebabnya tidak diketahui, ditandai dengan aperistaltik badan esofagus dan im-
pasangan relaksasi sfingter esofagus bagian bawah. Pasien datang pada segala usia, terutama dengan disfagia untuk makanan padat/
cairan dan regurgitasi hambar. Diagnosis ditegakkan dengan barium esofagram dan dikonfirmasi dengan manometri esofagus. Akalasia
tidak dapat disembuhkan. Sebaliknya, tujuan kami adalah meredakan gejala, meningkatkan pengosongan esofagus dan mencegah
perkembangan megaesophagus. Terapi yang paling berhasil adalah dilatasi pneumatik dan miotomi bedah. Tingkat keberhasilan keseluruhan
pelebaran pneumatik bertingkat adalah 78%, dengan wanita dan pasien yang lebih tua merespons paling baik. Miotomi laparoskopi, biasanya
dikombinasikan dengan fundoplikasi parsial, memiliki tingkat keberhasilan keseluruhan 87%. Pasien muda, terutama pria, adalah kandidat
terbaik untuk operasi miotomi. Injeksi toksin botulinum ke sfingter esofagus bagian bawah dan relaksan otot polos biasanya disediakan untuk
pasien yang lebih tua atau mereka yang memiliki penyakit penyerta. Prognosis untuk pasien akalasia untuk kembali ke proses menelan yang
hampir normal adalah baik, tetapi penyakit ini jarang “disembuhkan” dengan satu prosedur dan mungkin diperlukan prosedur perbaikan intermiten.
(J Neurogastroenterol Motil 2010; 16:232-242)

Kata Kunci
Akalasia; Pelebaran balon; Sfingter esofagus bagian bawah; Otot, halus; Racun botulinum

pengantar Epidemiologi dan Patofisiologi

Akalasia adalah gangguan motorik esofagus yang paling dikenal,
dan merupakan satu-satunya gangguan motilitas primer dengan
patofisiologi yang jelas. Istilah ini berarti "kegagalan untuk berelaksasi,"
dan menggambarkan fitur utama yang dominan dari gangguan ini,
sfingter esofagus bagian bawah (LES) yang kurang berelaksasi terlihat
dalam hubungan dengan gerak peristaltik badan esofagus. Kasus
pertama akalasia dilaporkan lebih dari 300 tahun yang lalu oleh Thomas
Willis; di mana kardiospasme pasien merespons pelebaran dengan
tulang paus
Akalasia terjadi dengan frekuensi yang sama pada pria dan wanita.
Tidak ada predileksi ras. Studi kasus menunjukkan distribusi usia
antara kelahiran dan dekade kesembilan, dengan puncak insiden
antara usia 30 dan 60 tahun. Pada anak-anak, ini dapat menjadi bagian
dari sindrom Triple A, yang ditandai dengan akalasia, alacrima, dan
insufisiensi adrenal yang resisten terhadap hormon adrenokortikotropik.
Akalasia adalah penyakit yang jarang terjadi, tetapi cukup sering terjadi
setidaknya setiap tahun oleh sebagian besar ahli gastroenterologi.
Spesialis kerongkongan, baik ahli gastroenterologi dan ahli bedah,
mungkin melihat 10 kasus atau lebih dalam setahun .

Diterima: 29 April 2010 Revisi: 25 Mei 2010 Diterima: 26 Mei 2010

CC Ini adalah artikel Akses Terbuka yang didistribusikan di bawah ketentuan Lisensi Non-Komersial Atribusi Creative Commons (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) yang
mengizinkan penggunaan, distribusi, dan reproduksi non-komersial tanpa batas di media apa pun, asalkan karya aslinya dikutip dengan benar.

*Korespondensi: Joel E Richter, MD, FACP, MACG

Departemen Kedokteran, Fakultas Kedokteran Universitas Temple, 3401 North Broad Street, 801 Parkinson Pavilion, Philadelphia, PA 191940, AS

Telp: + 1-215-707-5069, Faks: + 1-215-707-9004, Email: jrichter@temple.edu

Dukungan keuangan: Tidak ada.
Konflik kepentingan: Tidak ada.

2010 Perhimpunan Neurogastroenterologi dan Motilitas Korea

232 J Neurogastroenterol Motil, Vol. 16 No. 3 Juli 2010
www.jnmjournal.org
Machine Translated by Google
sekitar 10 kasus per 100.000 penduduk. Insidennya cukup stabil selama
50 tahun terakhir pada sekitar 0,5 kasus per 100.000 penduduk per tahun.
Harapan hidup keseluruhan pasien dengan akalasia tidak berbeda dari
populasi umum
Abnormalitas histologis pada pasien dengan akalasia telah dijelaskan
dengan baik pada otopsi atau dari spesimen miotomi.4,5 Wilayah utama
kerusakan adalah pleksus mienterikus esofagus (Auerbach), dan termasuk
respons inflamasi yang menonjol tetapi tidak merata, terdiri dari CD3 dan
CD8 yang dominan. limfosit T sitotoksik positif, jumlah eosi nofil dan sel
mast yang bervariasi, hilangnya sel ganglion dan beberapa derajat
neurofibrosis mienterikus. Penyakit awal memiliki lebih banyak komponen
inflamasi, dengan beberapa sel ganglion tampak utuh, sedangkan penyakit
stadium akhir dikaitkan dengan hilangnya sel ganglion sepenuhnya dan
penggantian dengan fibrosis myenterik.5 Bahkan selama tahap inflamasi
awal akalasia , ada kehilangan selektif neuron penghambat postganglionik
yang mengandung oksida nitrat (NO) dan polipeptida usus vasoaktif.
Sejak neuron rangsang postganglionik terhindar, stimulasi kolinergik terus
berlanjut, kadang-kadang menyebabkan tekanan LES istirahat yang tinggi.
Hilangnya input penghambatan menghasilkan relaksasi LES yang normal
dan biasanya tidak lengkap. Hal ini terjadi untuk semua rangsangan,
termasuk stimulasi medan listrik strip otot dari pasien akalasia, kolesistokinin
intravena, distensi esofagus, dan distensi lambung gagal menginduksi
relaksasi LES sementara pada pasien akalasia.6 Aperistaltik disebabkan
oleh hilangnya gradien latency yang memungkinkan kontraksi berurutan di
sepanjang badan esofagus, suatu proses yang diperantarai oleh NO.
Meskipun akalasia adalah yang paling baik ditandai dari gangguan
motilitas esofagus, patogenesisnya masih belum sepenuhnya dijelaskan.
Data yang tersedia menunjukkan bahwa faktor keturunan, degeneratif,
auto imun dan infeksi adalah kemungkinan penyebab - 2 yang terakhir
adalah yang paling umum diterima.7 Adanya limfosit T sitotoksik, antibodi
IgM dan bukti aktivasi komplemen dan antibodi terhadap neuron mienterik,
terutama di pasien dengan genotipe HLA spesifik (DQA1 × 0103 dan DQB1
× 0603 alel), menunjuk ke arah asal autoimun ganglionitis myen teric.8
Namun, beberapa badan antineuronal ini dapat dilihat pada pasien sehat
dan pasien dengan GERD, menunjukkan bahwa mereka mungkin mewakili
epifenomenon, dan bukan faktor penyebab.9 Meskipun semua temuan ini
sangat menarik, masih belum jelas mengapa hanya neuron di kerongkongan
dan LES yang dihancurkan. Selanjutnya, stimulus yang tepat memulai
respon imun ini atau antigen yang ditargetkan tetap bersatu
Vol.16, No.3 Juli 2010 (232-242)
Akalasia - Pembaruan
dentified. Fakta bahwa akalasia terbatas pada esofagus dan LES telah
menyebabkan hipotesis bahwa virus neurotropik, terutama virus dengan
predileksi epitel skuamosa, mungkin terlibat. Namun, penelitian yang
berfokus pada keberadaan antibodi virus dalam serum atau DNA virus di
jaringan esofagus menunjukkan hasil yang bertentangan.10,11 Di sisi lain,
penelitian terbaru menunjukkan peran kausal untuk subpopulasi limfosit
sitotoksik yang diaktifkan oleh herpes antigen virus simpleks atau antigen
pada neuron yang mirip dengan virus herpes simpleks
Presentasi klinis
Diagnosis akalasia harus dicurigai pada setiap pasien yang mengeluh
disfagia untuk makanan padat dan cairan dengan regurgitasi makanan
hambar dan air liur. Timbulnya disfagia biasanya bertahap, yang awalnya
digambarkan sebagai "rasa penuh di dada" atau "sensasi lengket" yang
jarang terjadi, tetapi biasanya terjadi setiap hari atau setiap kali makan
pada saat pasien menemui dokter.
Awalnya, disfagia mungkin terutama untuk makanan padat; Namun, pada
saat presentasi klinis, hampir semua mengeluh disfagia untuk makanan
padat dan cairan saat makan dan minum, terutama minuman dingin.
Berbagai manuver, termasuk "menelan kuat" dan minuman berkarbonasi,
yang keduanya meningkatkan tekanan intraesofagus, dapat digunakan
untuk meningkatkan pengosongan esofagus. Regurgitasi menjadi masalah
dengan perkembangan penyakit, terutama ketika kerongkongan menjadi
melebar. Regurgitasi makanan lunak, sisa makanan yang tidak tercerna
atau akumulasi air liur, kadang-kadang salah didiagnosis sebagai dahak
postnasal atau bronkitis, terjadi setelah makan dan pada malam hari, sering
membangunkan pasien dari tidur karena batuk dan tersedak. Jarang,
pneumonia aspirasi menjadi masalah. Nyeri dada terjadi pada beberapa
pasien, terutama pada malam hari, dan terutama terlihat pada pasien
dengan penyakit yang lebih ringan ketika dilatasi esofagus minimal.
Mekanisme nyeri dada tidak diketahui, tetapi ini bukan hanya episode
berulang dari kontraksi simultan, yang menyebabkan lumen esofagus
tersumbat.
Sedangkan pelebaran pneumatik atau pembedahan biasanya meredakan
disfagia dan regurgitasi, nyeri dada pada pasien akalasia merespons jauh
lebih tidak dapat diprediksi. Untungnya, nyeri dada tampaknya membaik
dari waktu ke waktu, mungkin seiring dengan dilatasi esofagus.13 Rasa
panas dalam perut merupakan keluhan yang sering terjadi pada akalasia,
meskipun fakta bahwa akalasia tidak terkait dengan peningkatan episode
refluks asam melalui pemantauan pH. Penyebab gejala ini bersifat
spekulatif, tetapi mungkin terkait dengan retensi minuman asam seperti
minuman berkarbonasi atau minuman buah dan, dalam beberapa kasus,
produksi asam laktat dari makanan yang tertahan di esofagus yang melebar. Kebanyakan a
233
Machine Translated by Google
Joel Richter
pasien memiliki beberapa derajat penurunan berat badan pada presentasi; Namun,
kerugian biasanya hanya 5 sampai 20 lb selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun.
Evaluasi Diagnostik
Ketika dicurigai akalasia, barium esofagogram dengan fluoroskopi
adalah tes diagnostik awal yang terbaik. Kerongkongan biasanya
melebar dan terkadang berliku-liku, tidak kosong, dan sisa makanan
dan air liur menghasilkan air-fluid level di bagian atas kolom barium.
Esofagus distal ditandai dengan lancip halus dari LES yang tertutup,
menyerupai paruh burung, dan kadang-kadang ditemukan divertikulum
epifrenik. Fluoroskopi selalu
234 Jurnal Neurogastroenterologi dan Motilitas
menunjukkan kurangnya peristaltik, digantikan oleh gerakan bolak-
balik dalam posisi terlentang. Kami telah mempopulerkan modifikasi
barium esofagram yang dikenal sebagai penelanan barium berjangka
waktu.14 Tes ini bersifat individual untuk setiap pasien dan terutama
menilai pengosongan esofagus dari barium dalam posisi tegak selama
5 menit. Tes dapat diulang secara serial setelah terapi untuk
mengevaluasi pengosongan esofagus dan menghubungkannya dengan gejala pasien
Manometri esofagus diperlukan untuk menegakkan diagnosis
akalasia dan harus dilakukan pada pasien mana pun di mana
perawatan invasif seperti dilatasi pneumatik atau miotomi bedah
direncanakan. Karena akalasia hanya melibatkan otot polos esofagus,
kelainan manometri terbatas pada
Gambar 1. Subtipe akalasia menurut manometri resolusi tinggi. (SEBUAH)
Tipe I (akalasia klasik) - tidak ada tekanan yang signifikan di dalam
tubuh esofagus (semuanya berwarna biru tua) dan gangguan relaksasi
sfingter esofagus bagian bawah (LES) (IRP = 42 mmHg). (B) Tipe II
(acha lasia dengan kompresi) - menelan air menyebabkan tekanan
pan-esofagus yang cepat yang dapat melebihi tekanan LES,
menyebabkan kerongkongan kosong. (C) Tipe III (akalasia spastik) -
meskipun ini juga terkait dengan tekanan yang menyebar dengan
cepat, tekanan tersebut disebabkan oleh kontraksi yang melenyapkan
lumen yang abnormal. (Dimodifikasi dari: Pandolfino JE, Fox MR,
Bredenoord AJ, Kahrilas PJ. Manometri resolusi tinggi dalam praktik
klinis: memanfaatkan topografi tekanan untuk mengklasifikasikan
kelainan motilitas esofagus. Neurogas troenterol Motil 2009;
21:796-806). UES, sfingter esofagus bagian atas; IRP, tekanan
relaksasi terintegrasi; CFV, kecepatan depan kontraktil.
Machine Translated by Google

Akalasia - Pembaruan

dua pertiga distal esofagus. Semua pasien memiliki setidaknya 2 kelainan tahun dan telah melihat beberapa dokter sebelum diagnosis yang benar dibuat.

patognomonik: aperistaltik dan relaksasi LES yang abnormal. Aperistaltik Menariknya, keterlambatan diagnosis yang sering terjadi bukan karena presentasi

biasanya ditandai dengan amplitudo rendah, gelombang bayangan cermin klinis penyakit yang atipikal, tetapi lebih karena kesalahan interpretasi temuan

(isobarik) simultan, karena fenomena rongga umum. Secara fisiologis, gelombang tipikal oleh dokter yang dikonsultasikan.19

amplitudo rendah (biasanya <30 mmHg) menunjukkan pergerakan cairan secara

simultan dalam esofagus yang melebar dan terisi cairan, bukan kontraksi lumen

yang sebenarnya. Ketika gelombang tekanan memiliki amplitudo yang lebih tinggi

dan morfologi yang berbeda, menunjukkan kontraksi aktif dari tubuh esofagus,
Pengobatan Akalasia
itu disebut akalasia "kuat". Relaksasi LES yang abnormal terlihat pada semua Tidak ada pengobatan yang dapat mengembalikan aktivitas otot ke

pasien akalasia; sekitar 70% -80% mengalami relaksasi LES yang tidak ada atau kerongkongan yang mengalami denervasi pada akalasia. Aperistaltik esofagus

tidak lengkap dengan menelan basah, sedangkan sisanya akan mengalami dan gangguan relaksasi LES jarang, jika pernah, dibalikkan dengan cara terapi

relaksasi LES yang lengkap tetapi dipersingkat (<6 detik). Tekanan istirahat LES apa pun. Oleh karena itu, setiap pengobatan untuk akalasia diarahkan untuk

dapat meningkat pada sekitar 50% pasien dengan akalasia. Beberapa kali, mengurangi gradien tekanan di seluruh LES dengan 3 tujuan: (1) menghilangkan

peningkatan garis dasar esofagus lebih besar dari garis dasar lambung terlihat gejala pasien, terutama disfagia dan regurgitasi hambar, (2) meningkatkan

karena retensi makanan dan air liur. pengosongan esofagus dengan mengganggu LES yang kurang berelaksasi dan

(3) mencegah perkembangan megaesophagus.

Pengenalan manometri resolusi tinggi baru-baru ini telah sangat membantu Gangguan gradien LES paling baik dilakukan dengan dilatasi pneumatik

dalam membuat diagnosis akalasia.15,16 Hal ini memungkinkan evaluasi yang atau miotomi bedah dan, kurang efektif, dengan agen farmakologis. Gejala

lebih hati-hati terhadap LES dan relaksasi sambungan esofagogastrik regurgitasi dan disfagia adalah yang paling mudah diobati, tetapi nyeri dada

menggunakan tekanan relaksasi terintegrasi. Seperti yang dilaporkan oleh dapat menjadi masalah pada beberapa pasien.13 Secara keseluruhan, dengan

kelompok Northwestern dalam serangkaian pasien akalasia,15 tekanan nadir menggunakan satu atau beberapa modalitas pengobatan, lebih dari 90% pasien

LES tradisional memiliki angka negatif palsu sebesar 48%, sedangkan tekanan akalasia akan sembuh dengan baik.20 Namun, akalasia tidak pernah Terapi

relaksasi terpadu <15 mmHg terlihat pada semua kecuali 3% pasien akalasia. "sembuh" dan sentuhan setelah dilatasi pneumatik atau miotomi Heller sering

Kelompok tersebut juga menggambarkan 3 pola akalasia: Tipe I - gangguan diperlukan. Oleh karena itu, saya merekomendasikan agar semua pasien akalasia

relaksasi dengan dilatasi esofagus dan tekanan esofagus yang dapat diabaikan; ditindaklanjuti setiap 1 sampai 2 tahun oleh ahli gastroenterologi atau ahli bedah

Tipe II - tekanan pan-esofagus dan Tipe III - kontraksi spastik segmen esofagus yang akrab dengan penyakit tersebut.

distal (Gbr. 1).16 Dalam pengalaman saya, penelanan barium dengan waktu sangat membantu

dalam mengikuti pasien ini,21 namun, rekan-rekan saya di Eropa lebih memilih

Pseudoachalasia adalah sindrom klinis yang mirip dengan achalasia, terlihat untuk melakukan pengukuran tekanan LES secara serial.22,23

pada sekitar 2% -4% pasien yang dicurigai dengan achalasia.17 Secara umum,

pasien dengan pseudoachalasia lebih tua dan memiliki riwayat disfagia yang

lebih pendek dan penurunan berat badan yang nyata.

Dilatasi Pneumatik
Namun, triad ini cenderung memiliki spesifisitas yang buruk.18 Penyebab paling Dilatasi pneumatik bertujuan untuk mengganggu LES dengan pelebaran

umum dari pseudoachalasia adalah keganasan yang menginfiltrasi paksa menggunakan balon berisi udara. Prosedur ini menjadi lebih mudah dan

gastroesophageal junction. Oleh karena itu, semua pasien dengan suspek lebih standar dengan pengembangan sistem balon Rigiflex (Boston Scientific

akalasia memerlukan endoskopi atas yang hati-hati dengan pemeriksaan kardia Corporation, MA, USA).

dan sambungan gastroesofageal yang cermat. Jika pseudoachalasia masih Ini adalah balon polietilen non-compliant yang tersedia dalam 3 diameter (3,0,

dicurigai, ultrasonografi endoskopi dengan probe kecil 20 mHz atau pemindaian 3,5 dan 4,0 cm), pada kateter fleksibel yang dapat ditempatkan di atas kawat

tomografi terkomputasi pada dada dapat membantu. pemandu pada endoskopi. Kateter di dalam balon memiliki penanda radiopak

Meskipun gejala akalasia relatif klasik, dan tes diagnostik, terutama sinar-X yang dapat membantu mengidentifikasi lokasinya pada fluoroskopi. Secara

barium dan manometri, tersedia, masih ada penundaan yang cukup besar antara singkat, prosedur dilakukan pada saat endoskopi, dengan balon ditempatkan di

timbulnya gejala dan diagnosis. Dalam satu laporan, pasien rata-rata melaporkan atas kawat pemandu dan diposisikan melintasi LES. Posisi ini dikonfirmasi baik

gejala disfagia selama sekitar 5 menit dengan roskopi flu atau endoskopi. Balon kemudian secara bertahap meningkat

sampai

Vol.16, No.3 Juli 2010 (232-242) 235

Machine Translated by Google
Joel Richter
pinggang, yang disebabkan oleh LES kejang, diratakan atau dihilangkan.
Tekanan yang dibutuhkan biasanya 7-12 psi udara, ditahan selama 15-60
detik. Terkadang beberapa peregangan balon dilakukan pada pengaturan
yang sama. Beberapa peneliti hanya melakukan satu pelebaran,22 tetapi
sebagian besar menggunakan protokol pelebaran bertingkat yang dimulai
dengan 3,0 cm, diikuti oleh 3,5 cm dan kemudian pelebaran balon 4,0 cm,
pada sesi berikutnya.24 Beberapa pusat Eropa melakukan dilatasi
progresif serial selama beberapa hari, sampai tekanan LES yang diukur
secara manometrik di bawah 10-15 mmHg.22,23 Dilatasi pneumatik
sekarang rutin dilakukan di pusat rawat jalan, dengan pasien diobservasi
hingga 6 jam, untuk memastikan tidak ada komplikasi yang terjadi.
Beberapa melakukan Gastrografin diikuti dengan barium swal lows untuk
menyingkirkan perforasi; yang lain tidak merekomendasikan untuk
mendapatkan film sinar-X barium secara rutin kecuali jika diindikasikan secara klinis.
Cleveland (106 pasien, 51 wanita) menegaskan pentingnya usia tetapi
Tabel 1 merangkum pengurangan gejala yang baik hingga sangat
baik dengan balon Rigiflex pada 1.144 pasien . 24 penelitian ini, dengan
rata-rata tindak lanjut 37 bulan, menemukan bahwa respons klinis
meningkat secara bertahap dengan meningkatnya ukuran diameter balon
- respon baik hingga sangat baik di 74%, 86% dan 90% dengan balon 3.0,
3.5 dan 4.0, masing-masing. Lebih dari sepertiga pasien akalasia yang
diobati dengan dilatasi pneumatik akan mengalami kekambuhan gejala
selama periode follow up 4 sampai 6 tahun. Remisi jangka panjang dapat
dicapai pada hampir semua pasien yang diobati dengan dilatasi pneumatik
berulang sesuai dengan strategi “sesuai permintaan”, berdasarkan
kekambuhan gejala.26 Oleh karena itu, dalam praktik klinis, dilatasi
pneumatik adalah pengobatan non-bedah yang akan membutuhkan
"sentuhan" berkala selama hidup pasien. Dilatasi pneumatik adalah
metode yang paling hemat biaya untuk mengobati akalasia, jika
dibandingkan dengan miotomi Heller atau Botox, selama periode waktu 5
hingga 10 tahun.27,28
Dengan standarisasi balon Rigiflex, kami mulai menentukan faktor
risiko kekambuhan setelah dila pneumatik
Tabel 1. Khasiat dan Komplikasi Jangka Panjang Dilatasi Balon
Rigiflex versus Miotomi Heller untuk Akalasia
Balon Miotomi
Rigiflex
laparoskopi
Jumlah studi 24 30
Jumlah pasien 1.144 1,487
Respon gejala sangat baik/ 78.0 86.7
baik (%)
Tindak lanjut (bulan) 37 32
Komplikasi (%) 1.9 18.0
(perforasi) (refluks
gastroesofageal)
sebuah
Seri bedah dengan lebih dari 10 pasien.
236 Jurnal Neurogastroenterologi dan Motilitas
(Tabel 2). Ini terutama usia muda (<40 tahun), jenis kelamin laki-laki,
pelebaran tunggal dengan balon 3,0 cm, tekanan LES pasca perawatan
> 10-15 mmHg, dan pengosongan esofagus yang buruk pada waktu
menelan barium. Efek usia pada keberhasilan pelebaran pneumatik paling
dapat direproduksi sejak tahun 1971, bahkan dengan balon yang lebih
tua.29 Misalnya, Eckardt et al,30 menggunakan dilator Brown-McHardy 4
cm, mendemonstrasikan 5- tingkat misi ulang tahun 16% untuk pasien
yang lebih muda dari 40 tahun, dibandingkan dengan 58% untuk mereka
yang lebih tua dari 40 tahun. Studi terbaru menunjukkan pria muda tidak
sebaik wanita muda dengan pelebaran pneumatik. Dalam sebuah
penelitian terhadap 126 pasien, Ghoshal et al31 menemukan bahwa jenis
kelamin laki-laki, tetapi bukan usia, secara independen terkait dengan
hasil yang buruk setelah dilatasi. Penelitian besar lainnya dari Klinik
juga menemukan jenis kelamin sama pentingnya.32 Pria, hingga usia 50
tahun, tidak berhasil dengan pelebaran pneumatik Rigiflex tunggal 3,0
cm. Namun, hanya wanita muda (<35 tahun) yang mengalami dilatasi
pneumatik yang buruk, sementara sebagian besar wanita yang lebih tua
mengalami penurunan yang berkelanjutan selama setidaknya 5 tahun dengan dilatasi pne
Studi fisiologis juga dapat memprediksi tingkat keberhasilan jangka
panjang dari dilatasi pneumatik. Eckhardt dkk22 melaporkan bahwa
semua pasien dengan tekanan LES pasca prosedur <10 mmHg mengalami
remisi setelah 2 tahun, dibandingkan dengan 71% untuk tekanan antara
10-20 mmHg dan 23% untuk tekanan di atas 20 mmHg.
Baru-baru ini, kelompok Leuven mengamati bahwa 66% pasien mereka
dengan tekanan LES pasca prosedur <15 mmHg berada dalam remisi
gejala setelah rata-rata 6 tahun . dengan peningkatan yang nyata dari
pengosongan esofagus, lebih mungkin untuk melakukannya dengan baik
pada 3 tahun dibandingkan dengan pengurangan gejala, tetapi
pengosongan esofagus yang buruk (masing-masing 82% vs 10%).21
Sebuah uji klinis acak dari dilatasi pneumatik versus pembedahan
menemukan bahwa pasien dengan <50% perbaikan-
Tabel 2. Dilatasi Pneumatik: Prediktor Kekambuhan
Terkait dengan pasien
Usia lebih muda (< 40 thn)
Jenis kelamin laki-laki
Kerongkongan lebar
Terkait dengan prosedur
Dilatasi tunggal
Balon ukuran kecil (<30 mm)
Tekanan LES > 10-15 mmHg diukur dalam 1 tahun prosedur
Pengosongan esofagus yang buruk pada barium menelan pasca perawatan
Terkait dengan manometri
Pola tipe I dan III pada manometri resolusi tinggi
Machine Translated by Google
tinggi kolom barium pada 1 menit pasca perawatan memiliki risiko
kegagalan pengobatan 40% selama masa tindak lanjut.33 Baru-baru ini,
kelompok Northwestern mengamati bahwa pasien dengan pola akalasia
Tipe II (tekanan esofagus) pada manometri resolusi tinggi ditemukan
lebih mungkin untuk menanggapi terapi apapun (Botox 71%, dilatasi
pneumatik 91% dan Heller my otomy 100%), dibandingkan dengan Tipe
I (56% secara keseluruhan) dan Tipe III (29% secara keseluruhan).16
Ini adalah studi pusat tunggal yang penulis sangat antusias dengan
manometri resolusi tinggi, oleh karena itu, konfirmasi oleh pusat
keunggulan lainnya diperlukan.
Satu-satunya kontraindikasi absolut untuk dilatasi pneumatik adalah
status kardiopulmoner yang buruk atau penyakit penyerta lainnya yang
mencegah pembedahan, jika terjadi perforasi esofagus. Beberapa telah
menyarankan bahwa pasien dengan akalasia berat, akalasia terkait
dengan divertikulum epifrenik atau hernia hiatus, malnutrisi, atau lebih
dari 1 dilatasi sebelumnya mungkin memiliki peningkatan risiko perforasi.
Namun, penelitian retrospektif terhadap 237 pasien tidak menemukan
perbedaan karakteristik klinis, endoskopi, manometrik, atau radiografi di
antara 7 pasien yang mengalami perforasi, dibandingkan dengan 230
pasien yang tidak.34 Dilatasi pneumatik dapat dilakukan dengan aman
setelah miotomi Heller yang gagal, meskipun diperlukan balon
berdiameter lebih besar (saya biasanya memulai dengan balon 3,5 cm)
dan tingkat keberhasilannya tidak sebaik itu.35
Komplikasi yang paling serius dari dilatasi pneumatik adalah
perforasi esofagus, dengan tingkat keseluruhan di tangan berpengalaman
1,9% (kisaran 0%-16%).25 Pengobatan mungkin konservatif dengan
antibiotik dan nutrisi parenteral total, atau perbaikan bedah melalui
torakotomi mungkin yg dibutuhkan. Komplikasi minor lainnya termasuk
nyeri dada (15% pasien), pneumonia aspirasi, hema temesis, demam,
robekan mukosa esofagus, dan hematoma. Komplikasi berat dari
penyakit refluks gastroesofageal (esofagitis, striktur peptik dan esofagus
Barrett) jarang terjadi setelah dilatasi pneumatik, tetapi 15% -35% pasien
mengalami nyeri ulu hati, yang merespons inhibitor.25
pompa proton
Laparoskopi Heller Myotomi
Pembedahan pertama yang berhasil untuk akalasia dilakukan pada
tahun 1913, oleh ahli bedah Jerman Ernest Heller.36 Operasi ini terdiri
dari ostomi bawah esofagus anterior dan posterior (ganda) melalui
laparotomi. Selanjutnya, operasi dimodifikasi menjadi miotomi anterior
tunggal yang biasanya dilakukan melalui torakotomi posterior kiri.
Operasi ini adalah perawatan bedah utama untuk akalasia, sampai
pertengahan 1990-an, dengan tingkat keberhasilan yang dilaporkan baik
(60%-94%) tetapi morbiditas pasca operasi yang tinggi,
Vol.16, No.3 Juli 2010 (232-242)
Akalasia - Pembaruan
membuat perawatan ini menjadi kurang menarik.37 Ini berubah secara
dramatis dengan diperkenalkannya otomi saya yang invasif minimal oleh
Pellegrini dan rekan kerja,38 pada tahun 1992. Awalnya dilakukan
melalui dada, keberhasilan keseluruhan operasi laparoskopi melalui
perut lebih unggul daripada operasi laparoskopi. pendekatan toraks.
Pasien biasanya dirawat di rumah sakit kurang dari 48 jam dan dapat
kembali bekerja dalam waktu 1 hingga 2 minggu. Perbaikan terbaru
pada operasi termasuk memperpanjang miotomi 2-3 cm ke perut
proksimal untuk memotong serat sling lambung, lebih lanjut mengurangi
tekanan LES dan meningkatkan disfagia.39 Miotomi yang lebih agresif
ini menonjolkan risiko refluks gastro esofagus pasca operasi; oleh karena
itu, konsensusnya adalah menambahkan fundoplikasi lengkap, baik Dor
anterior atau Toupet posterior, untuk mencegah komplikasi ini.40
Tabel 1 merangkum baik untuk bantuan yang sangat baik dengan
miotomi Heller laparoskopi scopic di hampir 1.500 pasien. Pasien yang
lebih muda, terutama pria dan pasien dengan tekanan LES yang lebih
tinggi, mungkin paling diuntungkan dari operasi primer. Yang penting,
pasien yang gagal dilatasi pneumatik atau pengobatan Botox dapat
berhasil diobati sepenuhnya dengan miotomi bedah.32,41 Namun,
suntikan Botox berulang secara signifikan menghambat diseksi bidang
sub mukosa, yang menyebabkan perforasi mukosa pada 7% -15%
operasi. 25 Meskipun perforasi ini biasanya dikenali dan diperbaiki pada
saat operasi awal, beberapa penelitian menunjukkan efek negatif pada
hasil jangka panjang. Sebagai contoh, Portale et al41 menemukan tingkat
keberhasilan miotomi dari 19 pasien yang sebelumnya diobati dengan
dilatasi pneumatik adalah 94% pada 5 tahun, tetapi hanya 75% untuk 26
pasien yang sebelumnya diobati dengan Botox. Kekambuhan disfagia
setelah miotomi Heller laparoskopi biasanya merupakan hasil dari
miotomi yang tidak lengkap, terutama pada sisi lambung, jaringan parut
esofagus, obstruksi fundoplikasi, mega esofagus atau komplikasi GERD
berat, termasuk esofagitis atau striktur peptikum. Keahlian bedah adalah
kuncinya, dengan sebagian besar komplikasi terjadi pada 50 operasi
pertama.42 Pembedahan adalah pengobatan yang paling mahal untuk
akalasia.27 Namun, mungkin hemat biaya, tetapi hanya jika efektivitasnya
bertahan setidaknya 10 tahun.28
Meskipun hasil jangka pendek dari laparoskopi Heller otomi saya
sangat baik, masih harus dilihat apakah hasil jangka panjangnya sama
baiknya. Tiga kelompok baru-baru ini melaporkan hasil jangka panjang
dari miotomi Heller laparoskopi (rata-rata tindak lanjut antara 5,3 dan
11,2 tahun) pada 179 pasien.43-45 Perburukan dari waktu ke waktu
tampaknya terjadi dengan beberapa konsistensi yang mencolok dalam
studi multinasional ini; 18% membutuhkan dilatasi pneumatik, 5% injeksi
Botox dan 5% -10% membutuhkan miotomi ulang atau esofagektomi.
Komplikasi bedah dari miotomi Heller laparoskopi di-
237
Machine Translated by Google
Joel Richter
termasuk kematian (0,1%) dan perforasi esofagus (7%-15%).25 Masalah
jangka panjang yang paling umum adalah GERD kronis dan sekuelnya,
terjadi secara keseluruhan pada 18% pasien (kisaran 5%-55%).25
Sebagian besar dari pasien ini memiliki gejala refluks; beberapa
esofagitis, dan jarang esofagus Barrett dan adenokarsinoma sekunder
esofagus telah dilaporkan setelah miotomi Heller. Penambahan
fundoplikasi yang tidak lengkap mengurangi, tetapi tidak menghilangkan,
komplikasi GERD.40 Sebuah studi baru-baru ini oleh Csendes et al,46
menggambarkan potensi komplikasi GERD, terutama di antara pasien
yang diikuti selama lebih dari 10 tahun. Penelitian ini melaporkan pada
67 pasien dengan miotomi Heller dan fundoplikasi Dor setelah laparotomi
terbuka dengan rata-rata tindak lanjut hampir 16 tahun (kisaran 6,6%-30
tahun). Secara keseluruhan, 31% pasien mengalami GERD, dan 55%
memiliki studi pH abnormal 20 tahun setelah miotomi mereka. Yang
penting, 9 pasien (13%) mengembangkan kerongkongan Barrett (6
segmen pendek dan 3 segmen panjang), dengan frekuensi meningkat
dari waktu ke waktu, mencapai 30% setelah 20 tahun. Dalam seri ini,
hasil yang buruk atau gagal terlihat pada 22,4% pasien, tetapi hanya 1
yang disebabkan oleh miotomi yang tidak lengkap, dengan 14 sisanya
karena komplikasi GERD yang parah. Hasil yang mengkhawatirkan ini
mungkin tidak dapat diterjemahkan ke dalam operasi laparoskopi, di
mana diseksi minor jaringan perihiatal secara teoritis harus mengurangi
risiko GERD pascaoperasi. Namun, studi yang cermat akan diperlukan
untuk mengatasi masalah ini.
Dilatasi Pneumatik atau
Myotomi bedah?
Idealnya, pilihan antara 2 pilihan pengobatan harus didasarkan
pada studi komparatif prospektif dan acak. Studi yang membandingkan
dilatasi pneumatik dengan balon Rigiflex dan miotomi Heller lapa
roscopic baru-baru ini telah dilaporkan. Studi-studi ini muncul pada saat
kritis, ketika banyak ahli gastroenterologi berhenti melakukan dilatasi
pneumatik dan teknik laparoskopi telah membuat miotomi Heller menjadi
pengobatan yang paling disukai untuk akalasia.
Sebuah penelitian besar dari Klinik Cleveland membandingkan
106 pasien yang diobati dengan balon Rigiflex oleh satu logistik
gastroentero, dan 73 pasien yang menjalani terutama laparoskopi
Heller otomi saya (20 gagal dilatasi pneumatik dan menyeberang ke
operasi) oleh seorang ahli bedah esofagus tunggal.32 keberhasilan
dilatasi pneumatik bertingkat dan miotomi, yang didefinisikan sebagai
disfagia/regurgitasi < 3 kali seminggu atau bebas dari pengobatan
alternatif, serupa; 96% versus 89% pada 6 bulan, menurun menjadi 44%
dibandingkan 57% pada 6 tahun. Penyebab kekambuhan gejala berada di
238 Jurnal Neurogastroenterologi dan Motilitas
akalasia yang diobati sepenuhnya (96% setelah dilatasi pneumatik vs
64% setelah miotomi) dan komplikasi GERD (4% setelah dilatasi vs
36% setelah operasi).
Sampai saat ini, 2 penelitian acak kecil telah dilaporkan
membandingkan pelebaran balon Rigiflex dan miotomi laparoskopi.
Yang pertama (16 pelebaran pneumatik, 14 miotomi Heller) tidak
menemukan perbedaan dalam tingkat keberhasilan.47 Seri kedua (26
dilatasi, 25 operasi) dengan tindak lanjut selama setidaknya 12 bulan,
mengamati 6 kegagalan pada kelompok dilatasi dan 1 dengan operasi.
Perbedaan ini mencapai signifikansi statistik (p = 0,04) dalam analisis
per protokol, tetapi bukan analisis niat-untuk-mengobati (p = 0,09).48
Baru-baru ini, uji coba akalasia yang melibatkan 5 negara Eropa
mengacak 94 pasien untuk dilatasi pneumatik Rigiflex (3,0 dan 3,5 cm)
dan 106 untuk miotomi Heller laparoskopi dengan fundoplikasi Dor.49
Setelah 2 tahun masa tindak lanjut, kedua perawatan memiliki tingkat
keberhasilan yang sebanding - 92% untuk dilatasi pneumatik dan 87% untuk miotomi la
Pengosongan menelan barium dan tekanan LES serupa untuk kedua
kelompok. Empat perforasi terjadi setelah dilatasi pneumatik,
dibandingkan dengan 11 perforasi yang dikenali secara perioperatif (1
diubah menjadi operasi terbuka) selama laparoskopi Heller myo tomy.
Metode lain untuk mengatasi masalah ini adalah untuk menyelidiki
database berbasis populasi besar yang membandingkan hasil dari 2
prosedur ini dalam pengaturan praktik yang khas. Hal ini baru-baru ini
dilaporkan oleh Lopushinsky dan Urbach50 dalam penelitian longitudinal
retrospektif di Ontario, Kanada, dari Juli 1991 hingga Desember 2002.
Sebanyak 1.461 orang berusia 18 tahun atau lebih menerima pengobatan
untuk acha lasia; 1.181 (80,8%) memiliki dilatasi pneumatik dan 280
(19,2%) menjalani operasi miotomi sebagai prosedur pertama mereka.
Risiko kumulatif dari setiap intervensi selanjutnya untuk akalasia (dilatasi
pneumatik, miotomi atau esofagektomi) setelah 1, 5 dan 10 tahun
berturut-turut adalah 36,8%, 56,2% dan 63,5% setelah pengobatan
dilatasi pneumatik awal, dibandingkan dengan 16,4%, 30,3% dan 37,5%
setelah miotomi awal (risiko bahaya, 2,37; CI, 1,86-3,02; p <0,001).
Perbedaan risiko antara 2 prosedur ini diamati hanya ketika dilatasi
pneumatik berulang dicatat sebagai hasil yang merugikan. Karena
pelebaran pneumatik “sesuai permintaan” adalah pendekatan yang
diterima untuk mengobati akalasia, ini tidak dapat secara logis dipandang
sebagai kegagalan modalitas pengobatan ini. Menariknya, 33%
kebutuhan untuk dilatasi pneumatik berikutnya dan 18% risiko operasi
berulang setelah miotomi jauh lebih tinggi daripada yang disarankan
literatur operasi saat ini, mungkin mendefinisikan pengalaman bedah
yang lebih realistis dalam komunitas klinis.
Machine Translated by Google
Perawatan Farmakologis
1. Relaksan otot polos
Tekanan LES dapat dikurangi untuk sementara dengan relaksan
otot polos.51 Nitrat meningkatkan konsentrasi NO dalam sel otot
polos, yang selanjutnya meningkatkan kadar guanosin monofosfat
siklik dan menghasilkan relaksasi otot. Kalsium diperlukan untuk
kontraksi otot esofagus dan aksinya dihambat oleh antagonis
kalsium. Nitrat dan penghambat saluran kalsium menurunkan
tekanan LES dengan cara yang bergantung pada dosis, dengan
efek maksimum sekitar 50%, sehingga untuk sementara meredakan
disfagia. Obat ini diminum 15-30 menit sebelum makan, perbaikan
disfagia biasanya tidak lengkap dan berumur pendek, kemanjuran
menurun seiring waktu, dan efek samping (sakit kepala, pusing dan
edema pedal) sering terjadi. Akibatnya, jarang ada tempat untuk
obat ini dalam manajemen klinis akalasia. Hal yang sama berlaku
untuk sildenafil, inhibitor phos phodiesterase yang mengurangi
pemecahan siklik gua nosine monophosphate, utusan kedua yang
memediasi NO dalam relaksasi yang diinduksi.52
2. Toksin botulinum
Toksin botulinum (Botox) adalah penghambat kuat pelepasan
asetilkolin dari ujung saraf.51 Bentuk tidak aktif disintesis oleh
bakteri Clostridium botulinum . Botox memotong SNAP-25, protein
sitoplasma yang terlibat dalam fusi asetilkolin yang mengandung
vesikel presimptomatik dengan membran plasma neuron.
Vol.16, No.3 Juli 2010 (232-242)
Akalasia - Pembaruan
bran. Eksositosis asetilkolin dihambat dan terjadi kelumpuhan otot
yang dipersarafi. Botox melawan stimulasi LES yang tidak dilawan
oleh neuron kolinergik, membantu mengembalikan LES ke tekanan
istirahat yang lebih rendah. Rata-rata, suntikan Botox menurunkan
tekanan LES sebesar 50%, sementara sebagian meningkatkan
pengosongan esofagus.51
Botox tersedia secara komersial dalam bubuk lyophilized yang
harus disimpan di bawah -5o C. Toksin diencerkan dengan lembut
dengan 5 mL garam steril bebas pengawet. Gelembung tidak boleh
terbentuk selama proses pencampuran, agar tidak mengurangi
potensi toksin. Dosis total 100 unit disuntikkan secara endoskopi
melalui jarum skleroterapi ke dalam LES dalam 25 unit alikuot, satu
di setiap kuadran sfingter. Meningkatkan dosis hingga 200 unit tidak
meningkatkan tingkat keberhasilan, tetapi pengulangan 100 unit
dapat meningkatkan kemanjuran. Satu studi melaporkan bahwa
pasien yang menerima 100 unit Botox, diikuti dengan suntikan kedua
100 unit 30 hari kemudian, memiliki tingkat remisi 80% pada 12
bulan, dibandingkan dengan tingkat 55% dengan rejimen
tradisional.53 Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan alergi
terhadap protein telur. Ini harus diberikan dengan hati-hati kepada
pasien yang menerima glikosida amino, karena obat ini dapat
mempotensiasi efek toksin. Efek samping injeksi Botox yang paling
umum adalah nyeri dada pada 16%-25% pasien.
Berdasarkan banyak penelitian, beberapa Botox terkontrol
plasebo secara nyata meningkatkan gejala pada sekitar 75% pasien
akalasia.25 Namun, gejala berulang pada lebih dari 50% pasien
dalam waktu 6 bulan, mungkin karena regenerasi reseptor yang
terpengaruh.53 -55 Tentu saja, mereka yang merespons pertama
dari 100 unit Botox, hampir 75% akan merespons yang kedua
Gambar 2. Algoritma yang disarankan
untuk pengobatan akalasia. Pasien
sehat dengan risiko komplikasi yang
rendah setelah operasi dapat ditawarkan
terapi definitif yang potensial dengan
dilatasi pneumatik atau miotomi
laparoskopi. Kegagalan paling baik
dirujuk ke Pusat Keunggulan Esofagus
dengan keahlian dalam pelebaran
pneumatik, miotomi berulang, dan
esofagektomi. Pasien berisiko tinggi,
terutama orang tua, paling baik diobati
dengan suntikan toksin botulinum.
(Diperbarui dari American College of
Gastroenterology Practice Guidelines:
Diagnosis and management of achala
sia. American College of Gastroente
rology Practice Parameter Committee. 1999;94:3406-
239
Machine Translated by Google
Joel Richter
injeksi, tetapi responsnya menurun dengan injeksi lebih lanjut, mungkin
dari produksi antibodi ke protein asing. Kurang dari 20% pasien yang
gagal merespon injeksi Botox awal merespons injeksi kedua.56 Pasien
yang lebih tua dari 60 tahun, dan mereka dengan akalasia berat, lebih
mungkin untuk mendapatkan respons berkelanjutan, hingga 1,5 hingga 2
tahun untuk injeksi Botox.54
Suntikan Botox serial diperlukan untuk memberikan bantuan yang
berkelanjutan, dan studi perbandingan menunjukkan kemanjuran jangka
panjangnya lebih rendah daripada dilatasi pneumatik atau miotomi.55,57
Satu botol Botox berharga sekitar $500. Suntikan Botox serial lebih mahal
daripada pelebaran pneumatik, karena perlunya suntikan berulang.
Perawatan ini mungkin memiliki keuntungan biaya untuk pasien yang
hidup <2 tahun.58
Rekomendasi Umum
Untuk pasien yang baru didiagnosis dengan akalasia, algoritme
pengobatan yang disarankan59 ditunjukkan pada Gambar 2. Pasien sehat
bergejala dengan akalasia harus diberikan pilihan dilatasi pneumatik
bertingkat atau miotomi Heller laparoskopi karena tinjauan literatur
menunjukkan kemanjuran yang relatif sama di tangan ahli gastroenterologi
dan ahli bedah berpengalaman.25 Dilatasi pneumatik memiliki keuntungan
sebagai prosedur rawat jalan, nyeri minimal, GERD jarang terjadi, dilatasi
pneumatik dapat dilakukan pada semua kelompok umur dan selama
kehamilan. Dilatasi pneumatik tidak menghalangi kinerja miotomi di masa
depan, dan semua analisis biaya menemukan bahwa biayanya lebih
murah daripada miotomi Heller selama 5 sampai 10 tahun. Di sisi lain,
miotomi Heller laparoskopi memiliki keuntungan sebagai prosedur tunggal,
pengurangan disfagia mungkin lebih besar dengan biaya mulas yang lebih
mengganggu, dan miotomi mungkin pengobatan yang lebih efektif daripada
pelebaran pneumatik pada remaja dan dewasa muda, terutama pria. .
Miotomi jelas merupakan pengobatan pilihan pada pasien yang tidak
kooperatif dan pasien yang pseudodoachalasia tidak dapat disingkirkan.
Pada subyek sehat, kami tidak memberikan Botox sebagai pilihan, karena
pengobatannya tidak definitif, dan durasi kesembuhannya jangka pendek.
Di sisi lain, Botox in jections adalah pengobatan pilihan pada pasien yang
merupakan kandidat bedah yang buruk dan orang tua karena aman,
memperbaiki gejala dan umumnya pasien yang lebih tua memerlukan
perawatan ulang tidak lebih dari setahun sekali. Pengobatan awal akalasia
tanpa komplikasi mungkin dapat ditangani oleh dokter komunitas dan ahli
bedah yang berpengalaman. Kegagalan, terutama setelah operasi, harus
dirujuk ke Pusat Keunggulan Esofagus dengan keahlian dalam pelebaran
pneumatik, miotomi ulang, dan kerongkongan.
240 Jurnal Neurogastroenterologi dan Motilitas
tomi. Dengan menggunakan pendekatan multidisiplin ini, kami telah
menemukan bahwa lebih dari 90% pasien akalasia dapat mengalami
pemulihan atau perbaikan jangka panjang dalam disfagia dan kualitas
hidup yang baik.20 Namun, hanya sedikit pasien yang “sembuh” dengan
satu prosedur dan “sentuhan” intermiten Prosedur (terutama dilatasi
pneumatik dan beberapa kali miotomi ulang) mungkin diperlukan.
Kesimpulan
Masih banyak tantangan dan pertanyaan yang harus dijawab terkait
akalasia dan pengobatannya. Kita perlu memahami pemicu yang mengarah
pada penghancuran neuron esofagus dan LES dan mungkin bagaimana
mencegah gangguan ini. Jika hal ini disebabkan oleh proses autoimun,
salah satu pendekatan terapi alternatif yang mungkin adalah obat modulasi
imun. Penelitian pada hewan harus terus mengeksplorasi potensi
transplantasi sel induk untuk mengembalikan fungsi esofagus dan LES.
Studi terbaru pada tikus menunjukkan bahwa transplantasi sel punca
neuron yang disuntikkan dalam pilorus bertahan dan bahkan
mengekspresikan NO sintase.60 Uji coba prospektif besar, acak, dan
prospektif di masa depan perlu membandingkan miotomi Heller laparoskopi
dan dilatasi pneumatik untuk mengatasi keunggulan satu teknik untuk
yang lain selama periode 5 sampai 10 tahun, atau untuk menentukan
terapi mana yang harus disediakan untuk subset pasien tertentu. Uji coba
awal harus dilakukan di Centers of Excellence dengan ahli bedah dan ahli
gastroenterologi yang ahli dengan penyakit ini, tetapi studi komparatif
selanjutnya dalam pengaturan komunitas akan menentukan dengan baik
di mana pasien ini harus awalnya dirawat. Akhirnya, beberapa penggemar
endoskopi akan melihat apakah miotomi yang berhasil dapat dilakukan
melalui endoskopi.
Referensi
1. Willis T. Farmasi rasional: cacian tentang obat-obatan
tempat tidur paling aktif dalam tubuh manusia. London: Den Haag-County
1674.
2. Mayberry JF. Epidemiologi dan demografi akalasia.
Gastrointest Endosc Clin N Am 2001;11:235-248.
3. Eckhardt VF, Hoischen T, Bernhard G. Harapan hidup, komplikasi, dan
penyebab kematian pada pasien dengan akalasia: hasil penyelidikan
tindak lanjut 33 tahun. Eur J Gastroenterol Hepatol 2008; 20:956-960.
4. Goldblum JR, Whyte RI, Orringer MB, Appelman HD. Akalasia.
Sebuah studi morfologi dari 42 spesimen yang direseksi. Am J Surg
Pathol 1994;18:327-337.
5. Goldblum JR, Rice TW, Richter JE. Fitur histopatologi dalam spesimen
esophagomyotomy dari pasien dengan akalasia.
Gastroenterologi 1996;111:648-654.
6. Holloway RH, Dodds WJ, Helm JF, Hogan WJ, Dent J, Arndorfer
Machine Translated by Google
RC. Integritas persarafan kolinergik ke sfingter esofagus bagian bawah pada
akalasia. Gastroenterologi 1986;90:924-929.
7. Park W, Vaezi MF. Etiologi dan patogenesis akalasia: pemahaman saat ini.
Am J Gastroenterol 2005;100:1404-1414.
8. Ruiz-de-León A, Mendoza J, Sevilla-Mantilla C, dkk. Antibodi antiplexus
myenteric dan HLA kelas II di akalasia. Dig Dis Sci 2002;47:15-19.
9. Moses PL, Ellis LM, Anees MR, dkk. Antibodi antineuronal pada akalasia
idiopatik dan penyakit refluks gastro-esofagus. usus 2003; 52:629-636.
10. Niwamoto H, Okamoto E, Fujimoto J, Takeuchi M, Furuyama J, Yamamoto Y.
Apakah virus herpes manusia atau virus campak berhubungan dengan
akalasia esofagus? Dig Dis Sci 1995;40:859-864.
11. Birgissen S, Galinski MS, Goldblum JR, Rice TW, Richter JE.
Akalasia tidak terkait dengan campak seperti yang dikenal sebagai herpes
atau virus papiloma manusia. Dig Dis Sci 1997;42:300-306.
12. Facco M, Brun P, Baesso I, dkk. Sel T di pleksus mienterikus pasien akalasia
menunjukkan repertoar TCR yang miring dan bereaksi terhadap antigen
HSV-1. Am J Gastroenterol 2008;103:1598-1609.
13. Eckardt VF, Stauf B, Bernhard G. Nyeri dada pada akalasia: karakteristik pasien
dan perjalanan klinis. Gastroenterologi 1999;116:1300-1304.
14. De Oliveira JM, Birgisson S, Doinoff C, dkk. Waktu menelan barium rendah:
teknik sederhana untuk mengevaluasi pengosongan esofagus pada pasien
dengan akalasia. AJR Am J Roentgenol 1997;169:473-479.
15. Ghosh SK, Pandolfino JE, Rice J, Clarke JO, Kwiatek M, Kahrilas PJ. Gangguan
relaksasi EGJ deglutitive dalam manometri klinis: analisis kuantitatif dari 400
pasien dan 75 kontrol. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2007;293:G878-
G885.
16. Pandolfino JE, Kwiatek MA, Nealis T, Bulsiewicz W, Post J, Kahrilas PJ.
Akalasia: klasifikasi baru yang relevan secara klinis dengan manometri resolusi
tinggi. Gastroenterologi 2008;135:1526-1533.
17. Gockel I, Eckhard VF, Schmitt T, Junginger T. Pseudoachalasia: seri kasus dan
analisis literatur. Scand J Gastroenterol 2005;40:378-385.
18. Sandler RS, Bozymski EM, Orlando RC. Kegagalan kriteria klinis untuk
membedakan antara akalasia primer dan akalasia sekunder akibat tumor. Dig
Dis Sci 1982;27:09-213.
19. Eckhardt VF, Köhne U, Junginger T, Westermeier T. Faktor risiko keterlambatan
diagnostik pada akalasia. Dig Dis Sci 1997;42:580-585.
20. Vela MF, Richter JE. Manajemen akalasia di pusat tersier - penyakit yang rumit.
Gastroenterologi 2003;124(pelengkap 1):A236.
21. Vaezi MF, Baker MF, Achkar E, Richter JE. Barium esofagram berjangka waktu:
prediktor keberhasilan jangka panjang yang lebih baik setelah dilatasi
pneumatik pada akalasia daripada penilaian gejala. Gut 2002;50:765-770.
22. Eckardt VF, Aignherr C, Bernhard G. Prediktor hasil pada pasien dengan
akalasia yang diobati dengan dilatasi pneumatik. Gastroenterologi
1992;103:1732-1738.
23. Hulselmans M, Vanuytsel T, Degreef T, dkk. Hasil jangka panjang dari dilatasi
pneumatik dalam pengobatan akalasia. Klinik Gastroenter ol Hepatol
2010;8:30-35.
24. Kadakia SC, Wong RK. Dilatasi pneumatik bertingkat menggunakan dilator
akalasia Rigiflex pada pasien dengan akalasia esofagus primer. Am J
Gastroenterol 1993;88:34-38.
25. Richter JE. Update pada pengelolaan akalasia: balon, pembedahan dan obat-
obatan. Pakar Rev Gastroenterol Hepatol 2008;2:435-445.
Vol.16, No.3 Juli 2010 (232-242)
Akalasia - Pembaruan
26. Zerbib F, Thétiot V, Richy F, Benajah DA, Pesan L, Lamouliatte H. Dilatasi
pneumatik berulang sebagai terapi pemeliharaan jangka panjang untuk
akalasia esofagus. Am J Gastroenterol 2006;101:692-697.
27. O'Connor JB, Penyanyi ME, Imperiale TF, Vaezi MF, Richter JE.
Efektivitas biaya strategi pengobatan untuk akalasia. Dig Dis Sci
2002;47:1516-1525.
28. Karanicolas PJ, Smith SE, Inculet RI, dkk. Biaya miotomi laparoskopi versus
dilatasi pneumatik untuk akalasia esofagus. Surg Endosc 2007;21:1198-1206.
29. Vantrappen G, Hellemans J, Deloof W, Valembois P, Vanden broucke J.
Pengobatan akalasia dengan pelebaran pneumatik. Gut 1971;12:268-275.
30. Eckardt VF, Kanzler G, Westermeier T. Komplikasi dan dampaknya setelah
dilatasi pneumatik untuk akalasia: studi tindak lanjut prospektif jangka panjang.
Endosc Gastrointest 1997;45:349-353.
31. Ghoshal UC, Kumar S, Saraswat VA, Aggarwal R, Misra A, Choudhuri G.
Tindak lanjut jangka panjang setelah dilatasi pneumatik untuk akalasia kardia:
faktor yang terkait dengan kegagalan pengobatan dan kekambuhan. Am J
Gastroenterol 2004;99:2304-2310.
32. Vela MF, Richter JE, Khandwala F, dkk. Kemanjuran jangka panjang dari dilatasi
pneumatik dan miotomi Heller untuk pengobatan akalasia. Klinik Gastroenterol
Hepatol 2006;4:580-587.
33. Kostic S, Kjellin A, Ruth M, dkk. Dilatasi pneumatik atau kardiomiotomi
laparoskopi dalam pengelolaan akalasia idiopatik yang baru didiagnosis. Hasil
uji coba terkontrol secara acak. World J Surg 2007;31:470-478.
34. Metman EH, Lagasse JP, d'Alteroche L, Picon L, Scotto B, Barbieux JP. Faktor
risiko komplikasi segera setelah dilatasi pneumatik progresif untuk akalasia.
Am J Gastroenterol 1999;94:1179-1185.
35. Guardino JM, Vela MF, Connor JT, Richter JE. Dilatasi pneumatik untuk
pengobatan akalasia pada pasien yang tidak diobati dan pasien dengan
miotomi Heller yang gagal. J Clin Gastroenterol 2004;38:855-860.
36. Heller E. Cardinoplasty ekstramukosa pada cardiopsasmus kronis dengan
pelebaran esofagus. Mitt Grenzgeb Med Chir 1914;27:141-145.
37. Vaezi MF, Lebih Kaya JE. Terapi saat ini untuk akalasia: perbandingan dan
kemanjuran. J Clin Gastroenterol 1998;27:21-35.
38. Pelligrini C, Wetter LA, Patti M, dkk. Miotomi esofago torakoskopi. Pengalaman
awal dengan pendekatan baru untuk pengobatan akalasia. Ann Surg
1992;216:291-299.
39. Oelschlager BK, Chang L, Pellegrini CA. Hasil yang lebih baik setelah miotomi
lambung yang diperpanjang untuk akalasia. Arch Surg 2003;138: 490-495.
40. Richards WO, Torquati A, Holzman MD, dkk. Miotomi Heller versus miotomi
Heller dengan fundoplikasi Dor untuk akalasia: uji klinis acak tersamar ganda
prospektif. Ann Surg 2004;240: 405-415.
41. Portale G, Constantini M, Rizzetto C, dkk. Hasil jangka panjang dari operasi
laparoskopi Heller-Dor untuk akalasia esofagus: kemungkinan peran merugikan
dari perawatan endoskopi sebelumnya. J Gastrointest Surg 2005;9:1332-1339.
42. Sharp KW, Khaitan L, Scholz S, Holzman MD, Richards WO. 100 miotomi Heller
minimal invasif berturut-turut: pelajaran yang dipetik.
Ann Surg 2002;235:631-639.
43. Gockel I, Junginger T, Eckardt VF. Hasil jangka panjang dari konvensi
241
Machine Translated by Google
Joel Richter
miotomi nasional pada pasien dengan akalasia: analisis prospektif 20
tahun. J Gastrointest Surg 2006;10:1400-1408.
44. Constantini M, Zanninotto G, Guirroli E, dkk. Operasi laparoskopi Heller-
Dor tetap merupakan pengobatan yang efektif untuk akalasia esofagus
minimal selama 6 tahun tindak lanjut. Surg Endosc 2005;19: 345-351.
45. Bonatti H, Hinder RA, Klocker J, dkk. Hasil jangka panjang dari miotomi
Heller laparoskopi dengan fundoplikasi parsial untuk pengobatan
akalasia. Am J Surg 2005;190:874-878.
46. Csendes A, Braghetto I, Burdiles P, Korn O, Csendes P, Henríquez A.
Hasil esophagomyotomy yang sangat terlambat untuk pasien dengan
akalasia: studi klinis, endoskopi, histologis, manometrik, dan refluks
asam pada 67 pasien untuk rata-rata tindak lanjut- sampai 190 bulan.
Ann Surg 2006;243:196-203.
47. Shimi S, Nathanson LK, Cuschieri A. Kardiomiotomi laparoskopi untuk
akalasia. JR Coll Surg Edinb 1991;36:152-154.
48. Kostic S, Kjellin A, Ruth M, dkk. Dilatasi pneumatik atau miotomi
laparoskopi dalam pengelolaan akalasia idiopatik yang baru didiagnosis.
World J Surg 2007;31:470-478.
49. Boeckxstaens GE, Annese V, des Varannes SB, dkk. Uji Coba Akalasia
Eropa: uji coba multi-pusat acak yang membandingkan pneumodilatasi
endoskopik dan miotomi laparoskopi sebagai pengobatan utama
akalasia idiopatik. Gastroenterologi 2010;138(suppl 1): S53.
50. Lopushinsky SR, Urbach DR. Dilatasi pneumatik dan bedah otomi saya
untuk akalasia. JAMA 2006;296:2227-2233.
51. Hoogerwerf WA, Pasricha PJ. Terapi farmakologis dalam mengobati
akalasia. Gastrointest Endosc Clin North Am 2001;11:311-324.
242 Jurnal Neurogastroenterologi dan Motilitas
Lihat statistik publikasi
52. Bortolotti M, Mari C, Lopilato C, Porrazzo G, Miglioli M. Efek sildenafil
pada motilitas esofagus pasien dengan akalasia idiopatik. Gastroenterologi
2000;118:253-257.
53. Annese V, Bassotti G, Coccia G, dkk. Sebuah studi acak multisenter
toksin botulinum intrasphincteric pada pasien dengan akalasia esofagus.
Gut 2000; 46:597-600.
54. Pasricha PJ, Rai R, Ravich WJ, Hendrix TR, Kalloo AN.
Toksin botulinum untuk akalasia: hasil jangka panjang dan prediktor
respons. Gastroenterologi 1996;110:1410-1415.
55. Vaezi MJ, Richter JE, Wilcox CM, dkk. Toksin botulinum versus pelebaran
pneumatik dalam pengobatan akalasia: uji coba secara acak.
Gut 1999;44:231-239.
56. Fishman VM, Parkman HP, Schiano TD, dkk. Perbaikan gejala pada
akalasia setelah injeksi toksin botulinum pada sfingter esofagus bagian
bawah. Am J Gastroenterol 1996;91:1724-1730.
57. Mikaeli J, Fazel A, Montazeri G, Yaghoobi M, Malekzadeh R.
Uji coba terkontrol secara acak membandingkan injeksi toksin botulinum
dengan dilatasi pneumatik untuk pengobatan akalasia. Aliment Pharmacol
Ada 2001;15:1389-1396.
58. Panaccione R, Gregor JC, Reynolds RP, Preiksaitis HG. Toksin
botulinum sfingterik intra versus dilatasi pneumatik untuk akalasia:
analisis minimalisasi biaya. Endosc Gastrointest 1999;50:492-498.
59. Vaezi MF, Richter JE. Diagnosis dan Penatalaksanaan Akalasia.
Komite Parameter Praktik Gastroenterologi American College.
Am J Gastroenterol 1999;94:3406-3412.
60. Micci MA, Learish RD, Li H, Abraham BP, Pasricha PJ. Sel induk saraf
mengekspresikan RET, menghasilkan oksida nitrat, dan bertahan hidup
trans perkebunan di saluran GI. Gastroenterologi 2001;121:757-766.