PUSKESMAS X

NAMA
PROGRAM INOVASI

PROGRAM SASARAN DAMPAK

Jelaskan gambaran Jelaskan siapa yang Jelaskan

program secara menjadi sasaran target/capaian atau
singkat program dampak yang
diharapkan dari
keberhasilan program
ini

Gambarkan program yang anda rancang. Jelaskan secara ringkas solusi / manfaat serta dampak yang
ditawarkan, rekomendasi atau usulan dari keberhasilan program inovasi. Jelaskan dalam satu kalimat
secara singkat, tajam dan melekat

HAL YANG MENDASARI PERANCANGAN PROGRAM INOVASI

Jelaskan apa masalah atau peluang yang dihadapi? Lampirkan gambaran prevalensi kasus
wilayah program maupun secara kabupaten dalam
Ingat garis besar adalah data dasar sebagai latar belakang program. . Termasuk fakta
lapangan yang TIm dihadapi.
PENGEMBANGAN PROSES INOVASI
ANALISI SITUASI, PROSES INISIASI DAN IMPLEMENTASI

FGD DAN ADVOKASI Tahap III

Gambarkan proses ini dan Gambarkan proses ini dan

sasaran dalam tiap proses sasaran dalam tiap proses

SOSIALISA EVALUA
SI SI

FGD DAN IMPLEMENTASI

ADVOKASI Tapah II Tahap IV

Gambarkan proses ini dan Gambarkan proses ini dan

sasaran dalam tiap proses sasaran dalam tiap proses

Bagikan detail proses ide inovasi tim . Apa yang tim sudah lakukan? apakah itu berhasil?
Jelaskan tahapan (time series) Bagaimana, Apa, Siapa, Kapan dan Dimana pelibatan
stakeholder pada proses ini .Buatlah mudah dipahami oleh pembaca

sertakan dokumenter terbaik yang

menggambarkan proses inisiasi program (FGD
Stakeholder, Pelatihan Kader)
TARGET DAN CAPAIAN

45% 28% 36%

Capaian

[Indikator program]
[Indikator program] [Indikator program]
Target

45% 45% 45%

Tercapai
Belum tercapai

Gambarkan apa yang menjadi Goal program, dan capaian yang sudah didapatkan serta
perbandingan sebelum program dijalankan

Sertakan 1
dokumentasi terbaik
sebagai gambaran
aktivitas pencapaian
target program
STRATEGI DAN TANTANGAN PROGRAM

Aktivitas I Aktivitas II Aktivitas III

Strategi dalam meningkatkan cakupan xxx

Sebutkan 3 kunci aktivitas dalam mendukung keberhasilan program

Tantangan mencapai target cakupan xxxi

Pelayanan

Sebutkan tantangan yang dihadapi

dari aspek pelayanan

Kebijakan

Sertakan foto dokumentasi terbaik sertakan

Sebutkan tantangan yang dihadapi gambar yang dapat mewakili dari 3 aktivitas
dari aspek kebijakan
kunci diatas maupun tantangan

Sosial - Masyarakat

Sebutkan tantangan yang dihadapi

dari aspek sosial - masyarkat
 STRENGTH WEAKNESS
INTERNAL

Jelaskan apa yang menjadi kekuatan dalam Jelaskan apa yang menjadi
mencapai target capaian kelemahan atau hambatan dalam
mencapai target capaian

OPPORTUNITY THREATS
EXTERNAL

Jelaskan apa yang menjadi peluang Jelaskan apa yang menjadi ancaman
dalam mencapai target capaian dalam mencapai target capaian

UPAYA KEBERLANJUTAN PROGRAM

Jelaskan upaya keberlanjutan program yang telah dilakukan dan rencana exit strategy tim baik
dalam bentuk
● Phasing Down
● Phasing Out
● Phasing Over

Sisipkan 1
dokumentasi kegiatan
yang menggambarkan
proses exit strategy
(pelatihan bagi tenaga
internal puskesmas,
serah terima program
dengan puskesmas)