SURAT PERNYATAAN (ABSENTE)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah
yang terletak di:
Jalan :
Kelurahan/Nagori :
Kecamatan :
Kabupaten : Simalungun
Status Tanah : Tanah yang dikuasai langsung oleh Negara
Dipergunakan Untuk : Pertanian
Luas Tanah :

Batas-batas tanah :
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :

Dan dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya ada mengajukan permohonan Hak atas tanah pertanian ke Kantor Pertanahan
Kabupaten Simalungun pada tanggal ........... .
2. Bahwa saya akan pindah ke lokasi Kecamatan letak tanah dan atau mengalihkan tanah
tersebut kepada pihak lain yang memenuhi syarat selambat-lambatnya dalam waktu 6 (enam)
bulan setelah sertipikat hak atas tanah terbit atas nama saya.
3. Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik
secara perdata maupun pidana, dan apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak
benar dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan
melibatkan pihak lain, dan saya bersedia atas sertipikat hak atas tanah yang telah terbit saya
terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

*coret yang tidak perlu Simalungun,

Diketahui oleh : Yang membuat pernyataan,

Lurah/ Pangulu ...................

Materai10000

( ) ( )