PENATALAKSANAAN DIET

CALON PENGANTIN
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
DAFTAR Tgl. Mulai Berlaku :
UPK TILIK Halaman : 1 dari 2
PUSKESMAS
PURNAMA

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah

2. Apakah

3. Apakah

4. Apakah Petugas mengukur berat badan dan tinggi badan pasien kemudian
menentukan status gizi pasien?

5. Apakah Petugas memperhitungkan kebutuhan gizi pasien dengan

menggunakan rumus “Haris Benedict”?
6. Apakah Petugas menjelaskan tentang diet yang akan dijalani pasien
sesuai leaflet?
7. Apakah Petugas merencanakan menu makan dalam satu hari?
8. Apakah Petugas mengevaluasi kejelasan pasien tentang diet yang akan
dijalani?

1 dari 2
 9. Apakah
Petugas mencatat dalam buku rekam medik, kartu status POZI,
dan register konsultasi gizi?
CR = ………………..…%
Pontianak…………….
Pelaksana/Auditor

(………..………..)

2 dari 2