KUESIONER PENILAIAN

PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN DI MASA PANDEMI

NAMA SEKOLAH :………………………………………………………………………………………………………

ALAMAT :………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
KAB/KOTA : ……………………………………………………………………………………………………..
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………………………..

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah murid/siswa mencuci tangan dengan air yang mengalir &

menggunakan sabun?

(observasi fasilitas cuci tangan)

2. Apakah murid/siswa menggunakan jamban/toilet yang bersih dan sehat ?

(observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)

3. Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan sekolah ?

(observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas jentik)

Apakah murid/siswa, guru tidak merokok di sekolah?

4. (observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)

Apakah murid/siswa menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan

5. setiap 6 bulan?

(Periksa KMS Anak Sekolah/register pemeriksaan kesehatan bagi setiap

murid/siswa)*)

Apakah murid/siswa membuang sampah pada tempatnya ?

6. (observasi tempat pembuangan sampah, tidak ada sampah berserakan )

Apakah murid/siswa menggunakan masker dengan benar selama kegiatan

7. pembelajaran di sekolah ?

(observasi penggunaan masker di sekolah)

Apakah murid/siswa menjaga jarak dan menghindari kontak langsung

8. selama kegiatan pembelajaran di sekolah ?

(observasi pengaturan meja/kursi, pengaturan keluar masuk, dll)

Apakah dilakukan disinfeksi secara rutin setiap selesai kegiatan

9. pembelajaran ?

(observasi pelaksanaan disinfeksi dan laporan)

Apakah terdapat skrining murid/siswa sebelum melaksanaan kegiatan

10 pembelajaran di sekolah ?
 (observasi pemantauan suhu, self aseesment, dll)

Apakah murid/siswa membawa peralatan pribadi dan bekal makan selama

11. melaksanakan kegiatan pembelajaran di sekolah ?

(observasi perlengkapan belajar, bekal makan, ibadah, dll)

Apakah dilakukan pengaturan sirkulasi udara selama kegiatan

12. pembelajaran ?

(observasi sirkulasi udara ruangan – ruangan kegiatan pembelajaran di

sekolah)

JUMLAH

KETERANGAN :
Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban “ya” 1-3
Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban “ya” 4-6
Klasifikasi III : Jika Jumlah jawaban “ya” 7-9
Klasifikasi IV : Jika Jumlah jawaban “ya” 10-12
Institusi pendidikan meliputi : SD/MI, SMP/MTs, SMU/SMK/MA,