HalamanCover

KEPUTUSANMENTERIKESEHATANREPUBLI
KINDONESIA
NOMORHK.01.07/MENKES/165/2023
TENTANG
STANDARAKREDITASI
PUSATKESEHATANMASYARAKAT

BAB V
PENINGKATAN MUTUPUSKESMAS
(PMP)
 DAFTARISI

Halaman Cover
DAFTAR ISI............................................................................................................................................................ i
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)...............................................................................1
Standar 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan..................................................1
a. Kriteria 5.1.1....................................................................................................................1
b. Kriteria 5.1.2..................................................................................................................14
c. Kriteria 5.1.3..................................................................................................................18
a. Kriteria 5.1.4..................................................................................................................25
Standar 5.2 Program manajemen risiko...................................................................28
a. Kriteria 5.2.1..................................................................................................................28
b. Kriteria 5.2.2..................................................................................................................30
Standar 5.3 Sasaran keselamatan pasien..................................................................32
a. Kriteria 5.3.1..................................................................................................................32
b. Kriteria 5.3.2..................................................................................................................34
c. Kriteria 5.3.3..................................................................................................................37
d. Kriteria 5.3.4..................................................................................................................39
e. Kriteria 5.3.5..................................................................................................................42
f. Kriteria 5.3.6..................................................................................................................43
Standar 5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya
keselamatan................................................................................................................ 45
a. Kriteria 5.4.1..................................................................................................................45
b. Kriteria 5.4.2..................................................................................................................48
Standar 5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi.................................51
a. Kriteria 5.5.1..................................................................................................................51
b. Kriteria 5.5.2..................................................................................................................53
c. Kriteria 5.5.3..................................................................................................................55
d. Kriteria 5.5.4..................................................................................................................60
e. Kriteria 5.5.5..................................................................................................................61
f. Kriteria 5.5.6..................................................................................................................63

i
GS - 2023
 BABV
PENINGKATANMUTUPUSKESMAS(PMP)

Standar5.1Peningkatanmutuberkesinambungan.
Peningkatanmutudilakukanmelaluiupayaberkesinambunganterdiriatasupayapeningkatan
mutu,upayakeselamatanpasien,upayamanajemenrisiko,danupayapencegahandanpengen
dalianinfeksiuntukmeningkatkanmutupelayanandanmeminimalkanrisikobagipasien,kelua
rga,masyarakat,petugas,danlingkungan.

a. Kriteria5.1.1

KepalaPuskesmasmenetapkanpenanggungjawabmutu,timmutudanprogrampeningka
tanmutuPuskesmas.
1) PokokPikiran:
a) Penyelenggaraanpelayanan,baikpelayananmanajemen,pelayananupayakeseha
tanmasyarakat,maupunupayakesehatanperseorangan,harusdapatmenjaminm
utudankeselamatanpasien,keluarga,masyarakat,danlingkungan.
b) AgarupayapeningkatanmutudiPuskesmasdapatdikeloladenganbaikdankonsist
endenganvisi,misi,tujuandantatanilai,ditetapkanPenanggungJawabMutu,ya
ngdalampelaksanaantugasnyadibantuolehTimMutuPuskesmas,terdiriatasp
arakoordinator,sepertikoordinatorkeselamatanpasien(KP),Pengendalian
PenyakitInfeksi(PPI),ManajemenRisiko(MR),KeselamatandanKesehatanK
erja(K3),danseterusnya,sesuaidenganyangdiuraikandidalambukuPedomanT
KMdiPuskesmas.
c) PenunjukandanpersyaratankompetensiPenanggungjawabMutuditentuka
nolehKepalaPuskesmas.Persyaratankompetensitersebutantaralain,adalah
(a)berpendidikanminimalD-3Kesehatan,
(b)memilikikomitmenterhadappeningkatanmutudankeselamatanpasien,
manajemenrisiko,danPPI,(c)
mempunyaipengalamankerjadiPuskesmasminimal2tahun,
(d)danpernahmengikutilokakarya(workshop)tentangTataKelolaMutu,Kes
elamatanpasien,danPPI.
d) Anggotatimmutuataupetugasyangbertanggungjawabterkait,mempunyaitugas
untuk(a)menyusunprogram,(b)melakukanfasilitasi,koordinasi,pemantauan,
(c)danmembudayakankegiatanpeningkatanmutu,keselamatanpasien,manajem
enrisiko,danpencegahandanpengendalianinfeksi.Anggotatimataupetugasyang
bertanggungjawabtersebutjugaharusmenjaminpelaksanaankegiatandilakukan
secarakonsistendanberkesinambungan.
e) Kebijakan,pedoman/
panduan,prosedurterkaitprogrampeningkatanmutuPuskesmasdijadikansebag
aiacuanbagiKepalaPuskesmas,PenanggungJawabUpayaPelayananPuskesmasd
anKoordinator,sertapelaksanakegiatanPuskesmas,dalampelaksanaan:

1
GS - 2023
 (a)peningkatanmutu,(b)keselamatanpasien,(c)manajemenrisiko,
(d)danpencegahandanpengendalianinfeksi.
f) Programpeningkatanmutuyangdibuatharusmencakupminimaltujuan,target,pe
mbagiantanggungjawabyangjelassertakegiatanyangakandilakukan.Programp
eningkatanmutuperludiperbaharuisecaraberkala,dandikomunikasikankepadali
ntasprogramdanlintassektorterkait.
g) KepalaPuskesmasperlumemfasilitasi,mengalokasikan,danmenyediakansumber
dayayangdibutuhkanuntukprogrampeningkatanmutusesuaidengankebutuhan
dansumberdayayangadadiPuskesmas.
h) Programpeningkatanmutudisusunsecarakolaboratifbersamaparakoordinator
mulaidariperencanaan,pelaksanaan,pengawasan,pengendalian,sampaidengan
penilaiandantindaklanjut.
i) Programpeningkatanmutudisusundenganmemperhatikanantaralain:pencapai
anindikatormutu,perkembangankebutuhandanharapanmasyarakat,ketentuan
perundang-
undangan,perkembanganteknologidankebijakanyangberlakudalamrangkaupa
yapeningkatanmutuberkesinambungan.
j) Perencanaan,pelaksanaandancapaianpelayananprogrampeningkatanmutudid
okumentasikan,disosialisasikan,dandikomunikasikankepadasemuapetugaskes
ehatanyangmemberikanpelayanan.

2) ElemenPenilaian

ElemenPenilaian Sk
Telusur
Kriteria5.5.1 or
1. KepalaPuskesmasmembentuktimmutusesuaidenganpersyaratandilen R 1. Pr 1 T
gkapidenganuraiantugas,danmenetapkanprogrampeningkatanmutu o 0 L
gr 5 T
a
0 S
m
T
p
T
e
ni
n
g
k
at
a
n
m
ut
u
y
a
n
g

2
GS - 2023
 ElemenPenilaian Sk
Telusur
Kriteria5.5.1 or
te
ri
nt
e
gr
as
i
d
al
a
m
R
U
K
P
u
sk
es
m
as
2. K
er
a
n
g
k
a
a
c
u
a
n
k
e
gi
at
a
n
3. S
K
Ti
m
p
e
ni
n
g

3
GS - 2023
 ElemenPenilaian Sk
Telusur
Kriteria5.5.1 or
k
at
a
n
m
ut
u
di
le
n
g
k
a
pi
ur
ai
a
n
tu
g
as
y
a
n
g
te
ri
nt
e
gr
as
i
d
e
n
g
a
n
S
K
p
e
n
a
n
g
g

4
GS - 2023
 ElemenPenilaian Sk
Telusur
Kriteria5.5.1 or
u
n
g
ja
w
a
b
P
u
sk
es
m
as

W Kepal
a
Puske
smas
dan
PJ
mutu
 Pe
ng
ga
lia
n
inf
or
m
asi
ter
ka
it
pe
ny
us
un
an
pr
og
ra
m
m
ut
u
di
Pu

5
GS - 2023
 ElemenPenilaian Sk
Telusur
Kriteria5.5.1 or
sk
es
m
as

3. Puskesmasbersamatimmutumengimplementasikandanmengevaluasi D 1. Bu 1 T
programpeningkatanmutu kti 0 L
pe 5 T
la
0 S
ks
T
an
T
aa
n
pr
og
ra
m
pe
ni
ng
ka
ta
n
m
ut
u
m
en
ye
su
ai
ka
n
de
ng
an
je
nis
ke
gi
at
an
ya
ng
dil
ak
uk

6
GS - 2023
 ElemenPenilaian Sk
Telusur
Kriteria5.5.1 or
an
.
2. Bu
kti
ev
al
ua
si
pe
la
ks
an
aa
n
pr
og
ra
m
pe
ni
ng
ka
ta
n
m
ut
u

W PJ
Mutu
dan
Tim
mutu
 Pe
ng
ga
lia
n
inf
or
m
asi
ter
ka
it
pr
os

7
GS - 2023
 ElemenPenilaian Sk
Telusur
Kriteria5.5.1 or
es
pe
la
ks
an
aa
n
da
n
ev
al
ua
si
pr
og
ra
m
pe
ni
ng
ka
ta
n
m
ut
u

5. TimMutumenyusunprogrampeningkatanmutudanmelakukantindakla D 1. Bu 1 T
njutupayapeningkatanmutusecaraberkesinambungan kti 0 L
pe 5 T
ny
0 S
us
T
un
T
an
re
nc
an
a
pe
ni
ng
ka
ta
n
m
ut
u

8
GS - 2023
 ElemenPenilaian Sk
Telusur
Kriteria5.5.1 or
be
rd
as
ar
ka
n
ev
al
ua
si
2. Bu
kti
ha
sil
tin
da
k
la
nj
ut
up
ay
a
pe
ni
ng
ka
t
an
m
ut
u
se
ca
ra
be
rk
esi
na
m
bu
ng
an

W PJ
mutu
dan

9
GS - 2023
 ElemenPenilaian Sk
Telusur
Kriteria5.5.1 or
tim
mutu
 Pe
ng
ga
lia
n
inf
or
m
asi
da
la
m
pr
os
es
ev
al
ua
si
pr
og
ra
m
m
ut
u,
pe
ny
us
un
an
re
nc
an
a
pe
rb
ai
ka
n,
tin
da
k
la
nj

10
GS - 2023
 ElemenPenilaian Sk
Telusur
Kriteria5.5.1 or
ut
up
ay
a
pe
rb
ai
ka
n
be
rk
esi
na
m
bu
ng
an

7. Programpeningkatanmutudikomunikasikankepadalintasprogramdan D Bukti 1 T
lintassektor,sertadilaporkansecaraberkalakepadakepalaPuskesmasda pelak 0 L
ndinaskesehatandaerahkabupaten/ sanaa 5 T
kotasesuaidenganproseduryangtelahditetapkan n
0 S
komu
T
nikasi
T
progr
am
penin
gkata
n
mutu
sesuai
media
komu
ni
kasi
kepad
a LP
dan
LS
yang
diteta
pkan
oleh
Puske
smas

W PJ
mutu,

11
GS - 2023
 ElemenPenilaian Sk
Telusur
Kriteria5.5.1 or
tim
mutu
Puske
smas,
LP, LS
 Pe
ng
ga
lia
n
inf
or
m
asi
ter
ka
it
pe
la
ks
an
aa
n
ko
m
un
ik
asi
pr
og
ra
m
pe
ni
ng
ka
ta
n
m
ut
u
ke
pa
da
LP
da
n

12
GS - 2023
 ElemenPenilaian Sk
Telusur
Kriteria5.5.1 or
LS

13
GS - 2023
b. Kriteria5.1.2

KepalaPuskesmasdantimataupetugasyangdiberitanggungjawabuntukpeningkatanmu
tudankeselamatanpasienberkomitmenuntukmembudayakanpeningkatanmutusecara
berkesinambunganmelaluipengelolaanindikatormutu.
1) PokokPikiran:
a) KepalaPuskesmasbertanggungjawabuntukmenetapkanprioritasprogramyangp
erludiperbaiki,denganmempertimbangkanprosesyangberimplikasirisikotinggi(
highrisk),melibatkanpopulasidalamvolumebesar(highvolume),membutuhkanbi
ayabesarbilatidakdikeloladenganbaik(highcost),capaiankinerjarendah(badperf
ormance),ataucenderungmenimbulkanmasalah(problemprone).
b) Keberhasilanpeningkatanmutudapatdiukurmelaluipengukuranindikatormutu.
c) Puskesmasmelakukanpengukuranindikatormutuyangterdiriatas:
(1) IndikatorNasionalMutu(INM)
(2) Indikatorinimerupakanindikatoryangwajibdiukurdandilaporkanolehseluru
hPuskesmas.
(3) IndikatorMutuPrioritasPuskesmas(IMPP)
(4) Indikatorinidirumuskanberdasarkanprioritasmasalahkesehatandiwilayahk
erjaPuskesmasyangupayaperbaikannyaharusdidukungolehKMP,UKMsert
aUKP,laboratorium,dankefarmasian.
Contoh:

MasalahtingkatPuskesmasyangditetapkansesuaidenganpermasalahankes
ehatandiwilayahkerjaadalahtingginyaprevalensituberkulosismakadilakuk
anupayaperbaikanpadakegiatanUKPyangterkaitdenganpenyediaanpelay
ananklinisuntukmengatasimasalahtuberkulosis,dilakukanupayaperbaikan
kinerjapelayananUKMuntukmenurunkanprevalensituberkulosis,dandiperl
ukandukunganmanajemenuntukmengatasimasalahtuberkulosis.

(5) IndikatorMutuPrioritasPelayanan(IMPEL)Indikatorinidirumuskanberdasar
kanprioritasmasalahkesehatandiunitmasing-masingpelayanan.
d) Puskesmasmelakukanpeningkatanpengetahuandanketerampilanmelaluipelati
han,lokakarya,kajibanding,pelatihankerja(onthejobtraining),ataupelatihangriya
an(inhousetraining)tentangprogrampeningkatanmutu.
e) Indikatormutuyangsudahtercapaiselamatahunberjalandapatdigantidenganindi
katormutuyangbaru.Indikatormutuyangbelummencapaitargetdapattetapmenj
adiprioritasuntuktahunberikutnya.

14
GS - 2023
 2) ElemenPenilaian

ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria5.1.2
1. TerdapatkebijakantentangindikatormutuPuskesmasyangdilengk R 1. SK 1 T
apidenganprofilindikator tent 0 L
ang 5 T
indi S
0
kato
T
r
T
mut
u di
Pusk
esm
as
yan
g
terin
tegr
asi
den
gan
indi
kato
r
kine
rja
Pusk
esm
as,
2. Profi
l
indi
kato
r
mut
u
Pusk
esm
as"

2. Dilakukanpengukuranindikatormutusesuaiprofilindikator D Bukti 1 T
penguk 0 L
uran 5 T
indikato S
0
r mutu
T
sesuai
T
profil
indikato

15
GS - 2023
 ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria5.1.2
r mutu
dan
periode
pelapor
an

W PJ
indikato
r, PJ
mutu
dan tim
mutu:
 Peng
galia
n
infor
masi
terka
it
peng
ukur
an
indik
ator
mutu

4. DilakukanevaluasiterhadapupayapeningkatanmutuPuskesmasbe D Bukti 1 T
rdasarkantindaklanjutdarirencanaperbaikkan evaluasi 0 L
peningk 5 T
atan S
0
mutu
T
sesuai
T
dengan
hasil
pelaksan
aan
tindak
lanjut

W Kepala
Puskesm
as, PJ
mutu
dan tim
mutu
 Peng
galia

16
GS - 2023
 ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria5.1.2
n
infor
masi
terka
it
pros
es
evalu
asi
peng
ukur
an
mutu

17
GS - 2023
c. Kriteria5.1.3

Dilakukanvalidasidananalisishasilpengumpulandataindikatormutusebagaibahanperti
mbangandalampengambilankeputusanuntukpeningkatanmutuPuskesmasdankinerja.
1) PokokPikiran:
a) Manfaatdankeberhasilanprogrampeningkatanmutuhanyabisaditunjukkanjikadi
dukungolehketersediaandatayangsahih.Olehsebabitu,sangatpentinguntukmel
akukanpengukuranyangsahihterhadapindikatoryangditetapkan.
b) Untukmenjaminbahwadatadarisetiapindikatormutuyangdikumpulkansahihdan
dapatdimanfaatkanuntukpengambilankeputusandalampeningkatanmutudan
menyampaikaninformasitentangmutupelayananPuskesmaskepadamasyarakat,
perludilakukanvalidasidata.
c) Validasidatadilakukanketika:
(1) adaindikatorbaruyangdigunakan;
(2) dataakanditampilkankepadamasyarakatmelaluimediainformasiyangtelah
ditetapkanolehPuskesmas;
(3) adaperubahanprofilindikator,misalnyaperubahanalatpengumpulandata,p
erubahannumeratorataudenominator,perubahanmetodepengumpulan,p
erubahansumberdata,perubahansubjekpengumpulandata,danperubahan
definisioperasionaldariindikator;
(4) adaperubahandatapengukuranyangtidakdiketahuisebabnya;dan
(5) sumberdataberubah,misalnyajikaadabagiandaricatatanpasienyangdiubah
keformatelektroniksehinggasumberdatanyamenjadielektronikdankertas;a
tausubjekpengumpulandataberubah,misalnyaperubahandalamumurpasi
enrata-
rata,penerapanpedomanpraktikbaru,ataupemakaianteknologidanmetod
ologiperawatanbaru.
d) Pelaksanaanvalidasidatahasilpengukuranindikatormutudilakukanolehpet
ugasyangdiberikantanggungjawabuntukmelakukanvalidasi.Akantetapi,dal
amhaladaketerbatasantenaga,petugasyangdiberitanggungjawabuntukvalidasi
datadapatdirangkapolehpetugaspenanggungjawabindikator.
e) Dalamrangkamencapaisebuahsimpulandanmembuatputusan,dataharusdigabu
ngkan,dianalisis,dandiubahmenjadiinformasiyangberguna.
f) Analisisdatamelibatkanindividudidalamtimmutuyangmemahamimanajemeninf
ormasi,mempunyaiketerampilandalammetodepengumpulandata,danmengeta
huicaramenggunakanberbagaialatstatistik.Hasilanalisisdataharusdilaporkanke
padaKepalaPuskesmasolehpenanggungjawabmutuyangbertanggungjawabter
hadapprosesdanhasilyangdiukursebagaidasaruntukmelakukantindaklanjutper
baikan.
g) Teknikstatistikdapatbergunadalamprosesanalisisdata,khususnyadalammenafsir
kanvariasidanmemutuskanareayangpalingmembutuhkanperbaikan.Runcharts,
diagramkontrol,histogram,dandiagramParetoadalahcontohmetodestatistikyan

18
GS - 2023
 gsangatbergunauntukmemahamipoladandanvariasikinerjapelayanankesehata
n.
h) Penetapanfrekuensipengumpulandatadananalisisnyaharusmempertimbangka
nkebutuhanuntukperbaikanmutukegiatanpelayananyangdituangkandalamprof
ilindikatoryangtelahditetapkan.
i) Analisisdatadapatdilakukandengancara:
(1) pencapaiandibandingkansecaraserialdariwaktukewaktu.Membandingkand
atadiPuskesmasdariwaktukewaktuuntukmelihatkecenderungan(trend),mis
alnyadataPISPKdaribulankebulanataudaritahunketahun;
(2) pencapaiandibandingkandengantargetyangtelahditentukan.Membanding
kandatacapaiandengantargetyangtelahditetapkansecaraperiodik;
(3) pencapaiandibandingkandenganpencapaianfasilitaspelayanankesehatanse
jenisnya.MembandingkandenganPuskesmaslainbilamemungkinkandenga
nPuskesmasyangsejenis;
(4) pencapaiandibandingkandenganstandardanreferensiyangdigolongkanseb
agaibestpracticeataupanduanpraktikklinis.Membandingkannyadenganpra
ktikyangdiinginkanyangdalamliteraturdigolongkansebagaipraktikterbaik(b
estpractice),praktikyanglebihbaik(betterpractice),ataupanduanpraktikklinik
(practiceguidelines).
j) Sebagaibadanpublik,Puskesmaswajibmenyediakaninformasipublikyangakurat,
benar,danfaktual.InformasitentangkinerjaPuskesmasadalahinformasipublikyan
gperludisampaikankepadapublik/
masyarakat.PenyampaianinformasitentangkinerjaPuskesmasdapatmendorong
partisipasidanperanaktifmasyarakatdalampembangunankesehatandiwilayahke
rjaPuskesmas.

2) ElemenPenilaian

ElemenPenilaian Sko
Telusur
Kriteria5.1.3 r
1. Dilakukanvalidasidataterhadaphasilpengumpulandataindikatorseb D Bukti 1 T
agaimanadimintapadapokokpikiran dilaku 0 L
kan 5 T
validas
0 S
i data
T
hasil
T
pengu
kuran
indikat
or
mutu
sesuai
pokok
pikiran

O Penga

19
GS - 2023
 ElemenPenilaian Sko
Telusur
Kriteria5.1.3 r
matan
terhad
ap
proses
validas
i hasil
pengu
mpula
n data
indikat
or
mutu
Puskes
mas

W PJ
Mutu,
tim
mutu
serta
PJ
indika
tor
Pengg
alian
inform
asi
terkait
proses
validas
i hasil
pengu
kuran
indikat
or
mutu

4. Dilakukananalisisdatasepertiyangdisebutkandalampokokpikiran D Hasil 1 T
analisi 0 L
s data 5 T
yang
0 S
dilaku
T
kan
T
oleh
tim
mutu
sesuai
denga

20
GS - 2023
 ElemenPenilaian Sko
Telusur
Kriteria5.1.3 r
n
pokok
pikiran

W Tim
mutu
dan PJ
indikat
or
mutu
Pengg
alian
inform
asi
terkait
analisi
s data
capaia
n
indicat
or

6. Disusunrencanatindaklanjutberdasarkanhasilanalisisdalambentukp D Bukti 1 T
rogrampeningkatanmutu penyu 0 L
sunan 5 T
rencan
0 S
a
T
tindak
T
lanjut
berdas
arkan
hasil
analisi
s

W Kepala
Puskes
mas,
Pj
mutu
dan
tim
mutu
 Pe
ng
gal
ian
inf

21
GS - 2023
 ElemenPenilaian Sko
Telusur
Kriteria5.1.3 r
or
ma
si
ter
kai
t
pe
ny
us
un
ren
can
a
tin
da
k
lan
jut

8. Dilakukantindaklanjutdanevaluasiterhadapprogrampeningkatanm D Bukti 1 T
utupadahurufc. tindak 0 L
lanjut 5 T
dan
0 S
evalua
T
si
T
progra
m
mutu
minim
al
terdiri
dari
daftar
hadir
dan
notula
yang
diserta
denga
n foto
kegiat
an

W PJ
Mutu,
tim
mutu
dan

22
GS - 2023
 ElemenPenilaian Sko
Telusur
Kriteria5.1.3 r
Dinas
Keseh
atan
Kab/
Kota
 Pe
ng
gal
ian
inf
or
ma
si
ter
kai
t
pel
ap
ora
n
ind
ika
tor
mu
tu

10. Dilakukanpelaporanindikatormutukepadakepalapuskesmasdandin D Bukti 1 T

askesehatandaerahkabupaten/ pelapo 0 L
kotasesuaidenganproseduryangtelahditetapkan ran 5 T
indikat
0 S
or
T
mutu
T
sesuai
prose
dur
yang
diteta
pkan

O Penga
matan
hasil
pengu
kuran
indikat
or
mutu

23
GS - 2023
 ElemenPenilaian Sko
Telusur
Kriteria5.1.3 r
melalu
i
aplikas
i mutu
fasyan
kes

W PJ
Mutu,
tim
mutu
dan
Dinas
Keseh
atan
Kab/
Kota
 Pe
ng
gal
ian
inf
or
ma
si
ter
kai
t
pel
ap
ora
n
ind
ika
tor
mu
tu

24
GS - 2023
a. Kriteria5.1.4

PeningkatanMutudicapaidandipertahankan.
1) PokokPikiran:
a) Informasidarianalisisdatapengukuranindikatormutudigunakanuntukmengident
ifikasimasalahdanpotensiperbaikan.
b) Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan
keselamatan pasien/masyarakat, antara lain, dapat menggunakan siklus
peningkatan mutu dengan tahapan merencanakan (plan), uji coba
(do),mempelajari/menganalisis hasil uji coba perbaikan (study), dan
menindak lanjuti hasil analisis uji coba perbaikan (action).
c) Setelahperencanaan,dilakukanujicobapeningkatandandipelajarihasilnyadenga
nmengumpulkandataselamakegiatanujicoba,kemudiandilakukanpenilaiankem
baliuntukmembuktikanbahwaperubahanyangdilakukanbenar-
benarmenghasilkanpeningkatanmutu.
d) Perubahan efektif yang dapat dilakukan, antara lain, adalah perbaikan
kebijakan, perbaikan alur pelayanan, perbaikan
standaroperasionalprosedur,pendidikan staf, ketepatan waktu
ketersediaan peralatan, dan berbagai bentuk perubahan yang lain. Jika
perubahan tersebut dinilai efektif,makadapatdilakukan replikasi ke unit
kerja yang lain.
e) Hasilperubahanpadahurufd,dapatbersifatmempertahankanataumeningkatkan
mutupelayanandiPuskesmas.Peningkatanmutuyangdilaksanakandikomunikasi
kandandisosialisasikankepadalintasprogramdanlinstassektorsertadilakukanpen
dokumentasian.
f) ProgrampeningkatanmutuPuskesmasdilaporkankepadadinaskesehatandaerah
kabupaten/kotaminimalsetahunsekali.

2) ElemenPenilaian

ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria5.1.4
1. Terdapat bukti Puskesmas D 1. Bukti rencana uji coba 10 TL
telah mengujicobakan peningkatan mutu (PDSA) 5 TS
rencana peningkatan mutu berdasarkan hasil evaluasi
0 TT
berdasarkan kriteria 5.1.1 program mutu dan capaian
dan 5.1.2 indikator mutu
2. Bukti pelaksanaan uji coba
rencana peningkatan mutu

W PJ Mutu dan tim mutu

 Penggalian informasi terkait
penyusunan proses peningkatan
mutu (PDSA) berdasarkan hasil
capaian indikator mutu

25
GS - 2023
 ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria5.1.4
S Terdapat bukti Puskesmas telah
mengujicobaka n rencana
peningkatan mutu berdasarkan
kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W).

4. Terdapat bukti Puskesmas D 1. Bukti evaluasi hasil uji coba 10 TL

telah melakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
hasil uji coba peningkatan
mutu
W PJ Mutu dan tim
peningkatan mutu 5 TS
2. Bukti hasil tindak lanjut
0 TT
berdasarkan hasil evaluasi
 Penggalian informasi terkait
evaluasi dan tindak lanjut
peningkatan mutu (PDSA)
berdasarkan hasil capaian
indikator mutu

S Terdapat bukti Puskesmas telah

melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil uji coba peningkatan
mutu (D, W).

7. Keberhasilan program D 1. Bukti dokumentasi (laporan) 10 TL

peningkatanmutudi
Puskesmas
dikomunikasikan dan
disosialisasikan kepada LP
dan LS serta dilakukan
pendokumentasian
kegiatan program
peningkatan mutu
pelaksanaan keberhasilan upaya 5 TS
peningkatan mutu
0 TT
2. Bukti komunikasi hasil
peningkatan mutu sesuai
mekanisme komunikasi yang
ditetapkan oleh Puskesmas
3. Bukti sosialisasi keberhasilan
upaya peningkatan mutu

W PJ mutu dan tim mutu

 Penggalian informasi terkait
pendokumentasia n dan
komunikasi upaya perbaikan

S Keberhasilan program peningkatan

mutu di Puskesmas dikomunikasika
n dan disosialisasikan kepada LP dan
LS serta dilakukan pendokumentas
ian kegiatan program peningkatan
mutu (D, W).

10. Dilakukan pelaporan D Bukti pelaporan program 10 TL

program peningkatan peningkatan mutu ke Dinkes Kab/ 5 TS
mutu kepada dinas kota yang terintegrasi dalam laporan
0 TT
kesehatan daerah kinerja Puskesmas

26
GS - 2023
 ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria5.1.4
kabupaten/kota minimal W PJ mutu dan tim mutu
setahun sekali  Penggalian informasi terkait
laporan hasil program
peningkatan mutu ke Dinkes
termasuk pelaporan INM

S Dilakukan pelaporan program

peningkatan mutu kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kot a
minimal setahun sekali (D, W)

27
GS - 2023
Standar 5.2Program manajemen risiko.
Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis, evaluasi,
penatalaksanaan risiko dan monitoring dan reviu untuk mengurangi kerugian dan
cedera terhadap pasien, staf, pengunjung, serta institusi puskesmas dan sasaran
pelayanan UKM serta masyarakat.

Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko

setiap tahun yang mancakup proses manajemen risiko yaitu komunikasi dan konsultasi,
menetapkan konteks, identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko, dan
pemantauan dan review yang dilakukan serta pelaporan manajemen resiko.

a. Kriteria 5.2.1

Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap

penggunalayanan,keluarga,masyarakat,petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dan
dianalisis.
1) Pokok Pikiran:
a) Pelaksanaan setiap kegiatan Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap
pengguna layanan, keluarga,masyarakat,petugas,dan lingkungan. Risiko
tersebut perlu dikelola oleh penanggung jawab dan pelaksana untuk
mengupayakan langkah pencegahan dan/atau meminimalisasi risiko
sehingga tidak menimbulkan akibat negatif atau kerugian.
b) Program manajemen Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif
yang komponenpentingnya meliputi:
(1) proses identifikasi risiko;
(2) integrasi risiko meliputi risiko klinis yang berhubungan dengan
keselaman pasien dan risiko non klinis meliputi risikoterkaitmanajemen
fasilitas keselamatan (MFK), risiko PPI yang tidak berdampak pada
pasien, risiko keuangan, risiko kepatuhan,risiko reputasional dan risiko
strategis;
(3) pelaporan proses manajemen risiko setiap enam bulan; dan
(4) pengelolaan terkait terkait tuntutan (klaim).
c) Identifikasi risiko yang dapat terjadi didokumentasikan dalam register risiko.
d) Kategori risiko di Puskesmas meliputi risiko klinis yang berhubungan dengan
keselaman pasien dan risiko non klinis meliputi risiko terkait manajemen
fasilitas keselamatan (MFK), risiko PPI yang tidak berdampak pada pasien,
risiko keuangan, risiko kepatuhan, risiko reputasional dan risiko strategis
padaKMP, pelayanan UKM, serta UKP, laboratorium, dan kefarmasian.
e) Registerrisikoharusdibuat sebagai dasar penyusunan program manajemen
risiko dan untuk membantu petugas Puskesmas mengenal dan mewaspadai
kemungkinan risiko dan akibatnya sehingga dapat melakukan pelindungan
terhadap sasaran program, pasien, keluarga, masyarakat, petugas,
lingkungan,danfasilitaspelayanan kesehatan.

28
GS - 2023
 f) Puskesmas menyusun profil risiko dan melakukan penanganan risiko sebagai
tahapan setelah pembuatan register risiko. Selanjutnya dilakukan
pemantauan dan penyampaian laporan manajemen risiko setiap enam bulan
kepada Kepala Puskesmas.

1) ElemenPenilaian

ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria5.2.1
1. Disusun program manajemen R Ditetapkan SK tentang 10 TL
risiko untuk ditetapkan oleh pelaksanaan manajemen resikodan 5 TS
Kepala Puskesmas SOP nya
0 TT
W Penggalian informasi kepada PJ
Manajemen resiko tentang
pelaksanaan manajemen resiko di
Puskesmas

3. Tim Mutu Puskesmas D Bukti pelaksanaan manajemen 10 TL

memandupenatalaksanaan resiko, yang meliputi poin b).(1) sd 5 TS
risiko b). (4)
0 TT
W Penggalian informasi, tentang
progress pelaksanaan manajemen
resiko di Puskesmas

5. Dilakukan identifikasi, D Bukti identifikasi, analisis dan 10 TL

analisisdanevaluasirisiko yang evaluasi risiko yang terangkum 5 TS
dapat terjadi di Puskesmas yang dalam daftar resiko
0 TT
didokumentasikan dalam daftar
W Penggalian informasi tentang
proses identifikasi, analisis dan
evaluasi risiko

7. Disusun profil risiko yang D Bukti profil resiko 10 TL

merupakan risiko prioritas 5 TS
W Penggalian informasi proses
berdasar
penyusunan profil resiko 0 TT
evaluasiterhadaphasilidentifikasi
dan analisis risiko yang ada
pada daftar risiko yang
memerlukan penanganan lebih
lanjut

29
GS - 2023
b. Kriteria 5.2.2

Puskesmas melaksanakanpenatalaksanaanrisikosesuai dengan ketentuan yang

berlaku.
1) Pokok Pikiran:
a) Program manajemen risiko (MR) berisi strategi dan kegiatan untuk mereduksi
atau memitigasi risiko yang disusun setiap tahun, terintegrasi dalam
perencanaan Puskesmas, serta berdasarkan identifikasi dan analisis risiko baik
yang sudah berakibat terjadinya kejadian/insidenataupunyangberpotensi
menyebabkan terjadinya kejadian/insiden.
b) Penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi, mitigasi dan pemantauan
pelaksanaan tata laksana dilakukan sesuai kategori risiko.
c) Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan berisiko tinggi
adalah analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis) untuk
menganalisis minimal satu proses kritis atau berisiko tinggi yang dipilih setiap
tahun.
d) Untuk menggunakan metode/alat ini atau alat-alat lainnya yang serupa
secara efektif, Kepala Puskesmas harus (1) mengetahui dan mempelajari
pendekatan tersebut, (2) menyepakati daftar proses yang berisiko tinggi dari
segi keselamatan pasien, pengguna layanan, dan staf, kemudian
(3)menerapkanalattersebut untuk menganalisis proses tersebut. Pimpinan
Puskesmas mengambil tindakanuntukmendesain ulang proses atau
mengambil tindakan untuk mengurangi risiko pada tahapan proses yang
dianalisis.

2) ElemenPenilaian

ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria5.2.2
1. Disusunrencanapenangananrisik D Bukti rencana penanganan risiko, 10 TL
o yang diintegrasikan dalam yang di implementasikan dalam 5 TS
perencanaan tingkat Puskesmas RUK dan RPK Puskesmas
0 TT
sebagai upaya
untukmeminimalkandan/atau
memitigasi risiko

2. Tim Mutu Puskesmas membuat D Bukti pemantauan pelaksanaan 10 TL

pemantauan terhadap rencana rencana penanganan risiko 5 TS
penanganan
W Penggalian informasi progress 0 TT
pelaksanaan rencana penanganan
risiko beserta hambatan dan
upaya solusi atas hambatan yang
ditemukan

4. Dilakukan pelaporan kepada D Bukti penyampaian pelaksanaan 10 TL

30
GS - 2023
 ElemenPenilaian
Kriteria5.2.2
Kepala Puskesmas dan kepada
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota serta lintas
program dan lintas sektor terkait
(D, W).
Telusur Skor
manajemen resiko Puskesmas 5 TS
beserta hambatan dan peran 0 TT
serta dinkes kabupaten/kota dan
lintas sektor dalam membantu
mengatasi hambatan yang
ditemukan Puskesmas

W Penggalian informasi upaya solusi

atas hambatan yang ditemukan
dan peran dinkes kabupaten/ k
ota dan lintas sector

6. Ada bukti Puskesmas telah D Bukti FME A 10 TL

melakukan dan menindaklanjuti 5 TS
W Penggalian informasi proses
analisis efek modus kegagalan
penyusunan FMEA 0 TT
(failure mode effect analysis)
minimal setiap setahunsekali
pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W).

31
GS - 2023
Standar 5.3Sasaran keselamatan pasien.
Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.

Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai

suatu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan.

a. Kriteria 5.3.1

Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.

1) Pokok Pikiran:
a) Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas pada saat pelayanan
sebagai akibat dari kelalaian petugas, kondisi kesadaran pasien, perpindahan
tempat tidur, atau kondisi lain yang menyebabkan terjadinya salah identitas.
b) Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun, termasuk identifikasi
pasien pada kondisi khusus, misalnya pasien tidak dapat menyebutkan
identitas, penurunan kesadaran, koma, gangguan jiwa, datang tanpa identitas
yang jelas, dan ada dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau
mirip.
c) Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara identifikasi yang relatif
tidak berubah, yaitu nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekammedis,atau
nomor induk kependudukan.
d) Identifikasi tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien
dirawat.
e) Proses identifikasi dengan benarharusdilakukan mulai dari penapisan atau
skrining, pada saat pendaftaran, serta pada setiap akandilakukan prosedur
diagnostik, prosedur tindakan, pemberian obat, dan pemberian diet.

2) ElemenPenilaian

ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria5.3.1
1. Dilakukan identifikasi R 1. SK tentang pelaksanaan SKP 10 TL
pasien sebelum dilakukan 2. SOP pelaksanaan identifikasi 5 TS
prosedur diagnostik, pasien
0 TT
tindakan, pemberian obat,
D Bukti observasi kepatuhan
pemberian imunisasi, dan
identifikasi pasien
pemberian diet sesuai
dengan kebijakan dan O Pengamatan surveior terhadap
prosedur yang ditetapkan pelaksanaan identifikasi pasien oleh
petugas Puskesmas

W Penggalian informasi tentang siapa

saja yang melakukan identifikasi
pasien dan cara melakukan
identifikasi pasien

5. Dilakukan prosedur tepat R SOP pelaksanaan identifikasi pasien 10 TL

32
GS - 2023
 ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria5.3.1
identifikasi apabila dengan kondisi khusus 5 TS
dijumpai pasien dengan 0 TT
kondisi khusus seperti
yang disebutkan pada D Bukti identifikasi pasien dengan
pokok pikiran sesuai kondisi khusus yang tercantum
dengan kebijakan dan dalam rekam medis
prosedur yang ditetapkan
O Pengamatan surveior terhadap
proses identifikasi pasien dengan
kondisi khusus

W Penggalian informasi kepada

petugas Puskesmas, terkait tata cara
indentifikasi pasien apabila
ditemukan pasien dengan kondisi
khusus

33
GS - 2023
b. Kriteria 5.3.2

Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan

ditetapkan dan dilaksanakan.
1) Pokok Pikiran:
a) Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan, dan pengobatan dapat
terjadi akibat komunikasi yang tidak efektif dalam proses asuhan pasien.
b) Komunikasi yang efektif, tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan dapat
dipahami penerima akan mengurangi kesalahan dan menghasilkan perbaikan
keselamatan pasien.
c) Komunikasiyangrentanmenimbulkankesalahan, antara lain, terjadi pada saat
(1) pemberian perintah secara verbal, (2) pemberian perintah verbal melalui
telepon, (3) penyampaian hasil kritis pemeriksaan penunjang diagnosis,
(4)serahterimaantargiliran (shift), dan (5) pemindahanpasiendari unityangsatu
ke unit yang lain.
d) Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan
dalam penyampaian pesan verbal, pesan verbal lewat telepon, penyampaian
nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang diagnosis, serah terima pasien pada
serah terimajagaatauserah terima dari unit yang satu ke unit yang lain,
misalnya untuk pemeriksaanpenunjangdanpemindahan pasien ke unit lain.
e) Pelaporankondisipasiendalamkomunikasi verbal
ataulewaltelepon,antaralain,dapat dilakukan dengan menggunakan teknik
SBAR(situation, background, asessment,recommendation).Sedangkan saat
menerima instruksi lewat telepon dapat menggunakan metode readback
(write down, read back and confirmation).
f) Pelaksanaan serah terima pasien dengan teknik SBAR dilakukan dengan
memperhatikan kesempatan untuk bertanya dan memberi penjelasan
(readback, repeat back), menggunakan formulir yang baku, dan berisi
informasi kritikal yang harus disampaikan, antara lain, tentang status/kondisi
pasien, pengobatan, rencana asuhan, tindak lanjut yang harus dilakukan,
adanya perubahan status/kondisi pasien yang signifikan, dan keterbatasan
atau risiko yang mungkin dialami oleh pasien.
g) Pelaksanaan komunikasi efektif verbalataulewat
teleponsaatmenerimainstruksiditulis dengan lengkap (T), dibaca ulang oleh
penerimaperintah(B), dan dikonfirmasi kepada pemberi perintah (K), yang
dikenal dengan TBAK.
h) Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjangyangberada di luar rentang angka
normal secara mencolok harus ditetapkan dan segera dilaporkan olehtenaga
kesehatan yang bertanggung jawab dalam pelayanan penunjang kepada
dokter penanggung jawab pasien sesuai dengan ketentuan waktu yang
ditetapkan oleh Puskesmas mengunakan metode readback (write down, read
back and confirmation).

34
GS - 2023
 i) Untuk meningkatkan kompetensi dalam melakukan komunikasi efektif, perlu
dilakukan edukasi kepada karyawan. Edukasi dapat dilakukan dalam bentuk
pelatihan, lokakarya, pelatihan kerja (on the job training), atau bentuk lain
yang dianggap efektif untuk transfer kemampuan (skill) dan pengetahuan
terhadap peningkatan kompetensi karyawan dalam melakukan komunikasi
efektif.

2) ElemenPenilaian

ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria5.5.1
1. Pemberian perintah secara verbal D Bukti TBAK dan/atau Bukti 10 TL
lewat telepon menggunakan teknik SBAR yang dimasukkan dalam 5 TS
SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok rekam medis pasien
0 TT
pikiran (D, W).
W Penggalian informasi tentang
proses pelaksanaan TBAK
atau SBAR

3. Pelaporan D 1. Telaah rekam medis 10 TL

kondisipasiendanpelaporannilaikritis
hasil
pemeriksaanlaboratoriumdilakukanse
suai dengan prosedur,
yaituditulislengkap,dibacaulang oleh
penerima pesan, dan dikonfirmasi
oleh pemberi pesan, dan dicatat
dalam rekam medis, termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis
hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan
2. Telaah buku pencatatan 5 TS
hasil laboratorium
0 TT
W Penggalian informasi tentang
pelaporan kondisi pasien dan
pelaporan nilai kritis
S Petugas Puskesmas diminta
untuk mensimulasikan
pelaporan nilai kritis

6. Dilakukan komunikasi efektif pada R SOP pelaksanaan komunikasi 10 TL

proses serah terima pasien yang efektif 5 TS
memuat hal kritikal dilakukan secara Bukti SBAR yang tercatat 0 TT
konsisten sesuai dengan prosedur dalam formular SBAR
dan metode SBAR dengan
menggunakan formulir yang W Penggalian informasi tentang
dibakukan pelaksanaan komunikasi
efektif pada proses serah
terima pasien

S Petugas Puskesmas diminta

untuk mensimulasika n
komunikasi efektif pada
proses serah terima pasien

35
GS - 2023
 36
GS - 2023
c. Kriteria 5.3.3

Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai

ditetapkan dan dilaksanakan.
1) Pokok Pikiran:
a) Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya
keselamatan pasien. Kesalahan penggunaan obat yang perlu diwaspadai
dapat menimbulkan cedera pada pasien.
b) Obat yang perlu diwaspadai (high alert medications) adalah obat-obatan
yang memiliki risiko menyebabkan cedera serius pada pasien jika digunakan
dengan tidak tepat. Obat higt alert meliputi : 1) Obat risiko tinggi, yaitu obat
dengan zat aktif yang dapat menimbulkan kematian atau kecacatan bila
terjadi kesalahan (error) dalam penggunaannya (contoh: insulin, heparin atau
sitostatika), 2) Obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (Nama
Obat Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look Alike Sound
Alike/LASA) 3) Elektrolit konsentrat contoh: kalium klorida dengan
konsentrasi sama atau lebih dari 1 mEq/ml, natrium klorida dengan
konsentrasi lebih dari 0,9% dan magnesium sulfat injeksi dengan
konsentrasisama atau lebih dari 50%.
c) Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan
nama dan rupaobatmirip(look alike sound alike).
d) Kebijakan dan prosedur tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai
ditetapkan dan dilaksanakan yang meliputi penyimpanan, penataan,
peresepan, pelabelan, penyiapan,penggunaan,danevaluasipenggunaan
obatyangperludiwaspadai,termasukobat psikotropika, narkotika, dan obat
dengan nama atau rupa mirip.

2) ElemenPenilaian

ElemenPenilaian
Kriteria5.3.3
1. Disusun daftar obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip sertadilakukan
pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
yang disusun
Telusur Skor
R SOP tentang pengelolaan obat 10 TL
yang perlu diwaspadai dan obat 5 TS
dengan nama dan rupa mirip
0 TT
D Daftar obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip
O Pengamatan surveior terhadap
pelabelan dan penataan obat
yang perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip

W Penggalian informasi tentang

proses pengelolaan obat yang
perlu diwaspadai dan obat

37
GS - 2023
 ElemenPenilaian
Kriteria5.3.3
5. Dilakukan pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat-
obatanpsikotropika/narkotikadano
bat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert)
GS - 2023
Telusur Skor
dengan nama dan rupa mirip
D 1. Daftar obat 10 TL
psikotropika/narko tika dan 5 TS
obatobatan lain yang perlu
0 TT
diwaspadai (high alert)
2. Bukti monitoring enggunaan
obatobatan
psikotropika/narkotika dan
obatobatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert)
O Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan penyimpanan,
pengawasan dan pengendalian
penggunaan obatobatan
psikotropika/nark otika dan
obatobatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert)
W Penggalian informasi tentang
proses penyimpanan,
pengawasan dan pengendalian
penggunaan obatobatan
psikotropika/narkotika dan
obatobatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert).
38
d. Kriteria 5.3.4

Proses untuk memastikan tepat pasien, tepatprosedur,dan tepat sisi pada pasien
yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan.
1) Pokok Pikiran:
a) Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan oleh salah
orang,salahprosedur,salah sisi pada pemberian tindakan invasif atau tindakan
pada pasien.
b) Puskesmas harus menetapkan tindakan operatif, tindakan invasif, dan
prosedurnyayangmeliputi semua tindakan yang meliputi sayatan/insisi atau
tusukan, pengambilan jaringan, pencabutan gigi, pemasangan implan, dan
tindakan atauprosedur invasif yang lain yang menjadi kewenangan
Puskesmas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama.
c) Puskesmas harusmengembangkansuatusistem untuk memastikan benar
pasien, benar prosedur, dan benar sisi jika melakukan tindakandengan
menerapkan protokol umum (universal protocol) yang meliputi:
(1) proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan;
Penandaansisiyangakandilakukan tindakan/prosedur; dan
(2) time out yang dilakukan segera sebelum prosedur dimulai.
d) Proses verifikasi sebelum pelaksanaan tindakan bertujuan untuk verifikasi
benar orang,benar prosedur, benar sisi, memastikan semua dokumen,
persetujuan tindakan medis, rekam medis, hasil pemeriksaan penunjang
tersedia dan diberi label, memastikan obat-obatan, cairan intravena, serta jika
ada ada produk darah yang diperlukan,peralatan medis atau implan tersedia
dan siap digunakan.
e) Penandaansisiyang akan mendapat tindakan/prosedur dibuat dengan
melibatkan pasien jika memungkinkan serta dilakukandengantanda yang
langsung dapat dikenali dan tidak membingungkan. Tanda harus dilakukan
secara seragam dan konsisten. Penandaan dilakukan pada semua organ yang
mempunyai lateralitas (kanan lawan kiri, seperti salah satu dari dua anggota
badan,satu dari sepasang organ), beberapa struktur (seperti jari, jari kaki, atau
lesi), atau beberapa tingkat (tulang belakang). Untuk tindakan di poli gigi,
seperti pencabutan gigi, penandaannya bila perlu, dilakukan
denganmenggunakanhasilrontgengigi atau odontogram. Penandaan harus
dilakukan oleh operator/orang yang akan melakukan tindakan dan seluruh
prosedur serta tetap bersama pasien selama prosedur berlangsung.
f) Penandaan sisidapatdilakukankapansajasebelum
g) prosedur dimulai selama pasien terlibat secara aktif dalam penandaan sisi dan
tanda. Adakalanya pasien dalam keadaan tidak memungkinkan untuk
berpartisipasi, misalnya pada pasien anak atau ketika pasien tidak
berkompeten untuk membuat keputusan tentang perawatan kesehatan.
h) Jeda (time out) merupakan peluang untuk menjawab semua pertanyaan yang
belum terjawab atau meluruskan kerancuan. Jeda dilakukandilokasi tempat

39
GS - 2023
 prosedur akan dilakukan, tepat sebelum memulai prosedur, dan melibatkan
seluruh tim yang akan melakukan tindakan operasi atau invasif.

2) ElemenPenilaian

ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria5.3.4
1. Dilakukan penandaan sisi R SOP penandaan sisi 10 TL
operasi/tindakan medis secara operasi/tindakan medis 5 TS
konsisten oleh pemberi pelayanan
O Pengamatan surveior 0 TT
yang akan melakukan tindakan sesuai
terhadap pelaksanaan
dengan kebijakan dan prosedur yang
penandaan sisi
ditetapkan
operasi/tindakan medis.
Catatan: Observasi dilakukan
apabila ada kasus yang
memerlukan operasi/tindakan
medis

W Penggalian informasi tentang

proses penandaan sisi
operasi/tindakan medis yang
dilakukan di Puskesmas

S Petugas Puskesmas diminta

mensimulasika n proses
penandaan sisi
operasi/tindakan medis

5. Dilakukan verifikasi sebelum D Bukti pelaksanaan upaya 10 TL

operasi/tindakan medis untuk untuk memastikan benar 5 TS
memastikan bahwa prosedur telah pasien dan benar prosedur,
0 TT
dilakukan dengan benar sebelum dilakukan
operasi/tindakan medis. Bukti
tersebut dimasukkan ke
dalam rekam medis

O Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan benar
pasien dan benar prosedur,
sebelum dilakukan
operasi/tindakan medis.
Catatan: Observasi dilakukan
apabila ada kasus yang
memerlukan operasi/tindakan
medis

W Penggalian informasi tentang

proses pelaksanaan benar
pasien dan benar prosedur,
sebelum dilakukan

40
GS - 2023
 ElemenPenilaian
Kriteria5.3.4
8. Dilakukanpenjedaan(timeout)sebelu
m operasi/tindakan medis untuk
memastikan semua pertanyaan sudah
terjawab ataumeluruskan kerancuan
GS - 2023
Telusur Skor
operasi/tindakan medis.
O Pengamatan surveior 10 TL
terhadap pelaksanaan 5 TS
penjedaan (time out) sebelum
0 TT
operasi/tindakan medis
Catatan:
Observasi dilakukan apabila
ada kasus yang memerlukan
operasi/tindakan medis
W Penggalian informasi tentang
proses penjedaan (time out)
sebelum operasi/tindakan
medis
41
e. Kriteria 5.3.5

Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait
dengan pelayanan kesehatan.
1) Pokok Pikiran:
a) Puskesmas harusmenerapkankebersihantangan yang terbukti menurunkan
risiko infeksi yang terjadi pada fasilitas kesehatan.
b) Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan. Informasi
mengenai prosedur tersebut ditempel di tempat yang mudah dibaca. Tenaga
medis, tenaga kesehatan, dan karyawan Puskesmas perlu diedukasi tentang
kebersihan tangan. Sosialisasi kebersihan tangan perlu juga dilakukan kepada
pasien dan keluarga pasien.
c) Kebersihan tangan merupakan kunci efektif pencegahan dan pengendalian
infeksi sehingga Puskesmas harus menetapkan kebijakan dan prosedur
mengenai kebersihan tangan.

2) ElemenPenilaian

ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria5.3.5
1. Ditetapkan standar R 1. SOP tentang Langkah kebersihan 10 TL
kebersihan tangan yang tangan 5 TS
mengacu pada standar 2. SOP tentang indikasi kebersihan
0 TT
WHO tangan dan peluang kebersihan
tangan

2. Dilakukan kebersihan D Bukti observasi kepatuhan 10 TL

tangan sesuai dengan kebersihan tangan 5 TS
regulasi yang ditetapkan
O Pengamatan surveior terhadap 0 TT
budaya kebersihan tangan di
Puskesmas

W Penggalian informasi kepada

petugas Puskesmas untuk
mengetahui tingkat pemahaman
petugas Puskesmas terkait : 1.
Langkah kebersihan tangan 2.
Indikasi kebersihan tangan 3.
Peluang kebersihan tangan

42
GS - 2023
f. Kriteria 5.3.6

Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan.

1) Pokok Pikiran:
a) Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di fasilitas kesehatan. Risiko
jatuh dapat terjadi pada pasien dengan riwayat jatuh, penggunaan obat,
minum
b) minuman beralkohol, gangguan keseimbangan, gangguan visus, gangguan
mental, dan sebab yang lain.
c) Penapisan dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun
untukmeminimalkan terjadinya risiko jatuh pada pasien rawat jalan dan
pengkajian pasien risiko jatuh pada pasien IGD dan rawat inap di Puskesmas.
d) Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pasien di rawat jalan dengan
mempertimbangkan
(1) kondisi pasien: contohnya pasien geriatri, dizziness, vertigo, gangguan
keseimbangan, gangguan penglihatan, penggunaan obat, sedasi, status
kesadaran dan/atau kejiwaan,dan konsumsi alkohol;
(2) diagnosis: contohnya pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson;
(3) situasi: contohnya pasien yang mendapatkan sedasi atau pasien dengan
riwayat tirah baring lama yang akan dipindahkan untuk pemeriksaan
penunjang dari ambulans dan perubahan posisi akan meningkatkan risiko
jatuh;
(4) lokasi: contohnya hasil identifikasi area di Puskesmas yang berisiko terjadi
pasien jatuh, antara lain, lokasi yang dengankendala penerangan atau
mempunyai penghalang (barrier) yang lain, seperti tempat pelayanan
fisioterapi dan tangga.
e) Kriteria untuk melakukan penapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh
harus ditetapkan, baik untuk pasien rawat inap maupun rawat jalan, dan
dilakukan upaya untuk mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di
fasilitas kesehatan.
f) Contoh alat untuk melakukan pengkajian pada pasien rawat inap adalah skala
Morse untuk pasien dewasa dan skala Humpty Dumpty untuk anak,
sedangkan untuk pasien rawat jalan dilakukan dengan menggunakan get up
and go test atau dengan menanyakan tiga pertanyaan, yaitu
(1) apakah pernah jatuh dalam 6 bulan terakhir;
(2) apakah menggunakan obat yang mengganggu keseimbangan; dan
(3) apakah jika berdiri dan/atau berjalan membutuhkan bantuan orang lain.

Jika satu dari pertanyaan tersebut mendapat jawaban ya, pasien tersebut
dikategorikan berisiko jatuh.

43
GS - 2023
 2) ElemenPenilaian

ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria5.3.6
1. Dilakukan penapisan pasien R 1. SOP penapisan pasien dengan 10 TL
denganrisiko jatuh jatuh di rawat risiko jatuh di rawat jalan 5 TS
jalan dan pengkajian risiko jatuh 2. SOP pengkajian risiko jatuh di
0 TT
di IGD dan rawat inap sesuai IGD
dengan kebijakandanprosedur 3. SOP pengkajian risiko jatuh di
serta dilakukan upaya untuk rawat inap
mengurangi risiko tersebut
O Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan penapisan pasien
dengan risiko jatuh

W Penggalian informasi kepada

Puskesmas untuk mengetahui
tingkat pemahaman tentang tata
cara pelaksanaan penapisan
pasien dengan risiko jatuh sesuai
dengan tempatnya (rawat
jalan/rawat inap/IGD)

S Petugas Puskesmas diminta

mensimulasika n tata cara
penapisan pasien dengan risiko
jatuh sesuai dengan tempatnya
(rawat jalan/rawat inap/IGD)

5. Dilakukanevaluasidantindaklanju D 1. Bukti dilakukan evaluasi untuk 10 TL

t untuk mengurangi risiko mengurangi risiko terhadap 5 TS
terhadap situasi dan lokasi yang situasi dan lokasi yang
0 TT
diidentifikasi berisiko terjadi diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh (D, W). pasien jatuh
2. Bukti dilakukan tindaklanjut
dari hasil evaluasi

W Penggalian informasi tentang

evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap
situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh

44
GS - 2023
Standar 5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan
budaya keselamatan
Puskesmas menetapkan sistem pelaporaninsidenkeselamatan pasien dan
pengembangan budaya keselamatan.

Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di

Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden lebih lanjut atau berulang pada
masa mendatang yangakan membawa dampak kerugian yang lebih besar bagi
Puskesmas.

a. Kriteria 5.4.1

Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan

korektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan potensi insiden keselamatan
pasien.
1) Pokok Pikiran:
a) Insiden keselamatan pasien adalah setiapkejadian yang tidak disengaja dan
kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang
dapat dicegah pada pasien.
b) Insiden keselamatan pasien terdiri atas (1) kondisi potensial cedera signifikan
(KPCS), (2) kejadian nyaris cedera (KNC), (3) kejadian tidak cedera (KTC), (4)
kejadian tidak diharapkan (KTD), dan (5)kejadian sentinel (KS).
c) Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya insiden.
Jenis insiden terdiri atas insiden sebagai berikut:
(1) Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan
cedera padapasien. Misalnya, pasien jatuh dari tempat tidur dan
menimbulkan luka pada pergelangan kaki.
(2) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang
sudahmengenai/terpaparpadapasien, tetapi tidak terjadi cedera.
Misalnya, perawat salah memberikan obat kepada pasien, obat telah
diminum, tetapi pasien tidak mengalami cedera.
(3) Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah semua situasi atau
kondisi terkait (selain dari proses penyakit) yang berpotensi
menyebabkan cedera signifikan /kejadiansentinel.Misalnya, DC shock
rusak, walaupun belum ada pasien tapi berpotensi menyebabkan cedera
signifikan.
(4) Kejadian nyaris cedera (KNC) adalah insiden yang terjadi, tetapi
belummengenai/terpaparpada pasien karena dapat dicegah. Misalnya,
ketika perawatmaumemberikanobatkepadapasien, saat mengecek,
ternyata obat yang diberikan oleh farmasi adalah obat milik pasien yang
lain yang namanya mirip sehingga obat tersebut tidak jadi diberikan.
(5) Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak diinginkan (unexpected
occurrence) yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.

45
GS - 2023
 Kejadiansentineldapatberupa
(a) kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas hanya pada
1. kematian yang tidak berhubungan
denganperjalananpenyakitatau kondisi pasien (contoh: kematian
akibat proses transfer yang terlambat);
2. kematian bayi aterm; dan
3. bunuh diri;
(b) kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit atau kondisi
pasien;
(c) tindakan salahsisi,salahprosedur,dan salah pasien;
(d) penculikan anak, termasuk bayi atau anak dikirim ke rumah yang
bukan rumah orang tuanya; dan
(e) perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan
(berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau
pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota keluarga,
staf,dokter,pengunjung, atauvendor/pihakketigaketika berada dalam
lingkungan Puskesmas.
d) Pelaporan insiden keselamatan pasienyang selanjutnya disebut pelaporan
insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden
keselamatan pasien. Pelaporan insiden terdiri atas laporan insiden internal
dan laporan insiden eksternal.
e) Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di dalam Puskesmas
untukpeduliakan bahaya atau potensi bahaya yang dapat terjadi pada pasien.
Pelaporan juga penting digunakan untuk memantau upaya pencegahan
terjadinya kesalahan (error) sehingga dapat mendorong dilakukannya
investigasi. Di sisi lain, pelaporan akan menjadi awal proses belajar untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
f) Puskesmas perlu melakukananalisis dengan menggunakan matriks
pemeringkatan (grading) risiko yang akan menentukan jenis investigasi
insiden yangdilakukan setelah laporan insiden internal. Investigasi terdiri
atasinvestigasisederhanadaninvestigasi dengan Root Cause Analysis (RCA).
Investigasi menggunakan analisis akar masalah (RCA) terdiri atas
investigasisederhana(untukgradingrisiko warna hijau dan biru) dan investigasi
komprehensif (untuk gradingrisikowarnamerahdankuning).Pada
kejadiansentineltidakperlu mempertimbangkan warna grading.
g) Puskesmasperlumenetapkansistempelaporan pembelajaran keselamatan
pasien puskesmas (SP2KPP) insidenyangmeliputikebijakan,alurpelaporan,
formulir pelaporan, prosedur pelaporan, insiden yang harus dilaporkan
internal, yaitu semua jenis insiden termasuk kejadian sentinel, kejadian tidak
diharapkan, kejadian nyaris cedera, kejadian tidakcederadan kejadian
potensial cedera significant. Sementara itu, laporan eksternal yang dilaporkan
adalah IKP yang termasuk pada jenis insiden KTD dan kejadian sentinel yang
telah dilakukan analisa akar masalah (RCA) dan rencana tindakan

46
GS - 2023
 korektifnya.Ditentukanjugasiapa saja yang membuat laporan, batas waktu
pelaporan, investigasi, dan tindak lanjutnya.
h) Pelaporaninsidenkeselamatanpasiendilaporkansesuaidenganketentuanperatu
ranperundang- undangan.

2) ElemenPenilaian

ElemenPenilaian
Kriteria5.4.1
1. Dilakukan pelaporan jika
terjadi insiden sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan
kepada tim keselamatan
pasien dan kepala
puskesmas yang disertai
dengan
analisis,investigasiinsiden,d
an tindak lanjut terhadap
insiden
Telusur Skor
R 1. SK pelaporan insiden 10 TL
keselamatan pasien 5 TS
2. SOP pelaporan insiden
0 TT
keselamatan pasien secara
internal
3. SOP pelaporan insiden
keselamatan pasien secara
eksternal
D 1. Bukti dilakukan pelaporan IKP,
baik internal atau eksternal
2. Bukti analisis, investigasi insiden
3. Bukti tindaklanjut perbaikan
untuk mencegah terjadinya
insiden secara berulang

W Penggalian informasi tentang proses

pelaporan insiden keselamatan
pasien

4. Dilakukan pelaporan D Bukti pelaporan IKP melalui aplikasi 10 TL

kepada Komite Nasional pelaporan IKP, baik pelaporan nihil 5 TS
Keselamatan Pasien (KNKP) atau pelaporan jika terjadi KTD atau
0 TT
terhadap insiden, analisis, sentinel
dan tindak lanjut sesuai
O Pengamatan surveior terhadap
dengan kerangka waktu
pelaporan IKP melalui aplikasi
yang ditetapkan
pelaporan IKP

W Penggalian informasi tentang proses

pelaporan insiden keselamatan
pasien ke KNKP

47
GS - 2023
b. Kriteria 5.4.2

Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku

dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya
keselamatan.
1) Pokok Pikiran:
a) Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien menjadi
tanggung jawab seluruh tenaga kesehatan yang memberikan asuhan pasien.
Puskesmasmelakukanpengukuranbudaya keselamatan pasien dengan
melakukan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun. Budaya
keselamatan pasien juga dikenal sebagai budaya yang aman, yakni sebuah
budaya organisasi yang mendorong setiap individu anggota staf (klinis atau
administratif) melaporkan hal-hal yang menghawatirkan tentang keselamatan
atau mutu pelayanan tanpaimbaljasa dari Puskesmas.
b) Tenaga kesehatan adalah tenaga medis, perawat, bidan, dan tenaga
kesehatan lain yang diberi wewenang dan
bertanggungjawabuntukmelaksanakanasuhan pasien.
c) Perilaku terkait budaya keselamatan berupa
(1) penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan keputusan
bersama;
(2) bekerjasama dengan pasien;
(3) bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain;
(4) bekerjasama dalam sistem layanan kesehatan;
(5) meminimalisir risiko;
(6) mempertahankan kinerja professional;
(7) perilaku profesional dan beretika;
(8) memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang terstandar; dan
(9) upaya peningkatan mutu dan keselamatan termasuk keterlibatan dalam
pelaporandan tindak lanjut insiden.
d) Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti:
(1) perilaku yang tidak layak (inappropriate), antara lain, penggunaan kata
atau bahasa tubuh yang merendahkan ataumenyinggungperasaan
sesama staf, misalnya mengumpat dan memaki;
(2) perilaku yang mengganggu (disruptive),antara lain, perilaku tidak layak
yang dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau nonverbal
yang membahayakan atau mengintimidasistaf lain, komentar sembrono
di depan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain,
misalnya dengan mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan
staf laindidepan pasien dengan mengatakan, “Obatnya ini salah. Tamatan
mana dia?”, melarang perawat untuk membuat laporan insiden,
memarahi staf klinis lainnya di depan pasien, atau kemarahan yang
ditunjukkan dengan melempar membuang rekam medis di ruang rawat;

48
GS - 2023
 (3) perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku
termasuk gender; dan
(4) pelecehan seksual.
e) Mutu layanan klinistidakhanyaditentukanoleh sistem pelayanan yang ada,
tetapi juga oleh perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga kesehatan
perlu melakukan evaluasi terhadapperilakudalam pemberian pelayanan dan
melakukan upaya perbaikan, baikpada sistem pelayanan maupun perilaku
pelayanan, yang mencerminkan budaya keselamatan dan budayaperbaikan
pelayanan klinisyang berkelanjutan.

2) ElemenPenilaian

ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria5.4.2
1. Dilakukan pengukuran D Bukti observasi kepatuhan terhadap 10 TL
budaya keselamatan kode etik dan peraturan internal 5 TS
pasien dengan Puskesmas, yang terdiri dari unsur
0 TT
menlakukan untuk meningkatkan mutu dan
surveibudayakeselamatan keselamatan pasien
pasien yang menjadi acuan
W Penggalian informasi terkait latar
dalam program budaya
belakang penyusunan komponen
keselamatan
dalam kode etik dan peraturan
internal yang disusun untuk
meningkatkan mutu dan keselamata
pasien

3. Puskesmas membuat D Terdapat mekanisme atau sistem 10 TL

sistem untuk yang tertuang dalam SOP, untuk la 5 TS
mengidentifikasi dan poran terhadap penemuan perilaku
0 TT
menyampaikan laporan yang melanggar kode etik dan
perilaku yang tidak peraturan internal
mendukung budaya
W Penggalian informasi alur pelaporan
keselamatan atau "tidak
dan sistem jaminan kerahasiaan
dapat diterima" dan upaya
pelapor
perbaikannya

5. Dilakukan edukasi tentang D 1. Bukti sosialisasi kode etik dan 10 TL

mutu klinisdan peraturan internal , dimana 5 TS
keselamatan pasien pada komponennya terdiri dari unsur
0 TT
semua tenaga kesehatan peningkatan mutu dan
pemberi asuhan (D, W). keselamatan pasien
2. Terdapat bukti tindak lanjut atas
pelaporan adanya tindakan yang
melanggar kode etik dan
peraturan internal

W Penggalian informasi kepada

petugas Puskesmas, terkait

49
GS - 2023
 ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria5.4.2
pemahama nnya terhadap kode etik
dan peraturan internal Puskesmas
serta hubungannya antara isi dalam
kode etik dan peraturan internal
tersebut dengan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien

50
GS - 2023
Standar 5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan
meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan Kesehatan.

Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya
untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas,
pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas kesehatan.

a. Kriteria 5.5.1

Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh

seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan
meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
1) Pokok Pikiran:
a) Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah
upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien,
petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitarfasilitas kesehatan.
b) Tujuan PPI adalahmeningkatkankualitaspelayanan di fasilitas pelayanan
kesehatan sehingga melindungi sumber daya manusia kesehatan, pasien,
dan masyarakat dari penyakit infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
c) Risiko infeksi yang didapat dan/atau ditularkan di antara pasien, staf,
mahasiswa, dan pengunjung diidentifikasi dan dicegah atau diminimalkan
melalui kegiatan PPI.
d) Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi:
1. implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar
dan kewaspadaan berdasartransmisi,
2. pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau lokakarya)
baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat,
3. penyusunan dan penerapan bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan,
4. pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
5. surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan, serta
6. penggunaan anti mikroba secara bijak dan dilakukan pelaporan sesuai
dengan peraturan perundang- undangan.
e) Kegiatan yangtercantumdalamprogramPPI bergantung pada kompleksitas
kegiatan klinis dan pelayanan Puskesmas, besar kecilnya area Puskesmas,
tingkat risiko dan cakupan populasi yang dilayani, geografis, jumlah pasien,
serta jumlah pegawai dan merupakan bagian yang terintegrasi dengan
Program Peningkatan Mutu.
f) Agar pencegahan dan pengendalian infeksi dapat dilaksanakan dengan
optimal, perlu ditetapkan staf yang
terlatihuntukmengoordinasikan,memantau, dan menilai pelaksanaan prinsip
dan program PPI dalampelayananberdasarkankebijakan dan pedoman yang
mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan.

51
GS - 2023
 g) Untuk memantau dan menilai pelaksanaan program PPI, disusun indikator
sebagai bukti dilaksanakannya kegiatan yang direncanakan.

2) ElemenPenilaian

ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria5.5.1
1. Puskesmas menyusun rencana dan R Ditetapkan SK 10 TL
melaksanakan program PPI yang terdiri atas Pelaksanaan PPI 5 TS
: Terdapat :
0 TT
a. implementasi kewaspadaan isolasi yang 1. SOP Perencanaan
terdiri atas kewaspadaan standar dan PPI
kewaspadaan berdasar transmisi, 2. SOP Pelaksanaan PPI
b. pendidikan dan pelatihan PPI (dapat
berupa pelatihan atau D 1. Bukti Dokumen
lokakarya)baikbagipetugas maupun Perencanaan PPI
pasien dan keluarga, serta masyarakat, yang terdapat dalam
c. penyusunan dan penerapan bundel RUK dan RPK
infeksi terkait pelayanan kesehatan, Puskesmas
d. pemantauan(monitoring)pelaksanaan 2. Bukti Pelaksanaan
kewaspadaan isolasi, PPI di Puskesmas
e. surveilans penyakit infeksi terkait
pelayanan kesehatan dan,
f. penggunaan anti mikroba secara bijak
dan
komprehensifdalampenyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas

3. Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak D 1. Bukti pelaksanaan 10 TL

lanjut, dan pelaporan terhadap pelaksanaan monitoring dan 5 TS
program PPI dengan menggunakan evaluasi pelaksanaan
0 TT
indikator yang ditetapkan program PPI dengan
indikator yang telah
ditetapkan.
2. Bukti penilaian
kinerja PPI
3. Bukti rekomendasi
perbaikan dan
tindaklanjutnya dari
hasil monev
program PPI

W Penggalian Informasi
terkait pemantauan,
evaluasi, tindak lanjut,
dan pelaporan terhadap

52
GS - 2023
 ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria5.5.1
pelaksanaan program
PPI

b. Kriteria 5.5.2

Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan

sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko
tersebut.
1) Pokok Pikiran:
a) Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi, baik dalam
penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perseorangan maupun upaya
kesehatan masyarakat, yang mungkin atau pernah terjadi terhadap pasien,
pengunjung, petugas, keluarga, dan masyarakat. Pelaksanaan identifikasi dan
kajian pemberian asuhan harus sesuai dengan prinsip PPI.
b) Berdasarkan kajian tersebut, disusun strategi dalam pencegahan dan
pengendalian infeksi melalui (a) kewaspadaan isolasi yang terdiri atas dua
lapis, yaitu kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi,
(b)penggunaanantimikrobasecarabijak, dan (c) pelaksanaan bundel infeksi
terkait pelayanan kesehatan, antara lain, infeksi alirandarahprimer, infeksi
daerah operasi, infeksi saluran kemih akibat pemasangan kateter, dan infeksi
lain yangmungkin terjadi akibat pelayanan kesehatan.
c) Untuk penerapan kewaspadaan isolasi, perlu dipastikan:
(1) ketersediaan alat pelindung diri(APD),sepeti sarung
tangan,kacamatapelindung,masker, sepatu,
dangaunpelindung(sesuairisiko paparan);
(2) ketersediaan linen yang benar;
(3) ketersediaan alat medis sesuai dengan ketentuan;
(4) ketersediaan peralatan penyuntikan yang aman; dan
(5) pengelolaan limbah melalui penempatan yang aman dan pembuangan
limbah klinis dan limbah yang berpotensi menularkan penyakit yang
memerlukan pembuangan khusus, seperti benda tajam/jarum dan
peralatan sekali pakai lainnya yang mungkin bersentuhan dengan tubuh
cairan.
d) Renovasi bangunan di area Puskesmas dapat merupakan sumber infeksi.
Paparan debu dan kotoran konstruksi, kebisingan, getaran, kotoran, dan
bahaya lain dapat merupakan bahaya potensialterhadap fungsi paru-paru
dan keamanan karyawan dan pengunjung. Oleh karena itu, Puskesmas harus
menetapkan kriteria risiko untuk menangani dampak tersebut yang
dituangkan dalam bentuk regulasi tentang penilaian risiko dan pengendalian
infeksi (infection control risk assessment/ICRA).

53
GS - 2023
 2) ElemenPenilaian

ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria5.5.2
1. Dilakukan identifikasi dan kajian D 1. Data supervisi/hasil audit 10 TL
risiko infeksi terkait dengan Program PPI 5 TS
penyelenggaraan pelayanan di 2. Jika ada renovasi dilakukan
0 TT
Puskesmas ICRA konstruksi

W Penggalian Informasi terkait

pelaksanaan audit program dan
penyusunan ICRA konstruksi jika
ada renovasi.

3. Disusundandilaksanakanstrateg D 1. Dokumen ICRA Program PPI 10 TL

i untuk meminimalkan risiko 2. Dokumen Plan of Action (POA) 5 TS
infeksi terkait dengan sesuai hasil ICRA
0 TT
penyelenggaraan 3. Bukti evaluasi hasil kegiatan
pelayanandiPuskesmasdan program PPI
dipastikan ketersediaan (a)
W Penggalian Informasi terkait
sampai (c) yang tercantum
penyusunan ICRA program dan
dalam bagian Pokok Pikiran
penyusunan POA dan evaluasi
kegiatan PPI

54
GS - 2023
c. Kriteria 5.5.3

Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkaitdengan

pelayanankesehatanperlumelaksanakandan mengimplementasikan program PPI
untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien,
masyarakat, maupun lingkungan.
1) Pokok Pikiran:
a) Program pencegahan dan pengendalian infeksi di Puskesmas adalah
program yang dilakukan untuk mengidentifikasi dan mengurangi risiko
tertular dan menularkaninfeksidiantarapasien,petugas, keluarga,
masyarakat,danlingkunganmelalui penerapan kewaspadaan isolasi yang
terdiri atas kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi,
penggunaan antimikroba secara bijak, dan bundel untuk infeksi terkait
pelayanan kesehatan.
b) Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara terus-menerus untuk
menjamin penerapan yang konsisten.
c) Kewaspadaan standar dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan melalui hal sebagai berikut:
(1) Kebersihan tangan
Kebersihan tangan merupakan salah satu cara yang sangat efektif dalam
pencegahan infeksi yang wajib dilakukan baik oleh petugas kesehatan,
pasien, pengunjung, maupun masyarakat luas. Penerapan dan edukasi
tentang kebersihan tangan perlu dilakukan secara terus-menerus agar
dapat dilaksanakan secara konsisten.
(2) Penggunaan alat pelindung diri (APD) secara benar dan sesuai indikasi
Alat pelindung diri (APD) digunakan dengan benar untuk mencegah dan
mengendalikan infeksi. APD yang dimaksud meliputi tutup kepala (topi),
masker, google (perisai wajah), sarung tangan, gaun pelindung, sepatu
pelindung digunakan secara tepat dan benar oleh petugas Puskesmas,
dan digunakan sesuai dengan indikasi dalam pemberian asuhan pasien.
(3) Etika batuk dan bersin
Etika batuk dan bersin diterapkan untuk semua orang untuk kasus infeksi
dengan transmisi droplet atau airborne. Ketika batuk atau bersin,
seseorang harus menutup hidung dan mulut dengan menggunakan tisu
atau lengan dalam baju, segera membuang tisu yang sudah dipakai ke
dalam tempat sampah, kemudian mencuci tangan dengan menggunakan
air bersih dan sabun atau pencuci tangan berbasis alkohol, serta wajib
menggunakan masker.
(4) Penempatan pasien dengan benar
Pasien dengan penyakit infeksi harus ditempatkan terpisah dengan
pasien bukan penyakti infeksi. Penempatan pasien harus disesuaikan
dengan pola transmisi infeksi dan sebaiknya ditempatkan di ruangan
tersendiri. Jika tidak tersedia ruangan tersendiri, dapat dilakukan

55
GS - 2023
 kohorting. Jarak antara tempat tidur pasien yang satu dengan yang lain
minimal 1 meter.
(5) Penyuntikan yang aman
Tindakan penyuntikan yang aman perlu memperhatikan kesterilan alat
yang digunakan dan prosedur penyuntikannya. Pemakaian spuit dan
jarum suntik steril harus sekali pakai serta berlaku juga pada penggunaan
vial multidosis untuk mencegah timbulnya kontaminasi mikroba saat obat
dipakai pada pasien. Penyuntikan yang aman berdasarkan prinsip PPI
meliputi:
a. menerapkan teknik aseptik untuk mencegah kontaminasi alat injeksi;
b. semua alat suntik yang dipergunakan harus sekali pakai untuk satu
pasien dan satu prosedur, walaupun jarum suntiknya berbeda;
c. gunakan dosis tunggal (single dose) untuk obat injeksi dan cairan
pelarut (flushing);
d. pencampuran obat dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan; dan
e. pengelolaan limbah tajam bekas pakai perlu dikelola dengan benar
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(6) Dekontaminasi peralatan perawatan pasien dengan benar.
Penurunan risiko infeksi dilakukan dengan kegiatan dekontaminasi
melalui pembersihan awal (pre cleanning), pembersihan, disinfeksi,
dan/atau sterilisasi dengan mengacu pada kategori Spaulding yang
meliputi:
a. kritikal, berkaitan dengan alat kesehatan yang digunakan pada
jaringan steril atau sistempembuluhdarahdengan menggunakan
teknik sterilisasi, seperti instrumen bedah dan partus set.
b. semikritikal, berkaitan dengan peralatan yang digunakan pada selaput
mukosa dan area kecil di kulit yang lecet dengan menggunakan
disinfeksi tingkat tinggi (DTT), seperti oropharyngeal airway
(OPA)/Guedel, penekan lidah, dan kaca gigi.
c. nonkritikal, berkaitan dengan peralatan yang digunakan pada
permukaan tubuh yang berhubungan dengan kulit yang utuh dengan
melakukan disinfeksi tingkat rendah, seperti tensimeter atau
termometer.
Proses dekontaminasi tersebut meliputi tindakan sebagai berikut.
a. Pembersihan awal dilakukan oleh petugas di tempat kerja dengan
menggunakan APD dengan cara membersihkan diri dari semua
kotoran, darah, dan cairan tubuh dengan air mengalir untuk kemudian
melakukan transportasi ke tempat pembersihan, disinfeksi, dan
sterilisasi.
b. Pembersihan merupakan proses secara fisik untuk membuang semua
kotoran, darah, atau cairan tubuh lainnya dari permukaan peralatan
secara manual atau mekanis dengan mencuci bersih peralatan dengan

56
GS - 2023
 detergen (golongan disinfenktan dan klorin dengan komposisi sesuai
dengan standar yang berlaku) atau larutan enzymatic, dan ditiriskan
sebelum dilakukan disinfeksi atau sterilisasi.
c. Disinfeksi tingkat tinggi dilakukan untuk peralatan semikritikal untuk
menghilangkan semua mikroorganisme, kecuali beberapa bakteri
endospora (endospore bacterial) dengan cara merebus, menguapkan,
atau menggunakan disinfektan kimiawi.
d. Sterilisasi merupakan proses menghilangkan semua mikroorganisme,
termasuk endospora dengan menggunakan uap bertekanan tinggi
(autoclave), panas kering (oven), sterilisasi kimiawi, atau cara sterilisasi
yang lain.
Dekontaminasi lingkungan adalah pembersihan permukaan lingkungan
yang berada di sekitar pasien dari kemungkinan kontaminasi darah,
produk darah, atau cairan tubuh. Pembersihan dilakukan dengan
menggunakan cairan desinfektan sepertiklorin 0,05% untuk permukaan
lingkungan dan 0,5% pada lingkungan yang terkontaminasi darah dan
produk darah. Selain klorin, dapat digunakan desinfektan lain sesuai
dengan ketentuan.
(7) Pengelolaan linen dengan benar
Pengelolan linen yang baik dan benar adalah salah satu upaya untuk
menurunkan risiko infeksi. Linen terbagi menjadi linen kotor noninfeksius
dan linen kotor infeksius. Linen kotor infeksius adalah linen yang terkena
darahatau cairan tubuh lainnya. Penatalaksanaan linen yang sudah
digunakan harus dilakukan dengan hati-hati. Kehati-hatian ini mencakup
penggunaan APD oleh petugas yang mengelola linen dan kebersihan
tangan sesuai dengan prinsip PPI, terutama pada linen infeksius. Fasilitas
kesehatan harus membuat regulasi pengelolaan. Penatalaksanaan linen
meliputi penatalaksanaan linen di ruangan, transportasi
linenkeruangcuci/laundry,dan penatalaksanaan linen di ruang
cuci/laundry. Prinsip yang harus diperhatikan dalam penatalaksanaan
linen adalah selalu memisahkan antara linen bersih, linen kotor, dan linen
steril. Dengan kata lain, setiap kelompok linen tersebut harus
ditempatkan secara terpisah.
(8) Pengelolaanlimbahdenganbenardansesuai dengan peraturan perundang-
undangan Puskesmas setiap harinya menghasilkan limbah,
terutamalimbahinfeksius,bendatajam,dan
jarumyangapabilapengelolaanpembuangan
dilakukanIdengantidakbenardapat menimbulkan risiko infeksi.
Pengelolaan limbah infeksiusmeliputipengelolaanlimbahcairan
tubuhinfeksius,darah,sampellaboratorium, benda tajam (seperti jarum)
dalam penyimpanan khusus(safetybox),danlimbah B3. Proses edukasi
kepada karyawan mengenai pengelolaan yang aman, ketersediaan
tempat penyimpanan khusus, dan pelaporan pajanan limbah infeksius

57
GS - 2023
 atau tertusuk jarum dan benda tajam. Pengelolaan limbah meliputi
limbah sebagai berikut:
a. Limbah infeksius adalah limbah yang terkontaminasi darah dan cairan
tubuh, sampel laboratorium, produk darah, dan lain-lain yang
dimasukkan ke dalam kantong
b. plastik berwarna kuning dan dilakukan proses sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
c. Limbah benda tajam adalah semua limbah yang memiliki permukaan
tajam yang dimasukkan ke dalam penyimpanan khusus tahan tusukan
dan tahan air (safety box). Penyimpanan tidak boleh melebihi ¾ isi
kotak penyimpanan tersebut.
d. Limbah cair infeksius segera dibuang ke tempat pembuangan limbah
cair (spoel hoek).
e. Pengelolaan limbah dimaksud meliputi identifikasi, penampungan,
pengangkutan, tempat penampungan sementara, dan pengolahan
akhir limbah.
Dalam menjalankan tugas pelayanan, petugas kesehatan perlu dilindungi
dari terpapar infeksi. Pelindungan petugas dilakukan melalui pemeriksaan
berkala, pemberian vaksinasi, dan pelindungan, serta tindak lanjut jika
terjadi pajanan.
(9) Perlindung petugas terhadap infeksi
Petugas kesehatan dalam menjalankan tugas pelayanan perlu dilindungi
terhadap terpapar infeksi. Perlindungan petugas dilakukan melalu
pemeriksaan berkala, pemberian vaksinasi, dan perlindungan serta tindak
lanjut jika terjadi pajanan.
(10) Penerapan kewaspadaan standar perlu dipantau oleh tim PPI atau
petugas yang diberi tanggung jawab agar dilaksanakan secara periodik
dalam penyelenggaraan kegiatan pelayanan Puskesmas.

2) ElemenPenilaian

ElemenPenilaian
Kriteria5.5.3
1. Terdapat bukti penerapan
dan pemantauan prinsip
kewaspadaan standar
sesuai dengan Pokok
Pikiran pada angka (1)
sampai dengan angka (9)
sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan
Telusur Skor
R SOP penerapan kewaspadaan 10 TL
standar seperti Penggunaan APD, 5 TS
pengelolaan Linen, penempatan
0 TT
pasien, pengelolahan limbah,
Dekontamina si peralatan perawatan
pasien dengan benar dll
D Dokumen Bukti penerapan
kewaspadaan standar berdasarkan
regulasi yang telah ditetapkan di
Puskesmas

O Pengamatan surveior terhadap

58
GS - 2023
 ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria5.5.3
pelaksanakan penerapan
kewaspadaan standar sesuai regulasi
yang ditetapkan

W Penggalian informasi terkait proses

penerapan kewaspadaan standar

5. Jika ada pengelolaan pada D Bukti MOU dengan pihak ketiga 10 TL

pokok pikiran angka (6) 5 TS
W Penggalian informasi terkait proses
sampai dengan angka (8)
dan pelaksanaan kerjasama dengan 0 TT
yang dilaksanakan oleh
pihak ketiga
pihak ketiga, Puskesmas
harus memastikan standar
mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan

59
GS - 2023
d. Kriteria 5.5.4

Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar.

1) Pokok Pikiran:
a) Puskesmas melakukan edukasi dan menyediakan sarana edukasi untuk
kebersihan tangan bagi pengunjung dan petugas puskesmas.
b) Puskesmas wajib menyediakan sarana dan prasarana untuk melakukan
kebersihan tangan, antara lain:
(1) fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering
tangan/handuk sekali pakai; dan/atau
(2) hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di
Puskesmas.
c) Penanggung jawab PPI melakukan evaluasi dan tindaklanjut penerapan PPI di
Puskesmas secara periodik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan.

2) ElemenPenilaian

ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria5.5.4
1. Dilakukan edukasi D Dokumen edukasi kebersihan 10 TL
kebersihan tangan pada tangan kepada karyawan Puskesmas, 5 TS
seluruh karyawan pasien, dan keluarga pasien seperti
0 TT
Puskesmas, pasien, dan penyediaan media edukasi
keluarga pasien leflet,video dll, foto2 edukasi, daftar
hadir dan undangan saat melakukan
edukasi jika ada

W Penggalian informasi tentang

pelaksanaan edukasi kebersihan
tangan kepada petugas Puskesmas
dan pasien

3. Sarana dan prasarana O Pengamatan surveior terhadap 10 TL

untuk kebersihan tangan tersedianya perlengkapan dan 5 TS
tersedia di tempat peralatan kebersihan tangan seperti
0 TT
pelayanan wastafel, ketersediaan air, handrub,
tisu dll

4. Dilakukan evaluasi dan D dokumen audit kebersihan tangan 2. 10 TL

tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebersihan
tangan secara periodik
sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan
dokumen evaluasi penyediaan 5 TS
perlengkapan dan peralatan
0 TT
kebersihan tangan
W Penggalian informasi terkait
pelaksanaan evaluasi kebersihan
tangan

60
GS - 2023
e. Kriteria 5.5.5

Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan

berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan
melalui transmisi.
1) Pokok Pikiran:
a) Program PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri atas kewaspadaan standar
dan kewaspadaan berdasarkan transmisi. Kewaspadaan berdasar transmisi
meliputi kewaspadaan terhadap penularan melalui kontak, droplet, dan air
borne.
b) Penularan penyakit air borne disease, termasuk penularan yang diakibatkan
oleh prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi, merupakan
salah satu risiko yang perlu diwaspadai dan mendapat perhatian khusus di
Puskesmas.
c) Untuk mengurangi risiko penularan air borne disease, dilakukan antara lain
dengan penggunaan APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien,
ataupun transfer pasien dilakukan sesuai dengan prinsip PPI. Upaya
pencegahan juga perlu ditujukan untuk memberikan pelindungan kepada
staf, pengunjung, serta lingkungan pasien. Pembersihan kamar dengan benar
setiap hari selama pasien tinggal di Puskesmas dan pembersihan kembali
setelah pasien pulang harus dilakukan sesuai dengan standar atau pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi.
d) Untuk mencegah penularan airborne disease, perlu dilakukan identifikasi
pasien yang berisiko dengan memberikan masker, menempatkan pasien di
tempat tersendiri atau kohorting, dan mengajarkan etika batuk.
e) Untuk pencegahan penularan transmisi airborne, ditetapkan alur dan SOP
pengelolaan pasien sesuai dengan ketentuan.

61
GS - 2023
 2) ElemenPenilaian

ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria5.5.5
1. Dilakukan identifikasi R 1. SOP / alur pemisahan pelayanan 10 TL
penyakit infeksi yang Pasien untuk mencegah 5 TS
ditularkan melalui terjadinya transmisi
0 TT
transmisi airborne dan 2. SOP penetapan prosedur
prosedur atau tindakan pelayanan unbtuk mencegah
yang dilayani di Puskesmas terjadinya transmisi
yang menimbulkan
O pengamatan surveior terhadap
aerosolisasi serta upaya
proses pemisahan pasien untuk
pencegahan penularan
mencegah terjadinya transmisi
infeksi melalui transmisi
penularan sesuai dengan regulasi
airborne dengan
dan penerapan prosedur pelayanan
pemakaian APD, penataan
untuk mencegah transmisi
ruang periksa,
penempatan pasien, W Penggalian informasi terkait proses
ataupun transfer pasien pemisahan pelayanan pasien dan
sesuai dengan regulasi penerapan prosedur pelayanan
yang disusun untuk mencegah terjadinya transmisi

4. Dilakukan evaluasi dan D 1. Dokumen bukti evaluasi 10 TL

tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan terhadap
pelaksanaan penataaan
ruang periksa,
penggunaan APD,
penempatan pasien, dan
W Penggalian informasi terkait proses
transfer pasien untuk
mencegah transmisi infeksi
penerapan kewaspadaan 5 TS
berdasarkan transmisi
0 TT
2. Dokumen hasil tindaklanjut
penerapan kewaspadaan
berdasarkan transmisi
monitoring dan evaluasi penerapan
kewaspadaan berdasarkan transmisi

62
GS - 2023
f. Kriteria 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di
Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.
1) Pokok Pikiran:
a) Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak penanggulangan sesuai
dengan wewenangnya untuk menjamin pelindungan kepada petugas,
pengunjung, dan lingkungan pasien.
b) Kriteria outbreak infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan di Puskesmas
adalah sebagai berikut:
(1) Terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama
tidak pernah muncul yang diakibatkan oleh kegiatan pelayanan
kesehatan yang berdampak risiko infeksi, baik di Puskesmas maupun di
wilayah kerja Puskesmas.
(2) Peningkatan kejadian sebanyak dua kali lipat atau lebih jika dibanding
dengan periode sebelumnya.
(3) Kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang sama.
(4) Kejadian infeksi ditetapkan sebagai outbreak oleh pemerintah.
c) Dalam keadaan outbreak, disusun dan diterapkan panduan, protokol
kesehatan, dan prosedur yang sesuai untuk mencegah penularan penyakit
infeksi.

2) ElemenPenilaian

ElemenPenilaian
Kriteria5.5.6
1. Dilakukan identifikasi
mengenai kemungkinan
terjadinya outbreak infeksi,
baik yang terjadi di
Puskesmas maupun di
wilayah kerja Puskesmas
3. Jika terjadi outbreak
infeksi,dilakukan
penanggulangan sesuai
dengan kebijakan, panduan,
protokol kesehatan, dan
prosedur yang disusun serta
dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaanpenanggulangan
sesuai dengan regulasi yang
disusun
Bab V (PMP) : 5 Standar, 20 Kriteria, 50 EP
Telusur Skor
D Dokumen data kasus outbreak yang 10 TL
terjadi di Puskesmas dan wilayah 5 TS
kerja Puskesmas 0 TT
W Penggalian informasi terkait proses
pengumpulan data outbreak kepada
petugas Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/kota dan lintas sektor
D Dokumen penanganan kejadian 10 TL
outbreak di Puskesmas 5 TS
0 TT
W Penggalian informasi terkait dengan
kejadian KLB kepada petugas
Puskesmas, Dinkes Kabupaten/kota
dan lintas sector

63
GS - 2023
 4+3+5+4(16)+4+4(8)+2+3+2+3+2+2(14)+2
+3(5)+2+2+2+3+2+2(13) =56 EP

64
GS - 2023