POLIKLINIK WIRASATYA

POLRESTA MAMUJU
JL. KS TUBUN NO. 46 MAMUJU 91511
KABUPATEN MAMUJU PROVINSI SULAWESI BARAT

SUMBER DATA NO.RM :

PASIEN SENDIRI NAMA :
LEMBAR KAJIAN WAL
TGL LAHIR :
KELUARGA PASIEN JENIS KELAMIN :
1. KELUHAN UTAMA

2. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

3. RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT

4. TANDA TANDA VITAL 5. STATUS GIZI

TD : NADI :

SUHU : BB :

6. RIWAYAT PSIKOSOSIAL-SPIRITUAL 7. ASSESMENT NYERI

PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT INI APAKAH MERASAKAN NTERI YA TIDAK
TIDAK MENGETAHUI MENGETAHUI TUBUH BAGIAN SKALA NYERI
PERAWATAN / TINDAKAN YANG DILAKUKAN

ADA KEYAKINAN ATAU PENGETAHUAN

YA TIDAK
PENJELASAN

PASIEN RESIKO TINGGI, JENIS : TINDAKAN :

BUKAN PASIEN RESIKO TINGGI

PERAWAT YANG MELAKUKAN ANALISA :

TTD/NAMA TERANG :