NO.

URUT :

FORM KONSULTASI KEHAMILAN

I. IDENTITAS PASIEN

TANGGAL : JAMKES :
NAMA : USIA/TGL LAHIR :
ALAMAT :
NO. TLP :
PEKERJAAN :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
AGAMA :

NAMA SUAMI :
USIA/ TGL LAHIR :
ALAMAT :
NO. TLP :
PEKERJAAN :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
AGAMA :

II. ANAMNESA

KELUHAN UTAMA : G__P__A__

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT :

RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

 USIA MENARCHE :
 HPHT :
 PEMERIKSAAN ANTENATAL:
 RIWAYAT KB :
 STATUS PERKAWINAN : Pernikahan ke...................... Lama pernikahan...........
 RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN SEBELUMNYA
KEADAAN
ANAK TGL/THN TEMPAT USIA JENIS PENOLONG
PENYULIT JK/BB ANAK
KE PARTUS PARTUS KEHAMILAN PERSALINAN PERSALINAN
SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

III. PEMERIKSAAN FISIK

IV. DIAGNOSIS

V. TERAPI