FORM PENGKAJIAN AWAL KLINIS

I. IDENTITAS
No.RM
NAMA : PENDIDIKAN :

TANGGAL LAHIR : PEKERJAAN :

JENIS KELAMIN : LK / PR AGAMA :

ALAMAT : SUKU/BANGSA :

1. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

Riwayat Infeksi tropis :

Riwayat Cedera kepala :

Riwayat Penyakit saluran cerna :

Riwayat penyakit cardiovascular :

Riwayat penyakit ginjal/sal.kemih :

Riwayat penyakit degeneratif : DM Hipertensi lainnya ………

Riwayat penyakit genetik : Hemophilia lainnya ………

Lain-lain :

2. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

DM Hipertensi Penyakit Jantung Penyakit ginjal lainnya …………….

3. RIWAYAT ALERGI
- Alergi obat (tulis dengan tinta merah) :
- Alergi makanan :
4. RIWAYAT EFEK SAMPING OBAT (ESO) :
5. RIWAYAT PSIKOLOGIS :
6. RIWAYAT SOSIAL : menikah belum menikah cerai hidup cerai mati
7. GOLONGAN DARAH :
UNTUK PASIEN BAYI-ANAK :

8. STATUS IMUNISASI :
UMUR JENIS IMUNISASI ya Tidak Tempat imunisasi
(bulan)

< 24 HEPATITIS B

1 bln BCG, OPV1

2 bln DPT-HB-Hib1, OVP2

3 bln DPT-HB-Hib2, OPV3

4 bln DPT-HB-Hib3, OPV4, IVP

9 bln CAMPAK

18 bln DPT-HB-Hib, CAMPAK

SD kls 1 Campak dan TD

SD kls 2 DT

UNTUK IBU HAMIL : 10. RIWAYAT KB

Jenis Alkon :
9. RIWAYAT KEHAMILAN :
Kehamilan penolong persalinan Jenis persalinan

11. KAJIAN LAINNYA : Tanggal

Nama&paraf petugas