POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

JURUSAN KEPERAWATAN BANDUNG

FORMAT DOKUMENTASI ASKEP POST PERTUM/NIFAS DAN BAYI BARU

LAHIR

No. Register :

Tanggal masuk RS :

Hari/tanggal pengkajian :

Waktu pengkajian :

I. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien

BIODATA ISTRI SUAMI

Nama
Umur
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Golongan darah
Diagnosa medis

Nomor telephone
Status perkawinan
Alamat rumah

Alamat kantor

2. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama saat pengkajian:

Keluhan utama saat masuk rumah sakit:

3. Riwayat Kehamilan Sekarang

Paritas: P A

HPHT:

Taksiran Pesalinan: Tanggal persalinan:

Siklus haid:

Tanda-tanda bahaya atau penyulit:

Obat yang dikonsumsi (termasuk jamu): Tablet Fe Vitamin

Immunisasi TT 1: TT 2:

Kekhawatiran-kekhawatiran khusus:

Respon Ibu dan keluarga terhadap kehamilan:

ANC di: frekuensi:

4. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

Kehamilan Persalinan Nifas

Thn Umur ANC/ Penyulit Jenis Tempat/pe Penyulit L/P, Laktasi Penyulit
No kehamil Tempat nolong H/M,BB
an

5. Riwayat Kesehatan

Riwayat kesehatan keluarga:

Riwayat penyakit menular:

6. Riwayat Perkawinan
Status perkawinan:

Umur istri waktu menikah: lamanya pernikahan: pernikahan yang ke:

Umur suami waktu menikah: lamanya pernikahan: pernikahan yang ke:

7. Riwayat Keluarga Berencana

Jenis kontrasepsi yang digunakan: Lamanya:

Alasan dilepas:

Dukungan keluarga: Rencana sesudah melahirkan:

8. Kebiasaan Hidup

Merokok: Minuman beralkohol:

Beban pekerjaan:

Adat istiadat:

9. Pola Aktivitas Sehari-hari

Jenis Sebelum Sekarang

Makan:
Frekuensi
Jenis
Porsi
Keluhan
Makanan yang dipantang, alasan
Alergi
Suplemen

Minum
Jenis
Jumlah
 Eliminasi
BAB: frekuensi, warna,
konsistensi
BAK: frekuensi, warna, bau
Istirahat dan tidur
Malam
Siang
Keluhan
Yang mempermudah tidur
Yang mempermudah bangun

Personal hygiene
Mandi
Ganti pakaian dalam
Jenis pakaian
Perawatan gigi
Perawayan payudara
Vulva hygiene
Pola aktivitas

Hubungan seksual selama

hamil
Keluhan

10. Pemeriksaan Fisik

1 Keadaan Umum

Kesadaran: Compos Mentis (conscious) .... Apatis ......... Delirium....... Somnolen (Obtundasi, Letargi) ....... Stupor
(soporo koma)..... Coma (comatose) ........
2 Anda-tanda vital

TD: N: R: S:
3 Antropometri

TB: BB sekarang: BB sebelum hamil:

IMT: (......................................................)
4 Kepala

Rambut:

Chloasma gravidarum:

Mata: penglihatan konjunctiva: sclera:

kelopak mata: reaksi pupil terhadap cahaya:

gerakan bola mata:

Telinga: kebersihan fungsi pendengaran:

Hidung: kebersihan fungsi pendengaran:

Mulut: bibir

gusi:

gigi: caries: lubang: ompong; gigi palsu:

Leher: pembesaran kelenjar thyroid pembesaran kelenjar getah bening:

5 Dada: pergerakan nafas:

bunyi nafas:

bunyi jantung

irama jantung

Payudara:

Indikator Kanan Kiri

Bentuk
Putting susu
Areola
Benjolan
Kolostrum
Kebersihan

6 Perut: luka bekas operasi panjang keadaan luka:

luka parut: striae:

Penurunan TFU:

Posisi uterus: kontraksi uterus:

Diastasis recti abdomen:

REEDA (redness, edema, ecchymosis, drainage, approximation):

Ekstremitas
7
Indikator Kanan Kiri
Ekstremitas atas
Bentuk
Odema

Kuku jari
Ekstremitas bawah
Bentuk

Odema

Kuku jari

Varices

Refleks patella

Hommans sign
Genetalia: vulva/vagina:

lochea (jenis, bau, warna, jumlah):

8 perineum:

anus:
9 Data Psikologis
Status emosi:
Pola koping:
 Pola komunikasi:

Konsep diri: gambaran diri:

peran diri:
ideal diri:
identitas diri:
harga diri:
10 Data Sosial

Dengan keluarga dan tetangga:

Dengan tenaga kesehatan:

Dengan sesama pasien:

11 Data Spritual

Ketaatan beragama:

Keyakinan terhadap penyembuhan:

Orang yang paling berperan:

11 Data Penunjang

12 Data Therapi

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Analisa Data

No. Data Kemungkinan Penyebab Masalah

 Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:
1.
2.
3.
4.
III. PERENCANAAN

No. Diagnosa Perencanaan

keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

IV. PELAKSANAAN

No. Tanggal/jam Diagnosa keperawatan Tindakan keperawatan Paraf

V. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/jam Diagnosa keperawatan Evaluasi Paraf

S

R
S

A
P