POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

JURUSAN KEPERAWATAN BANDUNG

FORMAT DOKUMENTASI ASKEP GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

No. Register :

Tanggal masuk RS :

Hari/tanggal/waktu pengkajian

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien

BIODATA ISTRI SUAMI

Nama
Umur
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Golongan darah
Diagnosa medis
-

Nomor telephone
Status perkawinan
Alamat rumah

Alamat kantor

B. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama saat pengkajian:

Keluhan utama saat masuk rumah sakit:

C. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

Kehamilan Persalinan Nifas

Thn Umur ANC/ Penyulit Jenis Tempat/pe Penyulit L/P, Laktasi Penyulit
No kehamil Tempat nolong H/M,BB
an
D. Riwayat Kesehatan

Riwayat kesehatan keluarga:

Riwayat penyakit menular:

E. Riwayat Perkawinan

Status perkawinan:

Umur istri waktu menikah: lamanya pernikahan: pernikahan yang ke:

Umur suami waktu menikah: lamanya pernikahan: pernikahan yang ke:

F. Riwayat Keluarga Berencana dan Menstruasi

Jenis kontrasepsi yang digunakan: Lamanya:

Keluhan : Alasan dilepas:

Dukungan keluarga: :

Keluhan haid: siklus: hari, lamanya haid : hari

Jumlah darah:

G. Kebiasaan Hidup

Merokok:

Minuman beralkohol:

Beban pekerjaan:

Adat istiadat:

H. Pola Aktivitas Sehari-hari

Jenis Sebelum Sakit Sekarang

Makan:
Frekuensi
Jenis
Porsi
Keluhan
Makanan yang dipantang, alas an
Alergi
Suplemen

Minum
Jenis
Jumlah

Eliminasi
BAB: frekuensi, warna,
konsistensi
BAK: frekuensi, warna, bau

Istirahat dan tidur

Malam
Siang
Keluhan
Yang mempermudah tidur
Yang mempermudah bangun
 Personal hygiene
Mandi
Ganti pakaian dalam
Jenis pakaian
Perawatan gigi
Perawayan payudara
Vulva hygiene
Pola aktivitas

Hubungan seksual

Keluhan

I. Pemeriksaan Fisik

1 Keadaan Umum

Kesadaran: Compos Mentis (conscious) .... Apatis ......... Delirium....... Somnolen (Obtundasi, Letargi) .......
Stupor (soporo koma)..... Coma (comatose) ........
2 Anda-tanda vital
TD: mmHg N: X/mnt R: X/mnt S: ⁰C
3 Antropometri
TB: BB sekarang:
IMT: ( )

4 Kepala
Rambut:
Hyperpigmentasi:
Mata: penglihatan konjunctiva: sclera:
kelopak mata: reaksi pupil terhadap cahaya:
gerakan bola mata:
Telinga: kebersihan fungsi pendengaran:
Hidung: kebersihan fungsi pendengaran:
Mulut: bibir
gusi:
gigi: caries: lubang: ompong; gigi palsu:
Leher: pembesaran kelenjar thyroid pembesaran kelenjar getah bening:
Dada: pergerakan nafas:
bunyi nafas:
bunyi jantung
irama jantung
Payudara:
Indikator Kanan Kiri
5
Bentuk
Puting susu
Areola
Benjolan
Pengeluaran
Kebersihan

6 Perut: luka bekas operasi panjang keadaan luka:

luka parut: striae:
Lingkar perut: cm
REEDA (redness, edema, ecchymosis, drainage, approximation):

7 Ekstremitas

Indikator Kanan Kiri

Ekstremitas atas
Bentuk
Odema
Kuku jari

Ekstremitas bawah
Bentuk
Odema
 Kuku jari
Varices
Refleks patella
Hommans sign

Genetalia (Inspeksi, palpasi)

vulva/vagina: pengeluaran::
anus:

9 Data Psikologis
Status emosi:
Pola koping:
Pola komunikasi:

Konsep diri: gambaran diri:

peran diri:
ideal diri:
identitas diri:
harga diri:

10 Data Sosial
Dengan keluarga dan tetangga:
Dengan tenaga kesehatan:
Dengan sesama pasien:

11 Data Spritual
Ketaatan beragama:
Keyakinan terhadap penyembuhan:
Orang yang paling berperan:

12 Data Penunjang (lab, Diagnostik: USG, X Ray, EKG, Pap Smear/IVA test, Sadari, dll)

13 Data Therapi

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Analisa Data

No. Data Kemungkinan Penyebab Masalah

 Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:
1.
2.
3.
4.
III. PERENCANAAN

No. Diagnosa Perencanaan

keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

IV. PELAKSANAAN
 No. Tanggal/jam Diagnosa keperawatan Tindakan keperawatan Paraf

V. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/jam Diagnosa keperawatan Evaluasi Paraf

O
A