PANDUAN PELAYANAN

EARLY WARNING SYSTEM

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN

PALEMBANG

Alamat : Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang

Telepon : (0711) 354088 Fax: (0711) 351318
Web : www.rsmh.co.id Email : rsmh@rsmh.co.id
Palembang
2023
 PANDUAN PELAYANAN

EARLY WARNING SYSTEM

RSUP. DR. MOH. HOESIN PALEMBANG

Penyusun:
KSM Anestesiologi dan Terapi Intensif

DEPARTEMEN / BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

RSUP. DR. MOH. HOESIN PALEMBANG
2023
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan izin-Nya
maka Panduan Pelayanan Resusitasi di RSUP. Mohammad Hoesin Palembang telah selesai
disusun. Panduan Pelayanan Early Warning System ini merupakan petunjuk dalam melakukan
Early Warning System di RSUP. Dr. Mohammad Hoesin Palembang.

Semoga Panduan Pelayanan Early Warning System ini bermanfaat bagi petugas medis maupun
paramedik di RSUP.Dr. Mohammad Hoesin Palembang dan pihak lain yang terkait. Semua saran
dan kritik dari semua pihak sangat kami harapkan untuk perbaikan dari panduan pelayanan ini.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Palembang, September 2023

Kepala KSM Anestesiologi Dan Terapi Intensif

dr. Fredi Heru Irwanto, SpAn,KAKV

 DAFTAR ISI

TIM PENYUSUN …………………………………………………….....…………… ii

KATA PENGANTAR ...........…………………………………………………….....… iii

DAFTAR ISI …………………..……………………………….....……………............ iv

BAB I DEFINISI …………………………………………...........……………..… 1

BAB II RUANG LINGKUP …………………………………......……………..…… 2

BAB III TATA LAKSANA ……………………………….......………………...…… 3

BAB IV DOKUMENTASI …………………………………........…………………. 13

LAMPIRAN
 BAB I

DEFINISI

1. Early Warning System (EWS) adalah sistem peringatan dini yang dapat diartikan sebagai
rangkaian sistem komunikasi informasi yang dimulai dari deteksi awal, dan pengambilan
keputusan selanjutnya. Deteksi dini merupakan gambaran dan isyarat terjadinya
gangguan fungsi tubuh yang buruk atau ketidakstabilan fisik pasien sehingga dapat
menjadi kode dan atau mempersiapkan kejadian buruk dan meminimalkan dampaknya.
Penilaian untuk mengukur peringatan dini ini menggunakan Early Warning Score.

2. National Early Warning Score (NEWS) adalah sebuah pendekatan sistematis yang
menggunakan skoring untuk mengidentifikasi perubahan kondisi seseorang sekaligus
menentukan langkah selanjutnya yang harus dikerjakan. Penilaian ini dilakukan pada
orang dewasa (berusia lebih dari 16 tahun), tidak untuk anak-anak dan ibu hamil. Sistem
skoring NEWS menggunakan parameter fisiologis yaitu tekanan darah sistolik, nadi,
suhu, saturasi oksigen, kebutuhan alat bantu O2 dan status kesadaran untuk mendeteksi
terjadinya perburukan/kegawatan kondisi pasien yang tujuannya adalah mencegah
hilangnya nyawa seseorang dan mengurangi dampak yang lebih parah dari sebelumnya.

3. Pediatric Early Warning Score (PEWS) adalah sebuah pendekatan sistematis yang
menggunakan skoring untuk mengidentifikasi perubahan kondisi pada pasien anak- anak

4. Modified Early Obstetric Warning Score (MEOWS) adalah pendekatan sistematis yang
menggunakan skoring untuk mengidentifikasi perubahan kondisi pada ibu hamil dengan
usia kehamilan 20 minggu sampai dengan 6 minggu setelah melahirkan. MEOWS tidak
digunakan selama proses persalinan.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Panduan ini mengatur cara pendeteksian dini adanya perubahan kondisi fisiologis pada
pasien yang dirawat di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang

2. Panduan National Early Warning System (NEWS) ini diterapkan kepada semua pasien
dewasa (lebih dari 16 tahun) dan tidak hamil baik di IGD, ruang rawat biasa maupun di
ruang rawat intensif.

3. Panduan Pediatric Early Warning System (PEWS) diterapkan kepada seluruh pasien
anak dibawah usia kurang dari 16 tahun

4. Panduan Modified Early Obstetric Warning Score (MEOWS) ini diterapkan semua
pasien hamil dengan usia kehamilan diatas 20 minggu sampai 6 minggu setelah
persalinan

5. Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan (dokter, perawat dan bidan)

2
 BAB III

TATA LAKSANA

3.1 National Early Warning Score 2 Versi 2017

NEWS merupakan suatu langkah penilaian yang dilakukan untuk menilai

kondisi fisiologis pasien yang meliputi tanda vital dan kesadaran secara langsung
kepada pasien sehingga akan diketahui perkembangan perburukan pasien lebih awal
termasuk pasien sepsis untuk dilakukan intervensi penanganan secepatnya maupun
sebuah keputusan untuk memindahkan pasien ke ICU. Pada Desember 2017 NEWS
mengalami pembaharuan menjadi NEWS 2. Enam parameter fisiologis tubuh yang
menjadi dasar pengukuran NEWS yaitu :

 laju pernapasan

 saturasi oksigen

 tekanan darah sistolik

 denyut jantung

 tingkat kesadaran

 suhu tubuh

Pada NEWS 2 dilakukan penambahan komponen saturasi oksigen pada pasien

dengan skala 2. Pasien skala 2 yaitu pasien hiperkapneu seperti PPOK yang
memerlukan saturasi oksigen normal sebesar 88-92% . Pada NEWS sebelumnya,
PPOK termasuk kriteria eksklusi saat dilakukan skoring NEWS. Selain itu pada
komponen penilaian kesadaran, yang sebelumnya terdiri dari AVPU (Alert, Verbal,
Pain, Unresponsive) diganti menjadi ACVPU (Alert, Confusion, Verbal, Pain, dan
Unresponsive). Perubahan kesadaran tiba-tiba menjadi gelisah, bingung dan delirium
dikategorikan termasuk dalam kondisi New Confusion.

3.1.1 Parameter Fisiologis Early Warning System

A. Laju Pernapasan

Peningkatan laju pernapasan merupakan suatu indikator bermakna yang

menunjukkan adanya penyakit akut atau distres pada pasien. Peningkatan laju

3
 pernapasan terjadi pada berbagai kondisi seperti nyeri, sepsis, gangguan
sistem saraf pusat, asidosis metabolik atau gangguan metabolik lainnya. Bila
sudah dalam taraf lanjut maka akan diikuti penurunan laju pernafasan dan
kemudian terjadinya henti jantung.

Tabel 1. Parameter Fisiologis Early Warning System

B. Saturasi Oksigen

Pengukuran saturasi oksigen non-invasif dengan pulse oximetry secara rutin

digunakan dalam penilaian klinis akut. The NEWS Development Group
merekomendasikan bahwa saturasi oksigen yang diukur dengan pulse
oximetry harus menjadi bagian rutin dari penilaian berat tidaknya penyakit
akut. Jika saturasi oksigen kurang dari 95 % apalagi kurang dari 92% hal ini
menunjukkan adanya berbagai kemungkinan, diantaranya kegagalan sistem
sirkulasi dan distribusi dari fungsi hemodinamik atau kegagalan proses
ventilasi dan difusi yang terjadi di dalam paru-paru.

C. Suplemen Oksigen
4
 Pasien yang telah membutuhkan suplemen oksigen, berati pasien dalam kondisi
memerlukan perhatian atau pengawasan bukan seperti pasien umumnya. Pada
pasien yang sudah terbiasa dengan fungsi pernafasan dalam kondisi hiperkapni
misalnya COPD/PPOK, menjaga kisaran saturasi oksigen dalam interval 88-
92% lebih bijak, hal ini dikarenakan pasien sudah terbiasa dalam kondisi
hiperkapneu. Bila diterapi dengan oksigen tinggi dalam kondisi normokapneu
maka ada kemungkinan akan terjadi gagal nafas atau apneu pada pasien
tersebut. Meskipun COPD adalah penyebab paling umum yang menyebabkan
gagal nafas, ada beberapa hal yang juga menyebabkan kondisi hiperkapneu
misalnya: obesitas morbid, deformitas dinding dada atau gangguan
neuromuskuler. Untuk semua pasien ini, awal target pada kisaran saturasi
oksigen 88- 92%, disarankan menunggu ketersediaan analisa gas darah (AGD)
dengan kanul 24 % atau masker venturi 28 %. Untuk pasien lain yang kondisi
normal bisa menggunakan target saturasi antara 96-100 %.

Tabel 2. Penilaian Saturasi Oksigen pada pasien Skala I (Kondisi Normal) dan
Skala II (Pasien PPOK dengan target SpO2 88-92%

D. Tekanan Darah Sistolik

Walaupun peningkatan tekanan darah merupakan faktor resiko penting

terjadinya penyakit kardiovaskuler tetapi penurunan tekanan daarah sistolik
(hipotensi) merupakan petanda yang sangat bermakna menunjukkan adanya
kegawatan dari suatu penyakit akut. Hipotensi mengindikasikan adanya

5
 kompensasi dari sistem sirkulasi yang disebabkan oleh sepsis atau
kekurangan cairan, gagal jantung, gangguan irama jantung, gangguan sistem
saraf pusat, pengaruh obat atau syok anafilaktik. Tekanan darah diastolik
tidak menjadi penilaian khusus dalam NEWS tetapi perlu mendapat perhatian
bila terjadi peningkatan yang tiba-tiba.

E. Denyut Jantung

Peningkatan denyut jantung (takikardi) sering disebabkan karena faktor nyeri,

takut, stres, kekurangan cairan, penurunan tekanan darah, demam, sepsis,
maupun kekurangan cairan. Keadaan lainnya disebabkan oleh adanya aritmia,
gangguan metabolik, hipertiroid, intoksikasi obat simpatomimetik,
antikholinergik narkoba. Kondisi peningkatan denyut jantung pelu
mendapatkan perhatian khusus dikarenakan tubuh membutuhkan oksigen
yang besar untuk jantung, bila hal ini tidak terpenuhi dapat mengakibatkan
terhentinya fungsi jantung. Kondisi penurunan denyut jantung (bradikardia)
juga merupakan indikator yang penting, hal ini bisa diakibatkan tubuh tidak
dapat berkompensasi maka akan diikuti penurunan denyut jantung. Jika tidak
segera dilakukan intervensi maka akan dikuti dengan berhentinya fungsi
jantung. Bradikardia juga disebabkan karena faktor obat (beta blocker),
neostigmin, maupun obat sedasi yang terlalu dalam, hipotermi, depresi SSP,
hipotiroidisme ataupun blokade jantung.

F. Tingkat Kesadaran

Tingkat kesadaran merupakan indikator penting untuk menentukan

keparahan penyakit akut. Terdapat perubahan indikator pada tingkat
kesadaran dimana sebelumnya terdiri dari AVPU (Alert, Verbal respon, Pain
respon dan Unresponsive) menjadi AVCPU (Alert, Verbal Response,
Confusion, Pain Response, Unresponsive). Pantau respon yang diberikan
pasien, apakah sadar penuh, respon dengan panggilan yang keras, respons
dengan rangsang nyeri yang kuat atau tidak memberikan respon sama sekali
dalam berbagai rangsangan. Sebelumnya, seorang pasien dapat dianggap
sadar penuh bahkan jika disorientasi atau bingung. Ini tidak lagi dianggap
tepat karena perubahan status mental (tingkat kesadaran) atau baru
mengalami kebingungan atau disorientasi sekarang mendapat nilai lebih

6
 tinggi (3 poin NEWS) pada grafik NEWS 2, karena ini dapat menjadi
indikasi serius risiko kerusakan klinis, terutama pada pasien dengan sepsis.

Alert: Pasien sadar penuh. Pasien dapat membuka mata secara spontan, akan
merespons suara dan memiliki fungsi motorik yang baik.

New Confusion atau Disorientasi : Seorang pasien sadar penuh tetapi bingung
atau disorientasi.

Verbal / Suara: Pasien merespon terhadap stimulus (rangsangan) suara

Pain / Nyeri: Pasien merespons terhadap stimulus rasa sakit.

Unresponsive / Tidak responsif: Pasien tidak memberikan respon mata, suara

atau motorik terhadap suara atau rasa sakit.

G. Suhu Tubuh

Temperatur mempunyai peranan yang penting pada keadaan sakit akut baik
dalam kondisi pireksia / hipertermi maupun hipotermi. Hal ini bisa
disebabkan oleh faktor infeksi atau sepsis ataupun kekuragan cairan pada
pasien.

3.1.2 Langkah Pengisian EWS

Pasien dilakukan pemeriksaan saat pertama kali datang atau saat

monitoring pasien sesuai indikator parameter fisiologis, hasil kemudian
dimasukan dalam tabel sesuai keadaan yang didapat, pada orang yang
menggunakan oksigen disesuaikan dengan apakah dia termasuk skala 1 atau
skala 2. Untuk penilaian kesadaran yang sebelumnya normal tiba- tiba terjadi
perubahan dalam menanggapi pertanyaan berupa tampak gelisah, bingung atau
disorientasi, maka kondisi ini akan mendapatkan skor 3 sebanding dengan
penilaian GCS yang mendapatkan skor 4 dalam respon verbal.

Penilaian dengan skor yang didapatkan dari masing-masing indikator

dikumpulkan menjadi satu kemudian ditotal dan dilakukan intervensi yang
sesuai dengan skor. Bila dalam penilaian didapatkan skor 3 pada salah satu
indikator parameter fisiologis, maka termasuk dalam kategori merah.

7
 3.1.3 Respons Klinis terhadap Skor EWS

Tabel 3. Respons Klinis terhadap Skor NEWS

Skor NEWS Frekuensi monitoring Asuhan klinis yang Diberikan

0 Minimal tiap 12 jam Monitoring rutin NEWS

Total skor 1-4 Minimal tiap 4-6 jam Informasikan perawat terlatih yang akan
menilai kondisi pasien
Perawat tersebut memutuskan seberapa
lama frekuensi monitoring dan apakah
dibutuhkan eskalasi atau perbaikan asuhan
yang diberikan
Skor 3 pada salah satu Minimal tiap 1 jam - Perawat menginformasikan kepada tim
parameter medis (dokter jaga atau DPJP) tentang
kondisi pasien dan apakah dibutuhkan
eskalasi terhadap pasien

Total skor 5 atau lebih Minimal tiap 1 jam Perawat segera menginformasikan kepada
tim medis tentang kondisi pasien
kepada dokter jaga atau DPJP,

Perawat meminta penilaian dan tindakan

Total skor 7 atau lebih Monitoring berkala
tanda vital
lanjutan segera oleh tim medis
yang berkompetensi
Ketua Tim (Perawat) melaporkan segera
kepada Tim kode biru
Tim kode biru melakukan assesmen segera
Stabilisasi oleh Tim kode biru dan pasien
segera dipindahkan ke ruang ICU / NHCU /
CVCU

3.2 Pediatric Early Warning System (PEWS)

PEWS adalah suatu sistem skoring menggunakan karakteristik pasien yang

dapat mendeteksi perburukan klinis pada anak di ruang rawat inap atau emergensi.
Tabel 4. Parameter Fisiologis Pediatric Early Warning System (PEWS)

Komponen 0 1 2 3

PERILAKU Bermain / Tidur Iritabel Letargi/ bingung atau

sesuai berkurangnya respon
terhadap nyeri

KARDIO Kulit warna Warna kulit Warna kulit Warna kulit

VASKULAR merah jambu pucat abu-abu
abu-abu /
mottled
8
 ATAU
ATAU ATAU ATAU
Waktu pengisian
Waktu pengisian waktu pengisian waktu
kapiler (CRT ) ≥ 5
kapiler (CRT)1- kapiler (CRT) 3 pengisian
detik
2 detik kapiler (CRT)
detik 4 detik
ATAU
ATAU
Takikardia (denyut
takikardia jantung > 30 laju
(denyut normal)
jantung > 20
laju normal)

RESPIRASI Laju pernapasan Laju pernapasan Laju Laju pernapasan ≥ 5

normal, tidak >10 di atas pernapasan di bawah normal,
ada retraksi normal, >20 diatas retraksi, merintih
penggunaan otot normal, atau fiO2 50% atau
bantu napas atau retraksi atau 8 l/menit
fiO2 30% atau 3 fiO2 30%
l/menit
atau 6 l/menit

Skor 2 untuk ¼ jam nebulisasi (terus menerus) atau muntah persisten setelah operasi

Tabel 5. Respons Klinis terhadap Skor PEWS

Total Monitoring Petugas Tindakan

Skor frekuensi

4 jam Perawat jaga Semua perubahan kondisi pasien harus

1 meningkatkan frekuensi monitor untuk
tindakan klinis yang tepat

2 2-4 jam

9
 3 Min. 1 jam Perawat jaga Perawat jaga melakukan monitoring
dan dokter ulang
jaga

4-5 30 menit Perawat Melapor ke dokter jaga

jaga, dokter
jaga

6 Berlanjutan Perawat Melapor ke DPJP

jaga, dokter
jaga, DPJP

7 atau Berlanjutan Tim darurat Menghubungi tim Kode blue yang bertugas
lebih

3.3 Modified Early Obstetric Warning System (MEOWS)

Modified Early Obstetric Warning System (MEOWS) digunakan pada ibu hamil
dengan usia kandungan 20 minggu sampai 6 minggu setelah melahirkan. MEOWS
dapat digunakan untuk mengasesmen penyakit akut, mendeteksi penurunan klinis dan
menginisiasi respons klinis yang tepat waktu dan sesuai.. MEOWS tidak digunakan
selama proses pembukaan sampai selesai melahirkan.

10
Tabel 6. Parameter Fisiologis Modified Early Obstetric Warning System
Parameter 3 2 1 0 1 2 3
Fisiologis

Laju
pernapasan < 12 12-20 21-25 > 25

Saturasi
Oksigen < 92 92- 95 > 95

Penggunaan
oksigen Ya Tidak
tambahan

Temperatur < 36 36,1- 37,2 37,3-37,7 > 37,7

Tekanan
Darah Sistolik < 90 90 -140 141- 150 151- 160 > 160

Tekanan
Darah 60-90 91-100 101- 110 > 110
Diastolik
Denyut
jantung < 50 50- 60 61-100 101-110 111-120 >120

Kesadaran
A V,P,U
Nyeri
Normal Abnormal
Lokia
Normal Abno rmal
Proteinuria
+ ++

11
Tabel 7. Respons terhadap penilaian MEOWS
Total Frekuensi Petugas Asuhan klinis yang Diberikan
Skor monitoring

1-4 Tiap 4 jam Perawat / 1. Meningkatkan frekuensi monitoring

Bidan Jaga. jika ada perubahan kondisi pasien
Dokter Jaga
2. Jika perlu menghubungi dokter jaga
Jika pasien mengalami pre eklampsia atau
tanda impending eclampsia (sakit kepala,
pandangan kabur, nyeri perut) tingkatkan
pengawasan

5-6 Tiap 1 jam Bidan/ Perawat 1. Lapor bidan / perawat jaga

Jaga, Dokter
2. Bidan / perawat segera
Spesialis
Kandungan monitoring ulang pasien
3. Menghubungi dokter spesialis
kandungan dan segera konsultasikan
4. Meningkatkan frekuensi
monitoring
Jika pasien mengalami pre eklampsia atau
tanda impending eclampsia (sakit kepala,
pandangan kabur, nyeri perut) tingkatkan
pengawasan
7 atau Berlanjutan Tim Emergensi 1. Menghubungi dokter Sp.OG
lebih (Code Blue) 2. Menghubungi tim emergensi (code
blue)
3. Melanjutkan pemeriksaan tanda vital
secara berkelanjutan
4. Mempertimbangkan pemindahan ke
ruang ICU

12
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Formulir New Early Warning Score 2

2. Formulir Pediatric Early Warning Score
3. Formulir Modified Early Obstetric Warning Score
4. CPPT

13