LAPORAN KASUS

COMBUSTIO 34% GRADE IIB et.c ELECTRICAL BURN

INJURY

Pembimbing:
dr. Radian Tunjung Baroto, Sp.B, M.Si.Med

Penyusun:
Siti Fatimah Ruchjayani Murtawi
406202081

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

PERIODE 18 APRIL – 18 JUNI 2022
RSD K.R.M.T WONGSONEGORO KOTA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
 UNIVERSITAS TARUMANAGARA
LEMBAR PENGESAHAN

Penyusun : Siti Fatimah Ruchjayani Murtawi

NIM : 406202081
Universitas : Universitas Tarumanagara
Fakultas : Fakultas Kedokteran
Bagian : Ilmu Bedah
Periode : 18 April – 18 Juni 2022
Judul : Combustio 34% Grade IIb et.c Electrical Burn Injury
Pembimbing : dr. Radian Tunjung Baroto, Sp.B, M.Si.Med

Telah diperiksa dan disetujui :

Semarang, 9 Juni 2022,

dr. Radian Tunjung Baroto, Sp.B, M.Si.Med

 STATUS ILMU BEDAH

SMF BEDAH

RSD K.R.M.T. WONGSONEGORO

Nama Mahasiswa : Siti Fatimah Ruchjayani Murtawi

NIM : 406202081 – Universitas Tarumanagara
Dokter pembimbing : dr. Radian Tunjung Baroto, Sp.B, M.Si.Med
Periode : 18April – 18 Juni 2022

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Aditya Agus Prasetya Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 21 tahun Suku Bangsa : Jawa

Status : Belum menikah No. CM : 077***

Alamat : Semarang Tgl Masuk RS : 03 Juni 2022

II. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis pada pasien hari Senin, 6 Juni 2022 di bangsal Prabu Kresna RSUD
K.R.M.T. Wongsonegoro pukul 15.00 WIB serta didukung oleh data rekam medik pasien.

A. Keluhan Utama
Luka tersengat aliran listrik

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien rujukan ambulan hebat datang ke IGD RSD K.R.M.T. Wongsonegoro pada hari Jumat,
tanggal 3 Juni 2022 jam 10:58 dengan luka bakar tersengat listrik, yang tersengat pertama kali
di kedua tangannya. Pasien sedang memindahkan seng ruko tiba-tiba pasien tersengat listrik
oleh kabel diluar ruko. Saat kejadian tersengat listrik pasien masih sadar lalu terjatuh, lalu
 listrik di sekitarnya padam. Baju celana pasien terbakar sehingga sebagian kain menempel di
kulit, lalu pasien teriak mencari pertolongan warga dan langsung dilarikan ke RS oleh
ambulan hebat. Pasien tidak tahu besar tegangan kabel tersebut. Saat kejadian pasien merasa
kesakitan di kulit terasa panas, pedih, banyak luka dan nyeri dengan VAS 8. Pasien tidak
memiliki keluhan mati rasa atau baal pada daerah yang terbakar. Keluhan sistemik seperti
demam, mual, muntah, batuk, pilek, nyeri dada, cedera kepala, penurunan kesadaran disangkal.
BAB dan BAK tidak ada keluhan.

C. Riwayat Pengobatan
Pasien belum dilakukan upaya pengobatan, hanya bagian tubuh yang terluka disiram air infus
oleh ambulan hebat.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya belum pernah mengalami keluhan serupa. Pasien menyangkal adanya
darah tinggi, kencing manis, kolesterol tinggi, asam urat, sakit kuning, dan alergi obat dan
makanan.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama. Riwayat kencing manis,
darah tinggi, kolesterol tinggi, sakit kuning, alergi obat dan makanan disangkal.

F. Riwayat Asupan Nutrisi

Asupan makanan pasien sehari-hari SMRS 3 kali sehari dengan menu keluarga. Sekarang
pasien mengkonsumsi makanan dan minuman dari rumah sakit dan habis.

G. Riwayat Kebiasaan dan Sosial Ekonomi

Pasien sehari-hari bekerja sebagai tukang bangunan. Tidak minum alkohol. Pengobatan pasien
ditanggung oleh umum karena tidak memiliki BPJS.
III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan hari Senin, 6 Juni 2022 di bangsal Prabu Kresna RSD K.R.M.T. Wongsonegoro pukul
15.15 WIB
A. STATUS GENERALIS
Pemeriksaan Umum
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis (GCS 15 : E4V5M6)

Tanda Vital
• Tekanan Darah : 134/86 mmHg
• Nadi : 68 x/menit, isi cukup, kuat angkat
• Pernapasan : 20 x/menit, reguler
• Suhu : 36,7 oC
• SpO2 : 99% room air

Data Antropometri
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 75 kg
Status gizi : 24,9 kg/m2 → Normal (WHO Asia pasifik)

Pemeriksaan Sistem
• Kepala: Normosefali, jejas (-), rambut warna hitam, benjolan (-)
• Mata: Bentuk simteris, CA (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Hidung: Bentuk normal, nyeri tekan (-/-), sekret (-/-)
• Telinga: Bentuk normal, darah (-/-), sekret (-/-), benjolan (-)
• Mulut: Bibir tidak sianosis, mukosa oral basah, lidah tidak ada kelainan.
• Leher: Trakea di tengah, pembesaran KGB (-)
Thorax
Paru :
• Inspeksi : terdapat luka bakar disertai warna jaringan kehitaman, bentuk dada normal,
pergerakan dada simetris (+/+), retraksi subcostal, intercostal dan supraklavikular (-/-)
• Palpasi : pergerakkan dinding dada teraba simetris (+/+)
 • Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
• Auskultasi : napas vesikuler (+/+), ronki basah kasar (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
• Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : Ictus cordis teraba di apex jantung
• Perkusi : Redup, batas jantung dalam batas normal
• Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : terdapat luka bakar disertai warna jaringan kehitaman, perut
tampak datar.
Auskultasi : bising usus (+) normal, bruit (–)
Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar, lien tidak teraba
Ekstremitas dan Kulit : Tampak edema disertai warna jaringan kehitaman pada
kedua lengan tangan,kedua tungkai kaki kanan, Akral hangat, CRT <2 detik, tidak
sianosis maupun ikterik.
Anus dan genitalisa: Tidak dilakukan pemeriksaan

B. STATUS LOKALIS
Regio Thorax dan Abdomen :

Inspeksi :
• Terdapat luka bakar di dada, perut, pinggang kiri dan kemaluan, dasar
pucat dan eritema, jaringan nektrotik warna kehitaman, batas luka tegas
 Palpasi :
• Nyeri (+)
• Sensorik (+)

Regio Manus Dextra, Sinistra et Antebrachii sinistra

Inspeksi :
• Terdapat luka bakar masuk kedua tangan dan tampak edema, tepi eritema
dengan jaringan nekrotik kehitaman, batas luka tegas, deformitas (+),
antebrachii sinistra tampak terbalut kassa.
Palpasi :
• Nyeri (+)
• Sensorik (+)
Regio Cruris, Dorsum pedis Dextra et Sinistra

Inspeksi :
• Tampak luka bakar keluar di kedua cruris, luka tampak berbalit perban,
tampak eritema dengan jaringan nekrotik kehitaman, luka berbatas tegas
Palpasi :
• Nyeri (+)
• Sensorik (+)

Luas Area Luka Bakar Listrik

Perhitungan TBSA :
• Dada, perut, pinggang depan, kelamin : 14 %
• Tangan kanan, lengan bawah dan tangan kiri : 4,5 %
• Tungkai bawah dan kaki kanan : 5,5 %
• Tungkai atas, bawah dan kaki kiri : 10 %
• Total luas area luka bakar listrik : 34 % (Luka bakar derajat II Mayor)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Glukosa darah sewaktu 168 mg/dL 70 – 110

Calsium 1.23 mmol/L 1.00 – 1.15

Kalium 2.60 mmol/L 3.50 – 5.0

Natrium 132.0 mmol/L 135.0 – 147.0

Creatinin 0.9 mg/dL 0.5 – 0.8

Ureum 21.6 mg/dL 17.0 – 43.0

Hemoglobin 16.5 g/dL 13.2 – 17.3

Hematokrit 47.30 % 40 – 52

Jumlah Trombosit 274 /uL 150 – 400

Jumlah Leukosit 25.1 /uL 3.9 – 10.6

HbsAg Negatif Negatif

Albumin 4.4 g/dL 3,4 – 4,8

V. RESUME

Telah diperiksa seorang pasien laki-laki usia 21 tahun pada hari Senin, 6 Juni 2022
di bangsal Prabu Kresna RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro pukul 15.00 WIB dengan
keluhan luka bakar tersengat listrik.
Dari anamnesis didapatkan:
Pasien rujukan ambulan hebat datang ke IGD RSD K.R.M.T. Wongsonegoro pada
hari Jumat, tanggal 3 Juni 2022 jam 10:58 dengan luka bakar tersengat listrik, yang
tersengat pertama kali di kedua tangannya. Pasien sedang memindahkan seng ruko
tiba-tiba pasien tersengat listrik oleh kabel diluar ruko. Saat kejadian tersengat
listrik pasien masih sadar lalu terjatuh, lalu listrik di sekitarnya padam. Baju celana
pasien terbakar sehingga sebagian kain menempel di kulit, lalu pasien teriak
mencari pertolongan warga dan langsung dilarikan ke RS oleh ambulan hebat.
Pasien tidak tahu besar tegangan kabel tersebut. Saat kejadian pasien merasa
kesakitan di kulit terasa panas, pedih, banyak luka dan nyeri dengan VAS 8. Pasien
tidak memiliki keluhan mati rasa atau baal pada daerah yang terbakar. Keluhan
sistemik seperti demam, mual, muntah, batuk, pilek, nyeri dada, cedera kepala,
penurunan kesadaran disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan:
Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, tekanan darah,
nadi, pernapasan, suhu, dan saturasi oksigen status gizi normal. Pemeriksaan status
lokalis di :
o Regio thorax dan abdomen : Terdapat luka bakar di dada, perut, pinggang
kiri dan kemaluan, dasar pucat dan eritema, jaringan nektrotik warna
kehitaman, batas luka tegas, nyeri (+), sensoris (+)
o Regio Manus Dextra, Sinistra et Antebrachii sinistra : Terdapat luka bakar
masuk kedua tangan dan tampak edema, tepi eritema dengan jaringan
nekrotik kehitaman, batas luka tegas, deformitas (+), antebrachii sinistra
tampak terbalut kassa, nyeri (+), sensoris (+)
o Regio Cruris, Dorsum pedis Dextra et Sinistra : Tampak luka bakar keluar
di kedua cruris, luka tampak berbalit perban, tampak eritema dengan
jaringan nekrotik kehitaman, luka berbatas tegas, nyeri (+), sensoris (+)
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan :
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hiperglikemia, hiperkalsemia,
hipokalemia, hiponatremia, leukositosis

VI. DIAGNOSA DAN CLINICAL REASONING

DIAGNOSA :

Diagnosis Utama
- Combutstio grade IIb TBSA 34% et.c electrical burn injury

Diagnosis Tambahan
- Electrolit imbalance : hiperkalsemia, hipokalemia, hiponatremia ringan
- Hiperglikemia, leukositosis
CLINICAL REASONING

Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien luka bakar tersengat listrik, yang

tersengat pertama kali di kedua tangannya. Pasien sedang memindahkan seng ruko
tiba-tiba pasien tersengat listrik oleh kabel diluar ruko. Saat kejadian tersengat
listrik pasien masih sadar lalu terjatuh, lalu listrik di sekitarnya padam. Baju celana
pasien terbakar sehingga sebagian kain menempel di kulit, lalu pasien teriak
mencari pertolongan warga dan langsung dilarikan ke RS oleh ambulan hebat.
Pasien tidak tahu besar tegangan kabel tersebut. Saat kejadian pasien merasa
kesakitan di kulit terasa panas, pedih, banyak luka dan nyeri dengan VAS 8. Pasien
tidak memiliki keluhan mati rasa atau baal pada daerah yang terbakar.

Berdasarkan pemeriksaan fisik keadaan umum tampak sakit sedang,

kesadaran kompos mentis, tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, dan saturasi
oksigen status gizi normal. Pemeriksaan status lokalis di :
o Regio thorax dan abdomen : Terdapat luka bakar di dada, perut, pinggang
kiri dan kemaluan, dasar pucat dan eritema, jaringan nektrotik warna
kehitaman, batas luka tegas, nyeri (+), sensoris (+)
o Regio Manus Dextra, Sinistra et Antebrachii sinistra : Terdapat luka bakar
masuk kedua tangan dan tampak edema, tepi eritema dengan jaringan
nekrotik kehitaman, batas luka tegas, deformitas (+), antebrachii sinistra
tampak terbalut kassa, nyeri (+), sensoris (+)
o Regio Cruris, Dorsum pedis Dextra et Sinistra : Tampak luka bakar keluar
di kedua cruris, luka tampak berbalit perban, tampak eritema dengan
jaringan nekrotik kehitaman, luka berbatas tegas, nyeri (+), sensoris (+)

Hasil pemeriksaan penunjang didapatkan hiperglikemia, leukositosis, elektrolit

imbalance hiperkalsemia, hipokalemia, hiponatremia.
VII. PENGKAJIAN

Terapi farmakologis
• Infus Ringer Lactat loading 3800 mL/8 jam → lanjut 3800 mL/16 jam
→lanjut 3800 mL/24 jam berikutnya
• Injeksi Ketorolac 2x30mg
• Injeksi Ceftriaxon 1x2gram
• Injeksi Ranitidin 2x1
• Injeksi MethylPrednisolon 2x125mg
• Kompres luka dengan NaCl 0,9%
• Oles luka burnazine krim (krim silver sulfadiazine 1%)

Terapi non farmakologis

• Pro debridement (dokter Bedah) → pasien menolak
• Rawat luka dan ganti balut tiap 2 hari
• Head up 300
• Banyak minum
• Diet tinggi kalori tinggi protein

Rencana Pemeriksaan
• Pemeriksaan rontgent foto thorax

Rencana Evaluasi
• Konsul dokter spesialis bedah dan konsul dokter spesialis penyakit dalam
untuk tatalaksana lebih lanjut
• Monitoring tanda-tanda vital dan keadaan umum
• Monitoring diuresis 75 cc/jam atau 1800/24 jam
• Monitoring balut luka dan klinis pasien

Edukasi
• Edukasi keluarga dan pasien mengenai penyakit pasien dan rencana
tatalaksana
• Edukasi keluarga dan pasien mengenai perawatan luka
• Edukasi keluarga dan pasien mengenai nutrisi dan minum seimbang
Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam