PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MATANDAHI
Jln. Trans Sulawesi, Kel. Bende Kec. Motui Kab. Konawe Utara

KERANGKA ACUAN
KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS MATANDAHI
A .Pendahuluan
Keselamatan pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih
aman,meliputi asesmen risiko idintifikasi dan pengololaan resiko pasien,pelaporan dan
analisis insisden,kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya,serta implementasi
solusi untuk meminimalkan tumbuhnya resiko dan mencegah terjadinya cidera yang di
sebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan yang seharusnya
diambil.sedangkan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya di sebut di ambil,adalah setip
kejadian yang tidak di sengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cidera,yang dapat di cegah pada pasien.
Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus menerapkan sistem pelaksanaan yang
menjamin terlaksananya:
- Asuhan pasien lebih aman ,melalui upaya yang meliputi asesmen risiko,identifikasi dan
pengolahan pasien,
- Pelaporan dan analisis insiden,kemampuan belajar dari insiden,dan tindak lanjutnya.
- Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cidera yang di sebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan yang
seharusnya di ambil.
B. Latar Belakang
Masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu di tangani segera di
fasilitas pelayanan kesehatan di indonesia. Berdsarkan penelitian,terdapat dua jenis insiden
keselamatan pasien yang terjadi secara luas yaitu:
- Insiden terkait dengan proses perawatan , termaksud proses
Administrasi,inestigasi,perawatan,komunikasi dan pembayaran.ini adalah jenis kejadian
umum yang dilaporkan (berkisar antara 70%-90%).
 - Insiden terkait dengan pengetahuan atau keterampilan praktisi,termaksuk diagnosis
yang tidak terjawab atau tertunda,perlakuan salah dan kesalahan dalam pelaksanaan
tugas.
Untuk mencegah kejadian serupa terjadi pada saat pelayanan di puskesmas matandahi,maka
pelayanan perlu di lakukan dengan mengutamakan keselamatan pasien.

C.Landasan Hukum
1. Undang-undang no 36 Tahun 2009 tentang kesehatan (lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan pasien;
3. Peraturan menteri kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1335);
4. Peraturan Menteri Keshatan Republik indonesia Nomor 34 Tahun 2022 tentang
akreditasi pusat Kesehatan Masyarakat ,klinik,Laboratorium kesehatan ,Unit Transfusi
Darah ,Tempat praktik Mandiri Dokter ,Dan tempat Praktek Mandri Dokter Gigi.

D.Tujuan Umum Dan Tujuan Khusus

1. Tujuan Umum
Untuk meningkatkan mutu pelayanan fasilitas pelayanan kesehatan melalui penerapan
manajemen risiko dan seluruh aspek pelayanan yang di sediakan oleh fasilitas pelayan
kesehatan.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk meningkatkan pelayanan pasien ,keluarga ,dan pengunjung tentang
keselamatan pasien
b. Untuk mengetahui pengetahuan staf tentang keselamatan pasien
c. Untuk menyediakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan keselamatan pasien
dan kesinambungan pelayanan
d. Untuk meningkatkan komunikasi antar staf untuk mencapai keselamatan pasien .

E.Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan

N0 Kegiatan Pokok
1 Pelatihan Keselamatan Pasien
bagipetugas kesehatan
2 Pelatihan Kerja Sama tim
(TeamWork)dalam pelayanan
pasien
3 Sosialisasi hak dan kewajiban
pasien
4 Indintifikasi Risiko Keselamatan
5 Pelaporan Insiden,asesmen
risiko,investigasi audit dan analis audit,dan analisis dari insiden keselamatan pasien
6 Survey budaya keselamatan
7 Audit keselamatan pasien
Rincian Kegiatan
Pemaparan materi ,diskusi,tanya jawab tentang
keselamatan pasien ke pada keselamatan pasien ke
pada petugas kesehatan
Pemaparan materi,diskusi,tanya jawab tentang
kerja sama tim(team work)dalam pelayanan pasien
Pemaparan materi,diskusi,tanya jawab tentang hak
dan kewajiban pasien
Mengidintifikasi risiko ,menganalisis risiko,dan
monitoring risiko keselamatan pasien
Pelaporan insiden,asesmenrisiko,investigasi
Survey terkait budaya pelaporan,dan pebelajaran di
puskesmas
- Penyusunsn rencana audit keselamatan pasien
- Pengumpula data
- Analis data audit,perumusan masalah,prioritas
masalah,dan rencana tindak lanjut
 - Pelaporan dan tindak Lanjut
8 Monitoring dan evaluasi kinerja Pengumpulan data menganalisis insiden dan
keselamatan kerja melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja
serta keselamatan pasien

f.cara Melaksanakan Kegiatan

No Kegiatan Pelaksanaan Kegiatan Metode ket
pokok
1 Pelatihan Pemaparan materi ,diskusi ,tanya Pemaparan materi ,
keselamatan jawab tentang keselamatan diskusi,tanya jawab
pasien bagi pasien ke pada petugas tentang keselamatan
petugas kesehatan pasien ke pada petugas
kesehatan kesehatan
2 Pelatihan Pemaparan materi, atau diskusi Pemaparan
kerjasama tim tanya jawab,tentang kerja sama materi,diskusi ,tanya
(teamwork) tim (tamwork)dalam pelayanan jawab tentang kerja sama
dalam pelyanan pasien tim(teamwork) dalam
pasien pelayanan pasien
3 Sosialisasi Hak Pemaparan materi,diskusi, tanya Pemaparan
dankewajiban jawab tentang hak dan materi ,diskusi,dan tanya
pasien kewajiban pasien jawab tentang hak dan
kewajiban pasien
4 Identifikasi Mengidintifikasi Mengidentifikasi
Risiko risiko,menganalisis risiko,menganalisis risiko
keselamatan risiko,investigasi,audit,dan mengontrol risiko ,dan
anslisis dan isnsiden monitoring risiko
keselamatan pasien keselamatan pasien
5 Pelaporan Pelaporan insiden , asesmen - Melaporkan insiden ke
insiden,asesmen risiko, investigasi ,audit dan tim keselamatan pasien
risiko ,investigas analis dari insiden keselamatan - Melakukan asesmen
i audit dan pasien insisden keselamatan
analisis pasien
- Melakukan investigasi
atau audit
- Melakukan analisis
- Melaporkan insiden
secara tertulis dan online
ke komitenasional
keselamatan pasien
6 Survey Survey terkait budaya -survey terkait budaya
budadaya pelaporan dan pembelajaran di pelaporan dan
keselamatan puskesmas pembelajaran di
puskesmas dengan
menggunakan kuisioner
7 Audit - Penyusunan rencana audit - Membuat jadwal audit
keselamatan keselamatan pasien keselamatan pasien
pasien - Pengumpulan data - Melakukan
- Analisis data audit ,perumusan pengumpulan data
masalah ,prioritas masalah dan dengan instrumen audit
rencana tindak lanjut sasaran kesrlamatan
 - Pelaporan dan tindak lanjut
8 Monitoring dan Pengumpulan data ,menganilisis
evaluasi kinerja insiden dan melakukan
keeamatan peubahan untuk meningkatkan
pasien kinerja serta keselamatan pasien
pasien
- Menganalisis data
- Menentukan prioritas
masalah membuat
rencana tindak lanjut
- Membuat laporan audit
- Membuat tindak lanjut
setelah pelaporan
- Mengumpulkan data
kinerja terkait pelaporan
insiden akreditasi
manajemen ridiko,
utilisasi ,mutu
pelayanan, dan keuangan
- Menganalisis semua
insiden dan melakukan
evluasi 1 proses kasus
resiko tinggi setiap
tahun
- Menetukan perubahan
sistem (redesaign)atau
membuat sistem baru
yang di perlukan agar
kinerja dan keselamatan
pasien terjamin

G.Peran Lintas Program Terkait dan Lintas Sektor Terkait

1.peran Lintas Program Terkait
No Lintas Program Terkait Peran
1 Pokja UKM, Administrasi - Memberikan pelayanan dengan
Manajemen mengutamakan keselamatan pasien
- Melakukan pelaporan insiden keselamatan
pasien
- Melakukan edukasi kepada masyarakat
tentang keselamatan pasien

2.Peran Lintas Sektor Terkait

No Lintas Sektor terkait Peran
1 Pemerintah desa atau kecamatan - Mendukung terlaksananya keselamatan pasien
pada saat kegiatan pelayanan di desa
- Edukasi tentang keselamatan pasien di
masyarakat
- Melaporka insiden keselamatan yang terjadi
pada saat pelayanan di desa

2 Kader kesehatan - Mendukung terlaksanya keselamatan

pada pasien pada saat pelayanan
kesehatan di desa
- Edukasi tentang keselamatan pasien
 di masyarakat
- Melaporkan insiden keselamatan yang
terjadi aat pelayanan di desa

H.Sasaran
Sasarn dari kegiatan keselamatan pasien adalah seluruh staff
puskesmas ,pasien,pengunjung,dan masyarakat di seluruh kecamatan Motui

I. Sumber Biaya dan Rincian Biaya

1. Sumber Biaya
Pembiayaan kegiatan ini bersumber dari swadaya
2. Rincian Biaya
No kegiatan Tempat Biaya Keterangan
1 Pelatihan keselamatan pasien puskesmas swadaya
bagi petugas kesehatan
2 Pelatihan kerja sama puskesmas swadaya
tim(teamwork)dalam
pelayanan pasien
3 Sosialisasi hak dan kewajiban puskesmas swadaya
pasien
4 Identifikasi risiko dan Puskesmas Swadaya
keselamatan desa
5 Pelaporan insiden ,asesmen Puskesmas Swadaya
risiko ,inestigasi,audit,dan
analisis,
6 Survey budaya puskesmas Swadaya
keselamatan
7 Audit keselamatan Puskesmas Swadaya
pasien
8 Monitoring dan evaluasi Puskesmas Swadaya
kinerja keselamatan pasien

Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

no BULAN
Rincian kegiatan
1 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Pelatihan
1 keselamatan pasien
bagi petugas
kesehatan
2 Pelatihan kerja tim
2 (teamwork)dalam
pelayanan pasien
3 Sosialisasi hak dan
3 kewajiban pasien
 4 Identifiksi risiko
4 keselamatan
5 Pelaporan
5 insiden ,asesmen ,ris
iko,investigas
audit ,da analisis
6 Survey budaya
6 keselamatan
7 Audit keselamatan
7 pasien
8 Monitoring dan
8 evaluasi kinerja
keselamatan pasien

k. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelporan

1. Evaluasi pelaksanaan kegiatan

No Kegiatan Waktu Peaksanaan
1 Pelatihan keselamatan pasien februari Pj keselamatan pasien
bagi petugas kesehatan
2 Pelatihan kerja sama januari Pj keselamatan pasien
tim(teamwork)dalam pelayanan
pasien
3 Sosialisasi hak dn kewajiban januari Pj keselamatan pasien
pasien
4 Identiikasi risiko keselamatan Januari,juli Pj keselamatan pasien
pasien
5 Pelaporan Januari desember Pj keselamatan pasien
insiden,asesmen,risiko,investigasi
audit,dan analis
6 Survey budaya dan juli Pj keselamatan pasien
keselamatan
7 Audit keselamatan pasien Maret,juni,september Pj keselamatan pasien
8 Monitoring , dan evaluasi, kinerja Juli ,desember Pj keselamatan pasien
keselamatan pasien

2.Pelaporan
Laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan di susun oleh penanggung jawab keselamatan pasien
pada akhir bulan setelah kegiatan terlaksana

L.Pencatatan pelaporan Dan aluasi Kegiatan

1. Pencatatan
No Jenis Pencatatan Waktu
1 Formulir laporan insiden Januari,desember
2 Kusioner survey budaya Juli
keselamatan
3 Instrumen audit sasaran Maret ,juni ,september,Desember
keselamatan pasien
 2.Pelaporan

No Di serahkan ke pada waktu

1 Laporan bulanan keselamatan pasien Setiap bulan
2 Laporan smester program Juli, Desember
keselamatan pasien

3.Evaluasi Kegiatan
No Evaluasi waktu Pelaksana
1 Monitoring dan ealuasi Juli, Desember Pj keselamatan
pelaksanaan kegiatan program pasien
keselamatan pasien

Bende, 2023

Mengetahui

Kepala puskesmas penanggung jawab Mutu pelaksana program

Muh.Rayng .SKM
 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SKP.1 KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

No INDIKATOR DEFINISI SASARAN TARGET STANDAR MUTU UPAYA UNTUK

SKP OPERASIONAL INPUT PROSES OUTPUT MENCAPAI
TARGET
1 Kepatuhan Kepatuhan petugas Semua pasien 100% Pendidika 1. Menenyakan kartu Pasien yang 1. Menyusun kebijaka
identifikasi terhadap suatu yang pasien n minimal identitas pasien berkunjung di identiikasi
pasien dengan prosespemberian berkunjung di teridentifi D-3 rekam 2. Menanyakan kartu ruang pasien,menyusun
benar di ruang tanda atau pembeda ruang kasi medik/ten kontrol berobat di pendaftaran pedoman
pendaftaran yang mencakuo pendaftaran dengan aga puskesmas teridentiikasi identifikasi pasien
nomor rekam benar kesehatan 3. Melakuka konfir dengan benar 2. Menyusun prosedur
medik dan identitas lain yang masi sesuai identifikasi pasien
pasien dengan telah di identitas dan dan mentaati standar
tujuan agar dapat latih pengguna layanan mutu yang ada
membedakan 4. Membuat 3. Sosialisasi
antara pasien satu /menuliskan pelaksanaan
dengan di ruang identitas pasien identifiksi pasien
pendaftaran pada lembar RM 4. Audit internal untuk
yang sesuai mengetaui
5. Menggabungkan kepatuhan
lembar RM yang di melaksanakan
buat family folder identifikasi pasien
sesuai urutan 5. Monitoring dan
6. Menyerahkan tindak lanjut
family folder yang terhadap kepatuhan
telah di buat dan di identiikasi pasien
tandai ke poli
tujuan
 SKP.11 PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF

No INDIKATOR DEFINISI SASARAN TARGET STANDAR MUTU UPAYA UNTUK

SKP OPERASIONAL INPUT PROSES OUTPUT MENCAPAI
YTARGET
1 Peningkatan Komunikasi yang Petugas poli 100% tidak Dokter ,pera 1. Petugas medik Tidak 1. Menyusun
komunikasi tepat sasaran dan umum dan terjadi wat ,bidan membuat rujukan terjadi kebijan efektif
efektif antar mencapai tujuan yang rung tindakan kesalahan yang internal keruang kesalahan dalam pelayanan
poli umu dan terjadi antara petugas penanganan memiliki tindakan tindakan ke 2. Menyusun
ruang tidakan poli umum dan akibat salah kompetensi 2. Rujukan internal pada pasien prosedur
petugas ruang komunikasi dapat di baca akibat komunikasi
tindakan puskesmas dengan jelas oleh kesalahan efektif dalam
petugas ruang komunikasi pelayanan
tindakan antara 3. Melaksanakan
3. Petugas ruang petugas komunikasi
tindakan efektif dalam
mengonfirmasi pelayanan sesuai
identitas dan prosedur
rencana tindakan 4. Memonitor
pada pasien menindak lanjuti
4. Petugas ruang pelaksanaan
tindakan komunikasi
mengonfirmasi ke efektif dalam
pada petugas pelayanan dengan
penulis rujukan menggunakan
internal jika di indikator yang
perlukan telah di tentukan
5. Mencatat tindakan
yang telah di
lakukan pada
register ruang
tindakan
SKP.111.KEAMANAN OBAT HIGHT ALERT

No Indikator SKP DEFINISI SASARAN TARGET STANDAR MUTU UPAYA UNTUK

OPERASIONAL INPUT PROSES OUTPUT MENCAPAI
TARGET
1 Meningkatkan Obat hight alert Semuaobat 1 .petugas far 1. Petugas Tidak adanya 1. Pengelolaan obat
keamanan merupakan obat- higth alert Masi yang farmasi 1. Membuat daftar kesalahan hight alert di
terhadap obat obatan yang perlu yang perlu di Kompoten yang semua obat hight atau lakukan hanya di
Hight Alert di waspadai karena waspadai 2.pendidikan ompoten alert dengan pemberian ruang ke
oleh petugas mengandung resiko Minimal 2. Pendidika menggunakan ataupun farmasian
kesehatan yang meningkat D111 n minimal informasi terkait penggunaan 2. Daftar semua
apabila terjadi Farmasi D111 penggunaan obat obat hight obat hight alert di
kesalahan dalam farmasi 2. Di kelola alert susun
penggunannya dan sedemikian rupa berdasarkan data
dapat menimbulkan untuk menghindari sfesifik sesuai
kerugian besar kekurang hati- dengan regulasi
pada pasien seperti hatian dalam 3. Tempat
kecacatan bahkan menyimpan,menata penimpanan ,pele
dapat dan penggunaanya belan,termaksud
menyebabkan dalam memberi penyimpanan
kematian label untuk setiap obat Norum
obay hight alert (Nama Obat
3. Menetapkan resiko Rupa Ucapan
spesifik dari semua Mirip)di atur di
obat denga tetap tempat yang
memperhatikan aman
aspek
peresepan ,penyimp
anan,pencatatan,
penggunaan
monitoring
SKP.1V. KEPASTIAN TEPAT LOKASI TEPAT PROSEDUR ,TEPAT PASIEN OPERASI

No INDIKAT DEFINISI SASARAN TARGET STANDAR MUTU UPAYA UNTUK

OR SKP OPERASIONAL INPUT PROSES OUTPUT MENCAPAI
TARGET
1 Kepastian Jaminan petugas Semua 100% 1. Tenaga 1) Identifikasi Tidak terjadi 1. Identifikasi pasien
tempat medis terhadao pasien yang pasien yang medis yang pasien dengan kesalahan dengan benar
lokasi,tepat ketepatan melakukan menjalani berkompon benar lokasi ,prose 2. Di lakukan
prosedur ,te lokasi,dan pasien tindakan prosedur en 2) Tanyakan dur dan komunikasi efektif
pat pasien yang akan bedah bedah 2. Perawat keluhan dan pasien bedah antara petugas
operasi mendapatkan minor minor atau bidan alasan pasien minor/penca 3. Konfirmasikan ke
tindakan bedah /pencabutan /pencabutan nberkompot mengunjungi butan gigi pada paien terkait
minor/pencabuta gigi di gigi di en yang di faskes daerah yang
n gigi di puskesmas puskesmas beri 3) Di lakukan memerlukan
puskesmas Matandahi Matandi mandat/peli pemeriksaan fisik tindakan medis
Matandahi mpahan, 4) Di konfirmasikan 4. Melakukan tindakan
wewenang ke pasien terkait medis sesuai
sesuai daerah yang prosedur
prosedur memerlukan 5. Di lakukan audit
tindakan medis internal secara
5) Di lakukan berkala
tindakan medis 6. Monitoring dan
sesuai prosedur tindak lanjut
terhadaop SOP
tindakan Medis.
SKP.V1 PENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH

No INDIKATOR DEFINISI SASARAN TARGET STANDAR MUTU UPAYA UNTUK

SKP OPERASIONAL INPUT PROSES OUTPU MENCAPAI
T TARGET
1 Pengurangan Tindakan Semua 100% iu 1. Tenaga La Tidak 1) Mengidentifikas
risiko pasien antisipasi pasien medis 1. Identifikasi :tingkat terjadi i kemampuan
yang
jatuh di petugas terhadap mendapatka berkompe kesadaran ,rasa pasien pasien untuk
ruangan kejadian pasien n tindakan mendapatk ten nyeri,pusing,berputar jatuh di aktifitas
persalinan terjatuh saat dan atau 2. Bidan /oleng hemodinamik ruang 2) Memastikan
an
mendapatkan peraatan di berkompe Kekuatan otot, kemampuan persalina keamanan
tindakan dan ruang tindakan ten bergerak pasien n lingkungan
atau perawatan persalinan 3. Perawat 2 Memastikan :satu orang 3) Memberikan
da atau
di ruang berkompe keluarga untuk bantuan
persalinan perwatan ten mendampingi dan pemenuhan
membantu pasien saat ADL jika di
di ruang
melakukan perlukan
persalinan aktifitas,pengaman tidur 4) Menyusun dan
terpasang dengan meakukan
puskesmas
benars,saat akan di survey mawas
Matandahi gunakan ,lantai rata dan diri/manajemen
tidak licin ,pencahayaan risiko di setiap
ruangan cukup ruangan
3 Membantu : bantu 5) Melakukan
pasien merubah perbaikan
posisi,membantu ADL sesuai
jika di perlukan. kemungkinan
risiko yang ada