FORMULIR INSPEKSI HIGIENE SANITASI KANTIN SEKOLAH

1. Nama kantin : .........................................................

2. Penanggung jawab : .........................................................
3. Alamat : .........................................................
4. Tanggal inspeksi : .........................................................
5. Petugas inspeksi : .........................................................

NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR

A LOKASI DAN BANGUNAN (Total) 10

1 Lokasi

Tidak berhadapan langsung dengan toilet/WC 1

Terlindung dan cukup jauh dari sumber pencemaran /

1
TPS

2 Bangunan

Secara umum bangunan kantin harus kuat dan bersih 1

Lantai terbuat dari bahan kedap air, rata, tidak licin,

1
mudah dibersihkan

Dinding kuat, rata, mudah dibersihkan 1

Dinding yang terkena percikan air dilapisi dengan bahan

1
kedap air dan mudah dibersihkan

Luas ventilasi minimal 20% dari luas lantai dan bila

menggunakan AC, harus dibersihkan minimal setiap 6 1
bulan

Langit-langit tidak bocor dan bebas dari sarang laba-laba 1

Pencahayaan cukup untuk melakukan kegiatan di kantin,

1
minimal 10 lux

Secara umum bebas dari lalat, kecoa dan tikus 1

B BAHAN PANGAN 10

Bahan pangan dalam kondisi segar, tidak busuk dan

1
tidak rusak

8. Form IKL Kantin Sekolah @M2016 dapat di input di WEB Kesling domain :
kesling.kesmas.kemkes.go.id/subdit_pp Page 1
 Tidak mengandung bahan berbahaya beracun (pestisida
3
dan logam berat)

Tidak mengandung bahan berbahaya seperti formalin,

3
borax, rhodaminB, mathil yellow, dll

Bahan pangan kemasan tidak kadaluarsa 3

C PANGAN JADI 15

Tidak mengandung bahan berbahaya beracun (pestisida

3
dan logam berat)

Tidak mengandung bahan berbahaya seperti: formalin,

3
borax, rodamin B, methyl yellow, pewarna textile;

Bahan tambahan pangan kadarnya memenuhi

2
persyaratan peraturan perundangan yang berlaku

Untuk pangan mudah rusak, angka kuman E coli 0; 2

Tidak berbau yang bukan aroma khasnya 1

Tidak berlendir, tidak berjamur 2

Tidak kadaluarsa 2

D PENYIMPANAN BAHAN PANGAN 10

Penempatan bahan pangan terpisah dengan pangan jadi 3

Di tempat penyimpanan tidak boleh ada bahan pestisida

3
(B3)

Tersedia kulkas yang dapat digunakan untuk menyimpan

2
pangan

E DAPUR/RUANG TEMPAT PENGOLAH PANGAN 10

Bangunan dapur harus dijaga kebersihannya 1

Tidak berhubungan langsung dengan dengan jamban dan

1
peturasan

Meja dapur mudah dibersihkan 1

Tersedia sarana atau alat yang berfungsi sebagai jalan

1
keluar asap

Ruang dapur harus bebas serangga dan tikus 1

8. Form IKL Kantin Sekolah @M2016 dapat di input di WEB Kesling domain :
kesling.kesmas.kemkes.go.id/subdit_pp Page 2
 Pencahayaan minimal 10 foot candle 1

Lantai rata, mudah dibersihkan dan tidak licin 1

Tersedia sarana atau tempat cuci tangan yang dilengkapi

1
sabun

Tersedia tempat pencucian peralatan 1

Tersedia tempat sampah yang kuat, kedap air dan

1
bertutup

F PERALATAN PENGOLAH PANGAN 5

Alat pengolahan pangan harus bersih, tidak retak, tidak

2
luntur, tidak berkarat

Menggunakan lap/serbet yang bersih, tidak kotor 1

Peralatan disimpan dalam rak penyimpanan 1

Talenan tidak boleh terbuat dari kayu 1

G PENYAJIAN/PENJUALAN PANGAN 5

Wadah penyajian harus tertutup, tidak berkarat, bersih

1
dan tarapangan (food grade)

Waktu penyajian tidak boleh lebih dari 6 jam setelah

pemasakan untuk pangan protein tinggi dan bersantan 1
(setelah lebih 6 jam harus dipanaskan kembali)

Tiap jenis pangan disajikan dalam wadah yang terpisah 1

Etalase mudah dibersihkan, tidak berkarat, tidak terbuat

dari bahan yang mengandung bahan berbahaya beracun
2
(timah hitam, arsenik, tembaga, cadmium, air raksa,
seng, antimon, chromium);

H FASILITAS SANITASI 20

1 Air Bersih (kualitas dan kuantitas) 6

Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup 2

Kualitas air bersih harus memenuhi keputusan menteri

2
kesehatan

Tempat penampungan air bersih tertutup 2

8. Form IKL Kantin Sekolah @M2016 dapat di input di WEB Kesling domain :
kesling.kesmas.kemkes.go.id/subdit_pp Page 3
2 Air limbah 4

Saluran air limbah terbuat dari bahan kedap air, tertutup

2
dan mengalir lancar

Air limbah dari dapur dilengkapi perangkap lemak. 2

3 Sampah 4

Tersedia tempat sampah kedap air, tidak berkarat,

1
tertutup, dan mudah dibersihkan

Sampah harus segera dibuang, maksimal dalam waktu 1

1
x 24 jam

Sampah basah dan kering dipisah 1

Tempat sampah basah dilapisi dengan kantong plastic 1

4 Tempat cuci tangan 3

Tersedia tempat cuci tangan/wastafel, sabun, dan alat

1.5
pengering tangan

Air untuk tempat cuci tangan harus mengalir 1.5

5 Tempat cuci peralatan 3

Dapat berupa bak atau ember 1

Tersedia air bersih yang cukup dan mengalir, dilengkapi

1
dengan sabun/detergent

Di sekitar tempat cuci alat tidak boleh ada air yang

1
tergenang

I PENJAMAH PANGAN KANTIN 15

Mengikuti kursus penjamah pangan yang

3
diselenggarakan oleh instansi yang berwenang

Sehat, tidak menderita penyakit menular dan penyakit

2
kulit

Melakukan test/pemeriksaan kesehatan secara rutin,

2
minimal 6 bulan sekali

Menugaskan pakaian kerja/celemek dan tutup kepala

1
yang bersih

8. Form IKL Kantin Sekolah @M2016 dapat di input di WEB Kesling domain :
kesling.kesmas.kemkes.go.id/subdit_pp Page 4
 Selalu cuci tangan pakai sabun sebelum menyentuh
2
pangan

Selalu cuci tangan pakai sabun setelah buang air besar

1
maupun air kecil

Tidak merokok saat menyajikan pangan dan minuman 1

Menggunakan alat atau perlengkapan saat menjamah

1
pangan

Kuku tangan pendek, tidak kotor dan tidak menggunakan

1
pewarna kuku (kutek)

Tidak boleh menggunakan cincin dan atau gelang yang

1
berukir

TOTAL 100

I. CARA PENGISIAN
1. Setiap variabel/komponen yang memenuhi persyaratan diberi angka 1 pada kolom
NILAI. Untuk variabel yang tidak memenuhi persyaratan diberi angka 0 pada
kolom NILAI
2. SKOR adalah angka BOBOT dikali NILAI
3. TOTAL adalah penjumlahan kolom SKOR
II. CARA PENILAIAN :
1. Semua variabel/komponen yang belum memenuhi persyaratan harus mendapat
perhatian untuk perbaikan selambat-lambatnya dalam waktu 10 (sepuluh) hari.
2. Jika TOTAL NILAI pemeriksaan mencapai 80 lebih, maka kantin sekolah
dikategorikan MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
3. Jika TOTAL NILAI pemeriksaan mencapai kurang dari 80, maka kantin sekolah
dikategorikan TIDAK MEMENUHI SYARAT KESEHATAN

……………, …………………………
Petugas :
1. ………………………..
2. ………………………..

8. Form IKL Kantin Sekolah @M2016 dapat di input di WEB Kesling domain :
kesling.kesmas.kemkes.go.id/subdit_pp Page 5