SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Klara Klon Bau

Tempat/Tanggal Lahir : Builaran, 04 Februari 1990
Agama : Khatolik
Pendidikan : D III Kebidanan
Jabatan yang Dilamar : Terampil - Bidan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Builaran B, RT/RW 02/04, Desa Builaran, Kecamatan

Sasitamean, Kabupaten Malaka -NTT

Nomor Telpon/HP : 081338308449

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah di pidana dengan pidana penjara berdasakan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sediri/tidak dengan hormat
sebagai CPNS, PNS, PPPK, Prajurit TNI, Anggota Kepolisian Negara RI, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai sewasta atau pegawai lainnya antara
lain pegawai BUMN/BUMD;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK, Prajurit TNI, Anggota Kepolisian Negara
RI;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh unit kerja dilingkungan pemerintah kabuapaten Malaka.

Malaka, 18 November 2022

Yang membuat pernyataan,

Klara Klon Bau

 SURAT LAMARAN

Malaka, 18 November 2022

Perihal : Lamaran Mengikuti Seleksi Calon Kepada
PPPK Tenaga Kesehatan TA. 2022 Yth. Bupati Malaka
di –
Betun

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Klara Klon Bau

NIK : 5304096302920001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Lahir : Builaran
Tanggal Lahir : 04 Februari 1990
Agama : Khatolik
Pendidikan : D III Kebidanan
Farmasi/Jabatan : Terampil - Bidan
yang Dilamar
Alamat : Dusun Builaran B, RT/RW 02/04 Desa Builaran , Kecamatan

Sasitamean, Kabupaten Malaka, NTT

Nomor Telpon/HP : 081338308449

Email : kklon241@gmail.com

Bersama ini menyampaikan permohonan, kiranya dapat dipertimbangkan untuk mengikuti seleksi
penerimaan Calon PPPK Kabupaten Malaka Tahun 2022.

Demikian lamaran ini dibuat. Atas pertimbangan bapak disampaikan terima kasih.

Hormat Saya,

( Klara Klon Bau )