PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SERANG KOTA
Jl. Jend. A. Yani No. 159 CiwaktuKel. SumurPecungKec. Serang
Kota Serang – Banten 42118
Telp/Fax: (0254) 201421 Email: puskesmasserkot@yahoo.com

FORMULIR PEMESANAN BARANG/JASA UNTUK PENGADAAN LANGSUNG

No:

Kepada

Nama :

Alamat :

Dengan Hormat

Dengan ini kami bermaksud memesan Barang/Jasa sebagai berikut:

No Jenis Barang/Jasa Volume Harga Jumlah

Satuan

1 NASI KOTAK : 30 45.000 1.350.000

(Nasi putih, bistik daging, telor asin,

tumis, buncis wortel sosis, ayam
goreng, sambal, sambal goreng
kentang ati, kerupuk udang, pisang
raja dan air mineral gelas)
2 SNACK KOTAK : 30 19.000 570.000

(Lemper, sus buah, cake pisang,

kacang atom dan air mieral gelas)
Total Keseluruhannya 1.920.000

Termasuk Pajak –pajaknya

Pejabat Pengadaan