PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALERAN
Alamat : Jln. Semboro No. 187 Paleran - Umbulsari, JEMBER

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027/1185 /311.26 /2020

Pada hari Selasa tanggal Tiga bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat di
Puskesmas Paleran berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor : 900/2419/311/2020
Tanggal Tujuh Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh.
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Harifin, ST
NIP : 19650512 198903 1 015
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan secara teliti dan benar terhadap
penyerahan barang/ jasa berupa Belanja Bahan Makanan untuk Kegiatan Bantuan Operasional
Kesehatan (BOK) Wilayah Kerja Puskesmas Paleran, Kode rekening 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.02.16
dengan perincian sebagai berikut :
JUMLAH HARGA HASIL
NO NAMA BARANG SAT JUMLAH
BARANG SATUAN PEMERIKSAAN
1 Susu SGM 30 Kotak Rp 16.000 Rp 480.000 Baik / tidak
2 Susu UHT 90 Kotak Rp 3.000 Rp 270.000 Baik / tidak
3 Puding 10 Kotak Rp 15.000 Rp 150.000 Baik / tidak
4 Biskuit 20 Bungkus Rp 16.000 Rp 320.000 Baik / tidak
5 Pentol 10 Bungkus Rp 10.000 Rp 100.000 Baik / tidak
6 Abon Ayam 10 Ons Rp 25.000 Rp 250.000 Baik / tidak
7 Wortel 10 Bungkus Rp 10.000 Rp 100.000 Baik / tidak
8 Jagung 10 Bungkus Rp 3.000 Rp 30.000 Baik / tidak
9 Bubur Mie 10 Kotak Rp 20.000 Rp 200.000 Baik / tidak
10 Alpukat 10 Kg Rp 25.000 Rp 250.000 Baik / tidak
11 Apel 10 Kg Rp 45.000 Rp 450.000 Baik / tidak
JUMLAH Rp. 2.600.000,-

untuk Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Program Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat, yang dipesan oleh Puskesmas Paleran, kepada :
Nama Perusahaan : NURUL AENI
Alamat Perusahaan : STAND DALAM PASAR PALERAN
Sesuai Surat Pesanan /SPK/Kontrak, nomor : 027/ 1184 /311.26/2020 tanggal 02 November 2020
dengan Kesimpulan Hasil Pemeriksaan dinyatakan :
a) Baik
b) Kurang/ Tidak baik

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/ jasa kepada pejabat penerima barang Dinas
Kesehatan Kabupaten Jember.

Demikian berita acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Penyedia Barang/Jasa
Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

Harifin, ST
NURUL AENI Direktur
NIP.19650512 198903 1 015Direktur