PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jl. Syech Nawawi Al-Bantani, Kel. Banjarsari Kec. Cipocok Jaya, Serang – Banten
Telp.(0254) 8483441, 8483442 Email : rsudbanten@bantenprov.go.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN

NOMOR : / /RSUB /2022

TENTANG
PEMBERIAN INSENTIF TAMBAHAN TIM AKREDITASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
Rumah Sakit wajib terakreditasi;
b. Bahwa dalam rangka persiapan dan pelaksanaannya
perlu dibentuk tim akreditasi;
c. Bahwa sebagai bentuk penghargaan kepada Tim
Akreditasi rumah sakit perlu diberikaan insentif
tambahan;
d. Bahwa untuk pemberian tambahan kepada tim
akreditasi perlu pengaturan pemberian insentif
tambahan dimaksud;
e. Bahwa bedasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a,b,c dan d maka perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Banten;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor
12 Tahun 2020 Tentang Akreditasi Rumah Sakit;
4. Peraturan Gubernur Nomor 52 Tahun 2019 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Banten;
5. Keputusan Gubernur Banten nomor 903/Kep.325-
Huk/2021 tertanggal 31 Desember 2021 tentang
Pejabat Pengguna Anggaran, Kuasa Pengguna Anggaran
dan lainnya tahun anggaran 2022;
6. Keputusan Direktur nomor 188/0054/RSUB/III/2022
tentang Perubahan Kedua atas Keputusan Direktur
nomor 188/0164/RSUB/VI/2021 tentang Pengelolaan
dan Pemanfaatan Insentif Jasa Pelayanan di RSUD
Banten;
7. Keputusan Direktur nomor 188/0121/RSUB/VI/2022
tentang Penetapan Tim Akreditasi Rumah sakit Umum
Daerah Banten;
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BANTEN TENTANG PEMBERIAN INSENTIF TAMBAHAN
TIM AKREDITASI;

KESATU : Pemberian insentif tambahan Tim Akreditasi Rumah Sakit

Umum Daerah Banten terlampir;
KEDUA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkan Keputusan ini
dibebankan pada Anggaran BLUD Rumah Sakit Umum
Daerah Banten yang bersumber dari alokasi jasa layanan
5% untuk pemberian uang sebagai insentif tambahan bagi
tim dalam rangka persiapan dan pelaksanaan akreditasi;
KETIGA : Pemberian insentif tambahan bagi tim akreditasi
dilakukan berdasarkan penghitungan nilai indeks posisi
dan indeks kinerja sebagaimana tercantum dalam
KEEMPAT : lampiran I;
Membentuk tim verifikasi penghitungan pemberian insentif
tambahan bagi tim akreditasi sebagaimana tercantum
KELIMA : dalam lampiran II;
Menetapkan daftar pemberian insentif tambahan bagi tim
KEENAM :
akreditasi sebagaimana tercantum dalam lampiran III;
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan
kesalahan, maka akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Serang
Pada tanggal : Desember
2022
DIREKTUR

DANANG HAMSAH NUGROHO

LAMPIRAN 1 : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH BANTEN
Tentang : Pemberian Insentif Tambahan Tim Akreditasi
Rumah Sakit Umum Daerah Banten
Nomor :
Tanggal : 1 Desember 2022Juni 2022

PENGHITUNGAN PEMBERIAN INSENTIF TAMBAHAN TIM AKREDITASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN

1. Pemberian insentif dilakukan terhadap anggota tim yang ditetapkan

dengan Keputusan Direktur.
2. Penghitungan pemberian insentif dilakukan dengan penilian oleh tim
verifikasi penilaian yang ditetapkan Keputusan Direktur.
3. Tim verifikasi penilaian melakukan penilaian terhadap tim akreditasi
berdasarkan nilai indeks posisi dan nilai indeks kinerja
4. Nilai indeks posisi adalah angka yang ditetapkan untuk setiap posisi
jabatan dalam tim akreditasi yaitu sebagai berikut :

Posisi Jabatan dalam tim Point Indeks

Penasehat 12
Pembina 12
Ketua Akreditas 7
Koordinator Tim Akreditasi 6
Sekretariat 5
Ketua Bab 4
Sekretaris Bab 2
Anggota Bab 1

Bagi anggota tim yang merangkap dalam jabatan maupun Bab hanya
dihitung satu indeks tertinggi.

5. Nilai indeks kinerja adalah angka yang ditetapkan untuk penilaian

kinerja setiap anggota tim kecuali penasehat dan pembina berdasarkan
keaktifannya dalam tim akreditasi pada tahap persiapan dan
pelaksanaan akreditasi yaitu sebagai berikut :

Kinerja dalam Tim Point Indeks

Anggota Bab kurang aktif 0
Anggota Bab cukup aktif 1
Anggota Bab aktif 2
Anggota Bab sangat aktif 3

6. Besaran 1 (satu) indeks ditetapkan sebesar Rp. 500.000.- (Lima Ratus

Ribu Rupiah).
 7. Hasil penghitungan indeks posisi dan indeks kinerja menentukan
besaran insentif, dengan rumus perhitungan sebagai berikut :

(Indeks posisi + Indeks Kinerja) x besaran indeks

= besaran insentif tambahan yang diterima

LAM : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

PIRA DIREKTUR RUMAH SAKIT
N II UMUM DAERAH BANTEN
Tent : Pemberian Insentif
ang Tambahan Tim Akreditasi
Rumah Sakit Umum DANANG HAMSAH NUGROHO
Daerah Banten
Nom :
or
Tang : 1 Desember 2022Juni
gal 2022

TIM VERIFIKASI PENGHITUNGAN

PEMBERIAN INSENTIF TAMBAHAN
TIM AKREDITASI

N NAMA JABATAN
O
1.dr. Jana Ketua
Sunawati
2.Dadang Anggota
Iskandar,
SKM,MKM
3.dr. Devina Anggota
Nosilvira Zams

Uraian tugas tim sebagai

berikut :
1. Ketua
Fungsi : Meminpin dan
mengkoordinasik
an penghitungan
pemberian
insentif
tambahan tim
akreditasi
Tugas : a. Mengkoordi
nasikan data dan
proses
penghitungan
dari koordinator
akreditasi dan
seluruh ketua tim
b. Melakukan
verifikasi proses
penghitungan
sesuai dengan
data yang
disampaikan
dengan
menggunakan
rumus yang telah
ditetapkan
 c. Menyusun hasil penghitungan dan
menandatangani usulan dan rekomendasi
pemberian insentif tambahan tim akreditasi
kepada direktur
Kewenangan : a. Memonitor dan mengevaluasi usulan
penghitungan
b. Mengusulkan dan merekomendasikan
besaran insentif tambahan tim
Tanggung Jawab : Tersusunnya usulan dan rekomendasi
pemberian insentif tambahan tim akreditasi
yang telah disetujui oleh direktur

2. Anggota

Fungsi : Mengkoordinasikan pemberian insentif

tambahan tim akreditasi untuk bidang :
a. Dadang Iskandar, SKM, MKM :
Kelompok Bidang Manajemen Rumah Sakit
dan Kelompok Keselamatan Pasien
b. dr. Devina Nosilvira Zams : Kelompok
Pelayanan Berorientasi Pasien dan
Kelompok Program Nasional
Tugas : a. Mengkoordinasikan data dan proses
penghitungan dari kelompok Bidang
Manajemen Rumah Sakit, Kelompok
Keselamatan Pasien, Kelompok Pelayanan
Berorientasi Pasien dan Kelompok Program
Nasional
b. Melakukan proses verifikasi
penghitungan sesuai dengan data yang
disampaikan dengan menggunakan rumus
yang telah ditetapkan untuk setiap bidang
tugasnya
c. Menyusun hasil penghitungan dan
menandatangani usulan dan rekomendasi
pemberian insentif tambahan tim akreditasi
kepada direktur
Kewenangan : Menandatangani usulan dan rekomendasi
bersama ketua tentang besaran insentif
tambahan tim akreditasi atas setiap
anggota tim kepada direktur

Tannggung Jawab : Tersusunnya usulan dan rekomendasi

pemberian insentif tambahan tim akreditasi
yang telah disetujui oleh direktur

DIREKTUR

DANANG HAMSAH NUGROHO

LAMPIRAN III : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH BANTEN
Tentang : Pemberian Insentif Tambahan Tim Akreditasi
Rumah Sakit Umum Daerah Banten
Nomor :
Tanggal : 1 Desember 2022Juni 2022

DAFTAR PENERIMA INSENTIF TAMBAHAN TIM AKREDITASI

No Penerima Jabatan dalam Tim

1 Penasehat
Dr. dr. Hj. Ati Pramudji Hastuti, MARS
2 Pembina
dr.Danang Hamsah Nugroho, M.Kes
3 Ketua Tim
dr. Jana Sunawati
4 Koordinator Bidang
Dadang Iskandar, SKM, MKM Manajemen Rumah Sakit
5 Koordinator Bidang Pelayanan
dr.Hj.Devina Nosilvira Zams Berorientasi pada Pasien
6 Koordinator Keselamatan
Vita Ofniati,S.Si, MA Pasien
7 Koordinator Program Nasional
Asma Farieda, SKM, MKM
SEKRETARIAT

1 Sekretariat
drg. Rima Astuti, MARS
2 Sekretariat
Trias Dewi Yunisti,SE,ME
3 Sekretariat
Lilis Qouliyah,SKM
4 Sekretariat
Patmawati, S.Kep, Ners, MARS
5 Sekretariat
Sri Gunaningsih, SKM
BAB PMKP

1 Ketua
dr.Yudhistira Ade Ibrahim SM,Sp.B
2 Sekretaris
drg. Rio Marta Irawan,Sp,KG
3 Anggota
drg.Suci Oktavani Ritonga
4 Anggota
dr. Stephanie Citra Sari Yosvara
5 Anggota
Rohimah
6 Anggota
Retna Subhiyanti, Amd.Kep
7 Anggota
Siti Marwiyah, Amd.Keb
8 Anggota
Rosita Sari, Amd.Keb
9 Anggota
Nurhayani, Amd.Keb
10 Anggota
Trisnawati, Amd.Keb
11 Anggota
Ratu Helly Hellyana, S.Si, Apt
12 Anggota
Eki Jaki Nuriman, SE
13 Anggota
Irma Koswara, Amd.Keb
14 Anggota
Ita Rosita, Amd.Keb
15 Anggota
Sari Safitriani, Amd.Keb
16 Anggota
Nurlaila Jannah, Amd.Keb
17 Anggota
Badariah, Amd.Keb
18 Anggota
Sulistyarini, Amd.Keb
BAB PPI

1 Ketua
dr.Ika Yasma Yanti,Sp.PK
2 Anggota
Endang Suhanda,S.Kep
3 Anggota
Awal Nugraha,AMK,KL
4 Anggota
Ita Fatmawati,SKM
5 Anggota
Dani Hikmat,AM,KL
6 Reny Wulandari Rusmana, S.Farm, Anggota
Apt
7 Anggota
Suryaningsih, AMKL
8 Anggota
Jarot Widiyanto
9 Anggota
Ojat Sudrajat,S.Kep,Ners
10 Anggota
Alfrida Rachmatika,SKM
11 Anggota
Siti milyah Berliyani Maratus Shalihah
12 Anggota
Nadiya Nurul Huda, SKL
13 Anggota
Mahdum,S.Kom
BAB TKRS

1 Sekretaris
Herwan Hermawan, SE, MM
2 Anggota
Dadang Jatnika, S.Si, MM
3 Anggota
Wahyu Hastho,SE
4 Anggota
Anung Saputro,S,Psi
5 Anggota
Dewi Ratih Purbasari, SKM
6 Anggota
Royyadi Chandra Saputra, SKM
BAB MFK

1 Ketua
Dr. Ritanugraini, SKM, M.Epid
2 Sekretaris
dr.Helena Sari Tambunan,Sp,OK
3 Anggota
Herti Andrini,SKM
4 Anggota
Enda Ahadya Wiyuna,SKM
5 Anggota
Agustianingsih,SE
6 Anggota
Mahmudi
7 Anggota
Armin
8 Anggota
Marina Febrianti,SKM
9 Anggota
Wahyu Agusningrum, SKM
10 Anggota
Mars Dwi Cahyo
11 Anggota
Maulana Malik Ibrahim
12 Anggota
Agus Mahfud Hudori
13 Anggota
Rahmat Hidayat
14 Anggota
Indah Dwi Lestari, SKM
15 Anggota
Mas Ardi Yuda
16 Anggota
Novalia Amanda,Amd,KL
BAB KPS

1 Sekretaris
Lugut Aulia Rachman, SE, M.AP
2 Anggota
Fenny Fabriani,S,Psi
3 Anggota
Sri Yanti Suprianti, SKM
4 Anggota
Ema Maratus Sholeha,SKM
5 Anggota
Tate Yulia Rahmah
6 Anggota
Sri Handayani,S.Kom
7 Anggota
Ayu Sucia Rahmi
8 Anggota
Retna Dwi Ismi Pratiwi
BAB MRMIK

1 Ketua
dr.Adi Rastono,Sp.B-(K)BD
2 Sekretaris
H.Alwan.SP, MM
3 Anggota
Ferga Andryana,S.Kom
4 Anggota
Sumihati, Amd
5 Anggota
Satrio Maulana Akbar Amd.Kes
6 Anggota
Adam Bagja Laksana, Amd.Kes
7 Anggota
Sigit Supriyanna, Amd.Perkes
8 Anggota
Mela Adini, Amd.Kes
9 Anggota
Riza Fatahillah,Amd.Perkes
10 Anggota
Rena Novia Dewi Amd.Perkes
11 Anggota
Tarina Kusumah Dewi,Amd.Perkes
12 Anggota
Hilwatun Nusroh,S,Sos
13 Anggota
Hani Handayani, S.Kom
14 Anggota
Andre Putro Susilo Yudho,Amd.Kom
15 Anggota
Fahrurroji
16 Anggota
Farhan Surya N
17 Anggota
Aditya Wahyu Octavijay
BAB PPK

1 dr.Tri Cahyani Endah Ketua

Yuniarti,MPH,SP,EM
2 Sekretaris
Oman Abdurrohman,SKM,MARS
3 Anggota
Yeni Oktavia,SKM
4 Anggota
Ice Veriana, S.kep
5 Anggota
Evi Rusviati,S,Sos
6 Anggota
Amnah,SE
7 Anggota
Nia Nidiawati, SE
BAB HPK

1 Ketua
dr. Ahmad Irwan Rusmana, Sp.S
2 Anggota
dr.Nadia Entus Nasrudin Tubagus
3 Anggota
Siti Mariam.SKM.MA
4 Anggota
Siti Munawaroh SKM
5 Anggota
Devi Nourma Sela Tisya MP
6 Anggota
Fazri Noffiardhy,SPd
7 Anggota
drg.Handayani
8 Anggota
drg. Revina Nadya, MARS
BAB AKP

1 Ketua
dr. Ibnu Adam, Sp.JP
2 Sekretaris
dr.Enuh Nugraha
3 Anggota
Tri Rahayuningsih,S.Kep
4 Anggota
Neneng Miratul Janah,S.Kep,Ners
5 Anggota
Anton Fatoni. S.Kep, Ners
6 Anggota
Karina Catur Dilla Puspita
7 Anggota
Indra Prasetio, S.Kep, Ners
8 Anggota
dr.Theresia Bintang
9 Anggota
dr.Laurencia Violetta
BAB PP

1 dr. Nurnajmia Curie Proklamartina, Ketua

Sp.JP
2 Anggota
Rilla Sarif Husein, SKM
3 Anggota
N. Ety Sugiharti S.Kep, Ners
4 Anggota
Siti Maesaroh,S.Kep,Ners
5 Anggota
Okto Dinata,Amd,Rad
6 Anggota
Dina Merliana, Amd, AK
7 Anggota
Fadlah,S.Kep,Ners
8 Anggota
Ade Tardi, S.Kep, Ners
9 Anggota
Sonny Syafrida,Amd.Kep
10 Anggota
Dina Mariana Simamora, Amd.Keb
11 Anggota
Ulfah Puspita Dewi,S.Gz
12 Anggota
Lufti, AMG
BAB PAP

1 Ketua
dr.Ana Christanti Diaz Viera Sp.An
2 Anggota
dr. Fathurrohim, M.Kes
3 Anggota
H.Bahrudin S.Kep,Ners
4 Anggota
Novi Asita Sitohang, SKM
5 Anggota
Cucu Sugianti, S.Kep,Ners
6 Anggota
Tati Sutiati,S,ST
7 Anggota
Nani Aeniah,S.Kep Ners
8 Anggota
Selvi Carolina S.Kep, Ners
9 Anggota
Eva Noviani, S.Kep, Ners
10 Anggota
Siti Haryati, A.MG
11 Anggota
Ratna Suminar, S.Gz
BAB PAB

1 Ketua
dr.Noor Priyo Hidayat,Sp.THT-KL
2 Sekretaris
dr.Irwan Mulyantara,M.Kes,Sp,B(K)V
3 Anggota
dr. Edwin Manahara, Sp.An
4 Anggota
dr.Robert Sihombing,Sp.An
5 Anggota
dr. Maulana Hasymi Hutabarat, Sp.OT
6 dr. Mochamad Sri Arya Heriawan, Anggota
Sp.BS
7 Anggota
dr. Ifsi Misilanti Dewi, Sp.B
8 Anggota
dr. Adimas Fajar Hartanto, Sp.An
9 Anggota
dr. Andrea Aditya, Sp.An
10 Anggota
Imelda Mariska, S.Kep, Ners
11 Anggota
Siti Royani, S.Kep, Ners
12 Anggota
Encep Nurrochman, Amd.Kep
13 Anggota
Yudha Adi Putra, Amd
14 Anggota
Alisa Alda, Amd.Kep
15 Anggota
Siski Alfa Preginova, Amd.Kep
16 Anggota
Cucu Mahdiat, S.Kep, Ners
BAB PKPO

1 Ketua
dr.Abdul Rahman,Sp,PD
2 Sekretaris
Dea Nurma Septia,Apt
3 Anggota
dr. Asep Ceceng Rohana, Sp.BS
4 Anggota
Cyntha Adi Pramesti,S,Si,Apt
5 Anggota
Riska Kusuma Ningrum, S,Farm.Apt
6 Anggota
Farida Fahmi,Apt
7 Anggota
Ista Widyarini,AMF
8 Anggota
Fega Nur Afifah,S,Farm,Apt
9 Anggota
Yuanita Hardi,S.Farm,Apt
10 Anggota
Kartika Purnama Dewi,S.Farm
11 Anggota
Agus Deni Handayani
12 Anggota
dr. Aryanti Ambarsari
13 Anggota
dr. Lucia Pancani Anggraeni
14 Anggota
Ummy Hany Fithriyani, SKM
BAB KE

1 dr.Tri Agus Ketua

Yuarsa,Sp,P,M.Kes,MARS,FISR
2 Sekretaris
dr. Rachmat Adi Pratama, Sp.KJ
3 Anggota
Sri Wahyuni,SKM,MKM
4 Anggota
Nur Herda Wati Nisa,SKM
5 Anggota
Dwi Sulistyowati,AMG
6 Anggota
Denny Priatna,S.Kom
7 Anggota
Laxmhana Bani Rasim
8 Anggota
Nyi Mas Selvi,S,Sos
9 Anggota
Arif Hidayat
BAB SKP
1 Ketua
dr.Inti Astuti,Sp,M
2 Sekretaris
drg. Folli Muliawati
3 Anggota
Usep Saeful Ridwan,S.Kep,Ners
4 Anggota
Umi Amaliah,S.Kep.Ners
5 Anggota
Ruri Kurniati, Amd.Keb
6 Anggota
Ayu Restu Lestari, Amd.Keb
7 Anggota
Nidya Rizqi Fauziyah Nisa, SKM
8 Anggota
Isnaini Tutik Amroini,Amd.Kep
9 Anggota
Renita Hadianti,S.Tr.Kes
PROGNAS (KIA DAN KB)

1 Ketua
dr. Aprillia Putrie Dewi,Sp.OG
2 Sekretaris
dr.Moch.Erwin Jaya Sanjaya,Sp,OG
3 Anggota
dr. Lutfi Nugroho, Sp.OG
4 Anggota
Nini Afrianti,Amd.Keb
5 Anggota
Ike Novita Ratna Dewi,Amd.Keb
6 Anggota
May Novita ,Amd.Keb
PROGNAS (PELAYANAN HIV / AIDS)

1 Ketua
dr.Habib Burahman,Sp,PD
2 Sekretaris
Rini Arini,S,Kep,Ners
3 Anggota
dr.Yunira Safitri,Sp.KK
4 Anggota
Nurul Fahmi Hayati,S.Farm.Apt
5 Anggota
Yeni Ekawati,Amd.AK
PROGNAS (PELAYANAN TB PARU)

1 Ketua
dr. Yeni Siregar,Sp,P
2 Sekretaris
Umas Mulyati, S.Tr. Keb
3 Anggota
dr.Kristina Natalia
4 Anggota
Encop Sopiah,Amd.Keb
5 Anggota
Fina Kurniawati.S.Farm,.Apt
6 Anggota
Iin Nashiroh, S.Kep, Ners
7 Anggota
Idham Septian, A.Md.AK
8 Anggota
Lilis Dwi Susanti,Amd.Kep
 PROGNAS (PROGRAM GIZI)

1 Ketua
dr. Regia Sabaraty Sinurat, Sp.A
2 Sekretaris
Sopian Sori, S.Gz
3 Anggota
Yulia Hernawati, AMG
4 Anggota
Ditha Octaria BS, A.MG

DIREKTUR

DANANG HAMSAH NUGROHO